意外險(xiǎn)理賠調(diào)查實(shí)務(wù)及典型案例分析

1、意外險(xiǎn)理賠調(diào)查實(shí)務(wù)及案例分析,目 錄,一、理賠調(diào)查概述,二、常見(jiàn)意外事故理賠調(diào)查及典型案例分析,交通事故調(diào)查 溺水死亡調(diào)查 服毒、吸毒事故調(diào)查 燃?xì)馐鹿收{(diào)查 高墜事故調(diào)查 自傷、自殘事故調(diào)查,調(diào)查概述,意外傷害指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。,險(xiǎn)種范圍意外險(xiǎn)。,調(diào)查重點(diǎn)在于傷害、殘疾、死亡是否因意外事故而非疾病造成。,常見(jiàn)意外事故類(lèi)型,道路交通事故,非道路交通事故 溺水 服毒和吸毒 高墜 自傷、自殘 謀殺事故,意外傷害調(diào)查概述,燒傷 電擊 煤氣中毒事故 失蹤事故 共同災(zāi)難事故,意外傷害調(diào)查概述,意外事故基本調(diào)查方法,走訪,現(xiàn)場(chǎng)勘查,委托鑒定,分析綜合法,要素聯(lián)系法

2、,調(diào)查假說(shuō)法,邏輯推理法,靈活運(yùn)用融會(huì)貫通,目 錄,一、意外傷害理賠調(diào)查概述,二、常見(jiàn)意外事故理賠調(diào)查及典型案例分析,交通事故調(diào)查 溺水死亡調(diào)查 服毒、吸毒事故調(diào)查 燃?xì)馐鹿收{(diào)查 高墜事故調(diào)查 自傷、自殘事故調(diào)查,調(diào)查要點(diǎn),確定發(fā)生交通事故的當(dāng)事人身份,確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)間,確認(rèn)事故地點(diǎn),確認(rèn)事故發(fā)生的原因,確認(rèn)事故性質(zhì),確認(rèn)當(dāng)事人事故發(fā)生的動(dòng)機(jī),確認(rèn)事故發(fā)生的結(jié)果,交通事故調(diào)查,調(diào)查方法,調(diào)閱交警事故卷宗 調(diào)取責(zé)任認(rèn)定書(shū)、尸檢報(bào)告等 查證事故人駕駛證、車(chē)輛行駛證 走訪此事故另一方 查證事故過(guò)程 走訪公路收費(fèi)站 調(diào)取錄相資料 走訪當(dāng)事人家屬 協(xié)商尸檢等,交通事故調(diào)查,典型交通事故案例分析,黃某，男

3、，22歲，*市公安人員，2000年2月在我公司 投保團(tuán)險(xiǎn)意外傷害險(xiǎn)17萬(wàn)元。2000年6月3日晚8時(shí)許， 黃某騎二輪摩托車(chē)追尾撞上一輛停在路邊的大東風(fēng)大卡 車(chē)，頭部嚴(yán)重?fù)p傷，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。事故后7天才報(bào)案。,案件特點(diǎn)： 被保人為公安人員 剛從警校畢業(yè)不久 夜間出車(chē)禍 未及時(shí)報(bào)案 已無(wú)現(xiàn)場(chǎng),調(diào)查要點(diǎn)： 剛從學(xué)校畢業(yè)是否有駕駛證？ 公安人員私車(chē)是否有牌照？ 夜間撞車(chē)是否酒后？,交通事故調(diào)查,調(diào)查人員第一次調(diào)查處理此事故的交警大隊(duì)，因事故 未處理完，交警拒絕調(diào)查。,調(diào)查人員走訪車(chē)管所，查駕駛證及行駛證，車(chē)管所熱 情地接待，還讓調(diào)查人員查看黃某駕駛證及事故車(chē)輛 的行駛證檔案。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)黃某的駕

