急性胰腺炎Xppt課件

1、.,1,概述,急性胰腺炎(AP）在臨床上的表現(xiàn)差異很大，輕者可無并發(fā)癥而短期自愈。重者起病急驟，病情危重，病程長，并發(fā)癥多，治療復雜，病死率高。 現(xiàn)在臨床上根據(jù)病情的嚴重程度分為輕型急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。,.,2,概述,重癥急性胰腺炎的定義：是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死(增強CT：非增強區(qū)域3cm或者占胰腺的30%以上，CT值25-50Hu)、 膿腫或假性囊腫（CT值10Hu）等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有 約20%-30%的急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎。迄今，由于缺乏有效的特異性治療方法，重癥急性胰腺炎仍是并發(fā)癥發(fā)生率高、治療費用高和死亡率高的疾病。國外統(tǒng)計

2、死亡率高達10%20%。出現(xiàn)多臟器功能衰竭的急性胰腺炎患者的死亡率超過54%。,.,3,病因及發(fā)病機制胰酶異常激活,膽道疾病 暴飲暴食和酗酒 胰管阻塞 ERCP檢查后引起明顯的急性胰腺炎在整個急性胰腺炎中約占3% 腮腺炎、華支睪吸蟲、敗血癥等感染性疾病 腹部手術(shù)和外傷 高脂血癥、原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進等疾病 特發(fā)性胰腺炎：有5%7%未能找到病因而稱之為特發(fā)性胰腺炎,.,4,病情加重因素全身炎癥反應綜合征,全身炎癥反應綜合征的臨床判斷標準是： 體溫38； 脈搏90次/分； 呼吸20次/分或二氧化碳分壓12109/L或幼稚細胞10%； 如果滿足上述兩項并排除其他已知可引起上述改變的因素 即可以診斷

3、全身炎癥反應綜合征的存在。 重癥急性胰腺炎的全過程可以簡單地歸納為：急性疾病過度持久的應激反應SIRSMODSMSOF。,.,5,病因及發(fā)病機制病情加重因素胰腺再灌注損傷,胰腺血供障礙及再灌注損傷：已有證據(jù)表明血液循環(huán)障礙能夠誘導急性胰腺炎。胰腺血液供應障礙的機制可能是損傷病因的直接作用、活化胰酶的自身消化作用以及炎癥反應損傷的共同結(jié)果。隨后的再灌注損傷又加重了胰腺的損害。實驗顯示吸氧、使用硝酸甘油和適當輸入液體可以維持組織微循環(huán)的血流灌注和氧供。,.,6,病因及發(fā)病機制機體的易感性,人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在同一誘因下僅部分病人發(fā)生急性胰腺炎，嚴重程度差異也很大，說明存在機體的易感性差異。,.,7,病理

4、,根據(jù)切除或尸檢的胰腺大體形態(tài)學曾經(jīng)分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎。出血壞死性胰腺炎大多表現(xiàn)為重癥，少數(shù)表現(xiàn)為輕癥。而水腫性胰腺炎大多表現(xiàn)為輕癥，少數(shù)表現(xiàn)為重癥。 病理改變有四種情況：胰腺實質(zhì)的酶性破壞、蛋白溶解；血管壁壞死及出血；脂肪溶解酶引起的局灶性脂肪壞死；伴發(fā)的炎癥反應,.,8,癥狀,腹痛：95%的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。常突然起病，疼痛輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，一般解痙劑不能緩解。多數(shù)位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。進食加劇，前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。嚴重者腹痛劇烈，持續(xù)時間長，胰腺滲出液的腹腔擴散可導致全腹彌漫性的疼

5、痛。少數(shù)病人尤其是年老體弱者可僅有輕微腹痛或全無腹痛。也有極少數(shù)以突起的休克或昏迷為首發(fā)癥狀，預后極差。 惡心、嘔吐：80%90%出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為食物或膽汁，少數(shù)可吐出蛔蟲。嘔吐不能緩解疼痛。,.,9,癥狀,發(fā)熱：多數(shù)病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)35天。有寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染。 黃疸：早期見于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在膽道結(jié)石。后期出現(xiàn)黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿腫、假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細胞損害等。 臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死。,.,10,體征,多有明顯的腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張

