靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療ppt課件

1、靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療,.,第一節(jié) 深靜脈血栓形成（DVT）,.,一、DVT的危險(xiǎn)因素,任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，包括原發(fā)性和繼發(fā)性。,原發(fā)性：遺傳因素，以反復(fù)血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。 繼發(fā)性：包括骨折、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、手術(shù)口服避孕藥、肥胖、制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床、腎病綜合征、中心靜脈插管、高齡等。,.,一、DVT的危險(xiǎn)因素,強(qiáng)易患因素（OR10） 下肢骨折 3個(gè)月內(nèi)因心衰、房顫、房撲入院 髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死 既往VTE 脊髓損傷,注：OR-相對(duì)危險(xiǎn)度,.,一、DVT的危險(xiǎn)因素,中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 自身免

2、疫疾病 中心靜脈置管 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 激素替代治療 感染（尤其呼吸、泌尿或HIV感染） 卒中癱瘓 靜脈曲張,注：OR-相對(duì)危險(xiǎn)度,.,一、DVT的危險(xiǎn)因素,弱易患因素（OR2） 臥床3天 糖尿病 高血壓 久坐不動(dòng) 年齡增長(zhǎng) 腹腔鏡手術(shù) 肥胖,注：OR-相對(duì)危險(xiǎn)度,.,二、DVT的臨床表現(xiàn)和診斷,1、臨床表現(xiàn) 下肢DVT：疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、發(fā)熱、患肢輕度發(fā)紺、束狀物。 上肢DVT：疼痛、患肢腫脹、患肢輕度發(fā)紺。,.,二、DVT的臨床表現(xiàn)和診斷,2、診斷,多普勒超聲檢查,放射性核素顯像,CT造影,MR靜脈造影,X線靜脈造影,金標(biāo)準(zhǔn),.,三、DVT的治療和預(yù)防,1、治療 一般治療：

3、臥床休息和抬高患肢。 抗凝治療：普通肝素、低分子肝素、華法林。 溶栓治療：鏈激酶、尿激酶（4400U/kg，30min）。 介入治療：導(dǎo)管溶栓、放置靜脈支架。 手術(shù)治療：未超過48h、廣泛髂靜脈血栓、存在溶栓禁忌及其他治療無效時(shí)。,.,第二節(jié) 肺栓塞（PE）,.,一、概念,PE是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 其中肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即

4、指PTE。 PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。,.,二、病因,靜脈血栓形成：栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈。 心臟?。阂娪诟黝愋呐K病，合并房顫、心衰和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高，以右心腔血栓最多見。 腫瘤：以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。 妊娠和分娩。 其他：脂肪栓塞、空氣栓塞、異物栓塞等。,.,下肢靜脈血栓形成為主要原因,.,三、病理生理,急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷

5、導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。,.,四、癥狀,呼吸困難（50%） 胸膜性胸痛（39%） 咳嗽（23%） 胸骨后胸痛（15%） 發(fā)熱（10%） 咯血（8%） 暈厥（6%） 單側(cè)肢體疼痛（6%） 單側(cè)肢體腫脹（24%）,.,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，多達(dá)40的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常。 血漿D二聚體：血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無益。 心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。 超聲心動(dòng)圖：直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。 胸部X線平片：缺乏特異性，但有助于排除

6、其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。,.,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,CT肺動(dòng)脈造影：敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。 放射性核素肺通氣灌注掃描：其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。 磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE。 肺動(dòng)脈造影：是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。 下肢深靜脈檢查：PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。,.,六、診斷,PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸

7、片、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高，尤其肺動(dòng)脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。 目前推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。,.,六、診斷（ 臨床可能性評(píng)估-Wells評(píng)分）,.,六、診斷（初始危險(xiǎn)分層）,只要存在休克（排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥）即為高危PE。如無則為非高危PE。,.,六、診斷（診斷流程圖）,.,六、診斷（診斷流程圖）,.,七、治療,急性期的治療 血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持。 抗凝：普通肝素、低分子肝素、口服抗凝藥。 溶栓：我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-P