直腸、肛管疾病

1、直腸、肛管良性疾病 授課教師: 張俊娥,第一節(jié) 直腸、肛管解剖,齒狀線（重要解剖標(biāo)志） 齒狀線是直腸和肛門的交接線 肉眼易識(shí)別，描述清楚 其上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源不同 在直腸癌外科有重要臨床意義,肛 管 肛管的準(zhǔn)確定位有兩種不同的說法，長(zhǎng)度亦各書描述不一 解剖學(xué)肛管：指齒狀線至齒狀線下方1.21.5cm處（肛緣），長(zhǎng)度約1.5cm 外科學(xué)肛管：指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.21.5cm處。實(shí)際上是直腸柱區(qū)+解剖學(xué)肛管，直腸柱區(qū)長(zhǎng)約1.52.0cm，故外科肛管長(zhǎng)約3.03.5 cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生,直腸中下1/3,是從直腸的后方及兩側(cè)包裹著直腸，形成半圈1.5-2

2、.0 cm厚的結(jié)締組織，臨床外科稱之為直腸系膜,直腸系膜,肛 墊 （I） 指直腸下端的唇狀肉贅 位于自齒狀線上1.5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀 組織帶 是誘發(fā)排便感覺中心，似一膠墊協(xié)助括約肌封閉 肛門 肛墊起到協(xié)調(diào)肛管括約肌，完善肛門閉合的作用,肛 墊 （II） 亦稱直腸肛管移行區(qū) （痔區(qū)） 含豐富纖維組織、平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細(xì)小間隙，充斥以靜脈為主的豐富微細(xì)血管 肛墊內(nèi)靜脈叢的靜脈壁無(wú)任何病理性損害，屬正常的生理性擴(kuò)張,第二節(jié) 痔 hemorrhoid,一、痔的定義,傳統(tǒng)概念：痔是直腸下段黏膜下和肛管皮 膚下 的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成 的靜脈團(tuán) -靜脈曲張學(xué)說 理論缺陷：

3、不能解釋“痔是可以自愈的”臨床現(xiàn)象，但是曲張靜脈是不會(huì)自愈的，如下肢靜脈曲張、食管靜脈曲張,痔的定義,現(xiàn)代概念： 痔是肛墊的病理性肥大和移位 國(guó)外痔的概念： 痔不是病，是肛墊（anal cushions） 國(guó)內(nèi)痔診治指南 （2005年6月遵義） 痔是病理性肥大的、移位的肛墊,二、痔的分類和病理 根據(jù)其所在的部位不同分為三類,內(nèi)痔 外痔 混合痔,1、內(nèi)痔 臨床上最為多見，位于齒狀線以上，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見于直腸下端的左側(cè)、右前和右后 根據(jù)痔脫出的程度，分為四度 ： 度：排便時(shí)出血，痔不脫出于肛門外。 度：排便時(shí)痔脫出肛門外，排便后自行還納。 度：痔脫出于肛門外，需用手輔助才可還納。 度：

4、痔長(zhǎng)期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。,2、外痔： 位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋，實(shí)際上是齒狀線下肛管的皮贅。 血栓性外痔是由肛緣皮下靜脈叢炎性血栓。,3、混合痔： 位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。所以又稱為“帶有外部成分的內(nèi)痔”。,三、痔的臨床表現(xiàn) 便血：無(wú)痛性間歇性便后鮮血，內(nèi)痔早期常見癥狀 痔脫出：、度內(nèi)痔和混合痔可出現(xiàn)痔脫出 疼痛與不適：?jiǎn)渭儍?nèi)痔不痛，合并有血栓、嵌頓感染等情況才感到疼痛 瘙癢：痔脫出常伴黏液分泌物流出，可引起瘙癢,四、痔的治療 （一）治療目的消除肛墊脫垂的原因，如便秘 治療中盡量保護(hù)肛墊的功能 主要針對(duì)痔的并發(fā)癥的治療，如脫出、水 腫、出

5、血、潰爛,（二）痔的治療原則 無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，不能見痔就治 有癥狀的痔無(wú)需根治，意在減輕或消除癥狀 以保守治療為主，保守失敗才考慮手術(shù) 根據(jù)痔的不同情況，選擇不同的治療方法,（三）痔的治療方法 1.非手術(shù)治療： 主要適用于I、II度內(nèi)痔。 （1）纖維飲食,防止便秘，溫水坐浴 （2）藥物治療：包括保護(hù)直腸粘膜的栓劑、軟膏，口服藥物 （3）硬化劑注射及其它各種療法。 （忌用腐蝕性藥物）,（三）痔的治療方法 2.手術(shù)療法： 主要適用于III、IV度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術(shù)治療無(wú)效者。 不論采用何種手術(shù)方法，均應(yīng)盡量保留病變不嚴(yán)重的肛墊，注意避免術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門功能