6、，有時有腹脹、腸鳴音減少或消失，少數(shù)有腹水及腹部移動性濁音。 少數(shù)重型病人出現(xiàn)兩側(cè)脅腹部皮膚藍-棕色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚藍-棕色斑（Cullen征）。 如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。 也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。 低血鈣可以引起抽搐，但較少見。 偶見遠處皮膚紅斑結(jié)節(jié)（為皮下脂肪壞死所致）。,.,11,實驗室檢查,血淀粉酶：起病后612h開始升高，48h開始下降，持續(xù)35天。超過500U/L結(jié)合臨床可以確診。但其高低不一定反映病情的輕重， SAP患者的淀粉酶有10%左右可以正常或低于正常。血淀粉酶持續(xù)升高超過10天提示可能有假性囊腫

7、形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹癥（胃腸穿孔、缺血性腸病、宮外孕、腸梗阻等）、嚴重創(chuàng)傷、腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等均可有淀粉酶輕度升高，但多數(shù)不超過500U/L。巨淀粉酶血癥、流行性腮腺炎等淀粉酶升高可超過500U/L。 尿淀粉酶：發(fā)病1224h開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)12周，適用于就診較晚的病人。,.,12,實驗室檢查,胸腹水淀粉酶：胰源性腹水和胸水患者明顯比血中高，在血清淀粉酶降至正常時更有診斷意義。 淀粉酶同工酶的測定：血淀粉酶包括P型胰淀粉酶和S型（唾液）淀粉酶。正常血清淀粉酶的活性40%來自胰腺。如果淀粉酶升高而淀粉酶同工酶（P型胰淀粉酶）不升高則急性胰腺炎可能性小。 淀粉

8、酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：正常范圍是1%4%。主要對巨淀粉酶血癥有意義，此時比值1。,.,13,實驗室檢查,血清脂肪酶：常在起病后2448h開始升高，持續(xù)710天，對就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。 血白細胞計數(shù)：早期就增高，中性粒細胞明顯增多。重癥者常超過20 x109/L。 血鈣：暫時性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴重程度平行。血鈣低至2mmol/L（8mg/dl）常提示重癥急性胰腺炎。,.,14,實驗室檢查,血糖：暫時性升高常見（為腎上腺皮質(zhì)的應激分泌，胰高糖素代償性分泌所導致）。持久的空腹血糖高

9、于11mmol/L（200mg/dl，常反映胰腺有壞死） 血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。 重癥急性胰腺炎還可以有腎功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能異常的化驗表現(xiàn)。 C反應蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。,.,15,影像學檢查,腹部X線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥。 超聲波檢查 ：是診斷胰腺疾病的重要手段 CT檢查：可明確胰腺炎的范圍、嚴重程度和局部并發(fā)癥。尤其是增強掃描對SAP的診斷、治療和預后的判斷有重要意義，CT改變與臨床嚴重程度平行。,.,16,急性胰腺炎（滲出）,CT增強示胰腺大小基本正常，但胰腺周圍見水腫滲出,1

10、7,.,急性胰腺炎(滲出),A：胰腺體積稍增大，密度欠均勻，胰周滲出性改變 B：治療后隨訪，胰腺形態(tài)、大小恢復正常，滲出吸收,18,.,急性壞死性胰腺炎（壞死),增強掃描見胰體、胰尾部前緣包膜下小灶性壞死和積膿，包膜被掀起，呈灶泡狀,.,19,急性壞死性胰腺炎（壞死）,CT增強示胰腺體部和頸部見大片未增強的壞死區(qū) （箭頭），胰腺周圍見水腫滲出,.,20,急性壞死性胰腺炎（出血）,平掃見胰腺增大,見多個囊腫,并累及小網(wǎng)膜囊, 胰管擴張,胰頭和胰體可見高密度出血灶(CT值62-72),.,21,膽總管結(jié)石（CT）,.,22,膽總管結(jié)石（CT）,.,23,膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石 （CT）,.,24,慢