4、駛證是99年辦 的c證，最近才增駕的e證，且沒(méi)有蓋章。調(diào)查人員問(wèn) 及為何沒(méi)有蓋章時(shí)，交警支吾地回答忘蓋了。行駛證 也是最近新辦理的。,重大疑點(diǎn)：事故者身份特殊，有否偽造證件之可能？,交通事故調(diào)查,緊急處理方法： 盡快取得交警事故處理組的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū) 事故現(xiàn)事故照片 走訪事故對(duì)方（卡車(chē)駕駛員、車(chē)主）,調(diào)查人員二次走訪交警事故處理組，運(yùn)用話術(shù)取得了道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)及現(xiàn)場(chǎng)照片。,結(jié)果： 認(rèn)定書(shū)上確定被保人無(wú)證駕駛駕駛無(wú)牌二摩托車(chē)發(fā)生 車(chē)禍。事故照片上顯示事故摩托車(chē)無(wú)牌。,交通事故調(diào)查,分析： 此案事故者身份特殊，為公安人員，家屬很可能便利 地事后補(bǔ)辦駕駛證或行駛證，但受益人未來(lái)得及通

5、知 事故處理組人員，讓調(diào)查人員搶了先，拿到事故責(zé)任 認(rèn)定書(shū)。,交通事故調(diào)查,搶占先機(jī),調(diào)查要點(diǎn),確定事故者身份,確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn),確認(rèn)事故者健康狀況,確認(rèn)事故者精神狀況,確認(rèn)事故性質(zhì),確認(rèn)當(dāng)事人事故發(fā)生的動(dòng)機(jī),確認(rèn)事故者是否有自殺史,溺水事故調(diào)查,調(diào)查方法,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查 請(qǐng)求警方協(xié)助 走訪家屬、鄰居 排查醫(yī)院，調(diào)查 健康狀況,溺水事故調(diào)查,身上遺物、遺書(shū)、周?chē)h(huán)境,確定自殺、他殺、生前死后落水,健康、精神、財(cái)務(wù)、家庭關(guān)系,健康原因自殺,溺水事故調(diào)查,溺水典型案例分析,一個(gè)喪失人性的父親，為了錢(qián)競(jìng)將自己年僅6歲的女兒推入水庫(kù)活活淹死。這位長(zhǎng)得白白胖胖、聰明乖巧、尚不諳世事的的小姑娘就這樣離

6、開(kāi)人世。 用投保人自己的話講，在為女兒辦完保險(xiǎn)后，整天頭腦里都是大把大把的錢(qián)在眼前飛；害死女兒的第二天，就后悔了，只要一閉眼，就看見(jiàn)女兒站在面前哭著叫爸爸，六神無(wú)主，做什么都像丟了魂似的，真后悔！,2001年6月13日下午，我司某支公司接到張智欽（投保人）報(bào)案，稱其女兒張夏芳(被保險(xiǎn)人)于2001年6月1日上午在泉港區(qū)涂嶺鎮(zhèn)“幸福”水庫(kù)玩耍時(shí)不慎溺水死亡，并申請(qǐng)其身故保險(xiǎn)金5萬(wàn)元。,溺水事故調(diào)查,調(diào)查人員到事故地點(diǎn)及事故者的家里例行性調(diào)查，經(jīng)過(guò)周密細(xì)致地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重大疑點(diǎn)： 疑點(diǎn)一：張智欽向三家保險(xiǎn)公司所報(bào)事故過(guò)程大不一致 疑點(diǎn)二：經(jīng)調(diào)查張智欽為一屠夫，平時(shí)游手好閑，經(jīng)濟(jì)情況差，女兒在岳父家長(zhǎng)