6、不全等并發(fā)癥。,痔的手術(shù)治療方法 （1） 痔套扎與結(jié)扎法 （2） 痔切除術(shù) Milligan-Morgans procedure （3） 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) （PPH Procedure for Prolapse and Haemorrhoids ）,第三節(jié) 肛裂 Anal fissure,肛 裂,一、概念 指齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍 方向與肛管縱軸平行，長(zhǎng)約0.51.0cm，呈梭形或橢圓形 多位于后正中線,二、臨床表現(xiàn)和診斷,三大癥狀：疼痛、便秘和出血 肛門檢查三聯(lián)征： 肥大的肛乳頭、肛裂和前哨痔,三、治療 1）非手術(shù)治療 便后溫水坐浴，保持局部清潔 口服緩瀉劑，多食纖維食物，

7、糾正便秘 肛門擴(kuò)張術(shù),（二） 手術(shù)治療 1.肛裂切除術(shù)：即切除裂緣、“前哨痔”、肛乳頭、隱窩和深部不健康的組織直至暴露肛管括約肌 2.肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：包括后位、側(cè)位和側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù),第四節(jié) 直腸肛管周圍膿腫 Perianorectal abscess,直腸肛管周圍膿腫,一、概念 指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)及其周圍間隙發(fā)生的 急性化膿性感染，并形成膿腫 破潰或切開后，常常形成肛瘺,二、臨床表現(xiàn) 肛門周圍膿腫： 痛、腫、紅、熱 坐骨肛管間隙膿腫 1）持續(xù)性脹痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重 2）明顯的全身感染癥狀 3）局部的紅腫 4）深壓痛和波動(dòng)感，穿刺有膿液。 骨盆直腸間隙膿腫 1）全身癥狀，

8、如寒戰(zhàn)、高熱、乏力等； 2）局部表現(xiàn)為直腸下墜感，排便時(shí)有不盡感，常伴有排尿困難。 3）直腸指檢時(shí)可觸及腫塊，有壓痛和波動(dòng)感（CT、B超可協(xié)診） 4）穿刺抽出膿液可以確診， 其他：肌間的膿腫，直腸壁內(nèi)的膿腫等。,三、治療 未形成膿腫時(shí)非手術(shù)治療為主，形成膿腫后切開引流。 （一）非手術(shù)治療 1.應(yīng)用抗生素，控制感染。 2.溫水坐浴。 3.局部理療。 4.口腹緩瀉劑或石蠟油，減輕排便時(shí)的疼痛 （二）手術(shù)治療 手術(shù)方式根據(jù)膿腫的部位而定。,第四節(jié) 肛瘺 Anal fistula,肛 瘺,一、概念 指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成。常常由于直腸肛管周圍膿腫破潰或切開引流后所形成。

9、 臨床特點(diǎn)：經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作,二、分類 1.按瘺管位置的高低分類，臨床較常用： （1）低位肛瘺 （2）高位肛瘺 2.按瘺口和瘺管的多少分類： （1）單純性肛瘺 （2）復(fù)雜性肛瘺,三、臨床表現(xiàn)和診斷 1.外口常排出血、膿或膿液性分泌物 2. 高位肛瘺，外口可有排氣、排便 3.肛周的刺激癥狀 4.肛瘺假性愈合形成膿腫時(shí)，有急性感染的表現(xiàn) 5.肛門檢查可以發(fā)現(xiàn)外口、內(nèi)口以及二者之間的條索 狀瘺管。必要時(shí)可用探針或外口注射美蘭的方法，確定內(nèi)口的位置，碘油瘺管造影檢查可明確瘺管走向。,四、治療 只有手術(shù)治療，才有可能治愈肛瘺 手術(shù)關(guān)鍵是確定瘺管與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，盡 量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失

10、禁， 同時(shí)避免肛瘺復(fù)發(fā) 術(shù)式： 1.瘺管切開術(shù) 2.瘺管切除術(shù) 3.掛 線 療 法,肛腸良性疾病的護(hù)理,術(shù)前評(píng)估 健康史 局部癥狀 排便情況 檢查結(jié)果 心理狀況,術(shù)后評(píng)估 康復(fù)狀況 術(shù)后不適 并發(fā)癥,護(hù)理評(píng)估,疼痛 與肛周疾病或手術(shù)有關(guān) 便秘 與肛周疼痛懼怕解大便有關(guān) 潛在并發(fā)癥 尿潴留、肛門失禁、肛門狹窄、感染,護(hù)理診斷/問題,（一）術(shù) 前 護(hù) 理,1.飲食控制:宜清淡，多食蔬菜、水果,少食辣、酒 2.保持大便通暢 3.便后熱水或高錳酸鉀坐浴 4.腸道準(zhǔn)備:術(shù)前2日半流、術(shù)前一日流質(zhì)、避免清潔灌腸，可口服甘露醇清潔腸道 5.術(shù)野皮膚準(zhǔn)備,（二）術(shù)后護(hù)理,1）嚴(yán)密觀察傷口出血或滲血情況,保持創(chuàng)面干燥清潔 2）術(shù)后肛門疼痛，應(yīng)酌情鎮(zhèn)痛 3）排便護(hù)理：手術(shù)當(dāng)日禁食，不宜排便；術(shù)后一日半流，囑患者勿久蹲廁；排便后高錳酸鉀溶液清洗創(chuàng)面或蒸氣熏浴 4）預(yù)防肛門狹窄：注意觀察病人