11、性胰腺炎（CT）,CT平掃(圖1)示胰腺萎縮，胰管擴張，胰頭部假性囊腫， 伴鈣化 增強掃描（圖2）示胰腺不均勻強化,.,25,局部并發(fā)癥,急性液體積聚 胰腺及胰周組織壞死 急性胰腺假性囊腫 胰腺膿腫,.,26,全身并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)：可發(fā)生肺不張、肺炎、胸腔積液、急性肺損傷/ARDS。 泌尿系統(tǒng)：開始可有少尿、蛋白尿、鏡下血尿和管型尿，BUN增高等急性腎缺血表現(xiàn)。急性腎缺血如果沒有即時糾正可迅速發(fā)展為急性腎衰。 心臟：心包積液、心律失常、心力衰竭。心電圖可有各種改變。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)定向障礙、意識模糊、激動伴妄想和幻覺等胰性腦病表現(xiàn)。腦電圖可有異常改變。常為一過性。,.,27,全身并發(fā)癥,

12、消化系統(tǒng)：急性胃粘膜病變或應激性潰瘍出血，門-脾靜脈栓塞形成而引起食管胃靜脈曲張出血、急性腸系膜血管缺血性疾病、腸麻痹、腸梗阻、肝功能損害及各種胰瘺。 血液系統(tǒng)：胰酶可引起高凝狀態(tài)，而出現(xiàn)血管內(nèi)血栓形成、DIC和出血。 代謝：低鈣血癥、高脂血癥、高血糖、糖尿病酮癥酸中毒等。 細菌性敗血癥及真菌感染（多發(fā)生于使用抗生素時間較長的病人） 其他：少數(shù)病人可遺留輕度永久性糖尿病，極少數(shù)病人可發(fā)生胰性猝死。,28,.,嚴重程度評估Ranson重型急性 胰腺炎危險因素,29,.,嚴重程度評估Ranson重型急性胰腺炎危險因素,注1：體液隔離或者丟失量=48小時入液體量 （48小時胃腸減壓液體量+其他液體排

13、出量） 注2：發(fā)病入院時和入院后48小時0-2項為輕型，3-11項為重型,.,30,鑒別診斷,除必須與有腹痛、嘔吐表現(xiàn)的常見病相鑒別外，還要與以 下少見病相鑒別： 1、急性腸系膜血管缺血性疾 2、腹主動脈瘤 3、過敏性紫癜,.,31,治療膽源性胰腺炎治療原則,凡伴有膽道梗阻者（B超、CT提示膽管擴張、膽總管直徑大于7毫米、有膽管結(jié)石，48小時內(nèi)血ALT/AST60U/L、膽紅素41umol/L，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等急性膽管炎癥狀），應盡早（24-72小時內(nèi)）解除膽道梗阻。 有條件的首選乳頭括約肌切開取石或（和）鼻膽管引流（特別是年老體弱者）。內(nèi)鏡治療不能夠解除膽道梗阻或有胰腺壞死感染、胰腺膿腫、腹腔

14、滲出非常嚴重的爆發(fā)型急性胰腺炎等情況可以進行開腹手術(shù)（包括膽囊切除、膽總管探查引流，根據(jù)需要可加作小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流），開腹手術(shù)前也最好先行ERCP+乳頭括約肌切開）。,.,32,治療膽源性胰腺炎治療原則,無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，胰腺炎緩解3周后再作膽石癥手術(shù)（大多數(shù)作膽囊切除術(shù)，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除術(shù)，爭取術(shù)中行膽道造影，發(fā)現(xiàn)或懷疑有膽總管結(jié)石者，應探查膽總管，以免復發(fā)）。 膽源性重癥急性胰腺炎以胰腺病變?yōu)橹髡撸委熢瓌t與非膽源性重癥急性胰腺炎相同。,.,33,治療,防治毛細血管滲漏綜合征 防治感染 胰腺休息療法 防治急性呼吸窘迫綜合征 防治急性腎功能不全 防治彌漫性血管內(nèi)

15、凝血 防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 防治肝功能障礙 防治間質(zhì)性肺水腫,.,34,治療胰腺休息療法,禁食、胃腸減壓 H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵阻滯劑 使用生長抑素：善寧（0.6mg/24小時持續(xù)靜滴或0.1mg皮下注射6-8小時1次）、施他寧（6mg/24小時持續(xù)靜滴），一般使用5-7天。 重癥急性胰腺炎的胰腺休息療法過去需要2周到1個月，現(xiàn)在隨著促腸蠕動藥物、腸微生態(tài)藥物和空腸插管營養(yǎng)的應用，胰腺休息療法的時間已經(jīng)明顯縮短。 生長抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率目前尚存爭議,.,35,治療營養(yǎng)支持,病人血淀粉酶恢復正常、病情穩(wěn)定（腹痛消失）、腸功能恢復（有肛門排氣、排便、腸鳴音

16、恢復，或經(jīng)腸道瘺內(nèi)試探性滴注生理鹽水0.5-1升/天，1-2天無癥狀加重現(xiàn)象）后可進行部分胃腸外營養(yǎng)（partal parenteral nutrition ，PN）+部分腸內(nèi)營養(yǎng)(partal enteral nutrition,PEN)。,.,36,治療營養(yǎng)支持,一些臨床對照研究顯示了腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在急性胰腺炎病人中是安全、有效、經(jīng)濟的，建議發(fā)病48小時內(nèi)就可以進行。可按如下原則應用EN：低脂、高氮和遠離屈氏韌帶。通常在住院第23天在X線引導下（或在內(nèi)鏡引導下、或盲插同時測定PH）置入鼻空腸管（病重有并發(fā)癥的患者可以經(jīng)皮胃/空腸造瘺口置管），證實其頭端達到理想位置(空腸）后給予要素膳或半

17、要素膳，如果病人能夠較好的耐受就可以全部腸內(nèi)營養(yǎng)?？漳c要素飲食不增加胰腺的外分泌。,.,37,治療中藥,禁食并不禁口服中藥。 柴芍承氣湯（柴胡10g、白芍10g、黃芩10g、枳實10g、厚樸10g、玄明粉10g沖、生大黃10g后下）150ml，口服2次/日，5-7天。 開水50ml加中藥生大黃15-20g浸泡數(shù)分鐘后胃管內(nèi)灌注（注入后夾管1小時）或直腸內(nèi)滴注， 2次/天。 上述兩者方法均可以明顯促進腸蠕動功能的恢復，發(fā)病開始就使用。 中藥皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促進腹腔滲出液體的吸收和腹腔炎癥的局限。,.,38,治療其他,控制血糖：血糖的穩(wěn)定對血容量的維持及其重要。高血糖不僅導致高

18、滲性利尿，而且增加細菌感染的幾率。在輸液時注意加用胰島素。 改善微循環(huán)：目前研究認為胰腺缺血是急性胰腺炎的發(fā)病機制之一。所以臨床上可以使用肝素、丹參注射液、小劑量654-2、低分子右旋糖酐等，但目前尚處于探索階段 重癥急性胰腺炎急性全身反應期的短時血液濾過（SVVH）和持續(xù)血液濾過（CVVH）:應用指征為發(fā)病72小時內(nèi)、暫時無膽道梗阻、胰腺壞死感染等手術(shù)指征、無慢性房顫和嚴重出血傾向、無高脂血癥。如果病人脈搏90次/分、呼吸20次/分、體溫38時應該停止血液濾過。目前血液濾過的臨床療效尚未被肯定。,.,39,治療局部并發(fā)癥的處理,急性液體積聚：多會自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷，每天更換2次。 胰腺及胰周組織壞死：對無癥狀的無菌壞死，嚴密觀察，不要急于穿刺或手術(shù)。經(jīng)加強治療24h反應不佳，一般狀況繼續(xù)惡化時應該懷疑有感染，應進行相關(guān)檢查。證實為壞死感染應考慮手術(shù)。,.,40,治療局部并發(fā)癥的處理,急性胰腺假性囊腫 ：囊腫小于6cm