7、大，感情不深。 疑點(diǎn)三：張智欽5天時(shí)間內(nèi)主動(dòng)在平安、中保、太保三家分別投保。 疑點(diǎn)四: 保單生效時(shí)間與出事時(shí)間只差5天。 疑點(diǎn)五：事故地點(diǎn)可疑，水庫(kù)周邊方圓300米內(nèi)無(wú)人居住。在水庫(kù)邊的房子里有兩條狗，6歲的女孩一個(gè)人在那里玩的可能性很小 疑點(diǎn)六：張智欽近來(lái)因賭博輸了許多錢(qián)，且二年前因出國(guó)勞務(wù)被人騙一筆巨額，目前欠款很多。,進(jìn)行敏銳觀察,溺水事故調(diào)查,眾多疑點(diǎn),報(bào)案,公安局,溺水事故調(diào)查,經(jīng)過(guò)眾多周折，公安機(jī)關(guān)仍不予立案但同意協(xié)同我公司進(jìn)行調(diào)查核實(shí)一下。6月15日公安局與我公司配合以隱蔽身份調(diào)查，發(fā)覺(jué)案情如我司調(diào)查人員所述，經(jīng)匯報(bào)公安局領(lǐng)導(dǎo)，決成立專(zhuān)案組偵破此案。并要求保險(xiǎn)公司進(jìn)行協(xié)助。 當(dāng)天

8、下午5點(diǎn)迅速拘留張智欽，并連夜進(jìn)行審訊。6月19日凌晨4時(shí)，犯罪嫌疑人張智欽終于招供。為使犯罪嫌疑人迅速得到懲處，在張智欽審訊同時(shí)，我司提議檢察院提前介入本案審訊和對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘查及尸檢等工作，并得到響應(yīng)，使該案破獲及證據(jù)搜集進(jìn)程大大加快，并最終破獲。 該案被多家媒體披露后，我司在當(dāng)?shù)氐穆曌u(yù)與威望大大提高。,與公安密切協(xié)作,點(diǎn)評(píng)：本案是國(guó)內(nèi)首例“弒”子騙賠個(gè)案。此案的破獲，得益于我司調(diào)查人員嫻熟的調(diào)查技能、機(jī)智靈活的調(diào)查技巧、鍥而不舍的調(diào)查精神。這些得到了當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的高度贊揚(yáng)，也在同業(yè)樹(shù)立良好形象。 此案的突破點(diǎn)： 1.剛到庫(kù)沿尚不能看到庫(kù)面（庫(kù)邊房擋住視線）時(shí)，就喊小孩掉入水庫(kù) 2.偌大的水庫(kù)不

9、知從哪兒掉下（已沉入水下），怎么一下自己就撈上來(lái)呢？ 3.有意多次拖延、阻撓施救。,溺水事故調(diào)查,調(diào)查要點(diǎn),確定事故者身份,確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn),鑒別意外中毒、自殺中毒、吸食毒品,確認(rèn)中毒藥物種類(lèi)、致死劑量,確認(rèn)藥物、毒物來(lái)源，如何獲得,事故者遺書(shū)、信件、日記,確認(rèn)事故者是否有自殺史、吸毒史,服毒、吸毒事故調(diào)查,調(diào)查方法,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查 協(xié)助報(bào)警 走訪家屬、鄰居 及同事 4.走訪當(dāng)?shù)亟涠舅?遺物、遺書(shū)、周?chē)h(huán)境、遺留藥物、藥瓶、針管,尸體檢驗(yàn)確定自殺、他殺 或吸食毒品死亡,健康、精神、財(cái)務(wù)、家庭關(guān)系,有否吸毒歷史,服毒、吸毒事故調(diào)查,服毒、吸毒事故調(diào)查,吸毒典型案例分析,林某，男30歲，99年

10、向某司投保壽險(xiǎn)20萬(wàn)，意外險(xiǎn)10 萬(wàn)。2002年8月6日公司接到報(bào)案稱，被保人因手臂被 生銹鐵片劃破產(chǎn)生敗血病，在某部隊(duì)醫(yī)院搶救無(wú)效死 亡。尸體已于幾天前火化。,案件特點(diǎn)： 尸體已火化 手臂被感染,調(diào)查重點(diǎn)： 調(diào)查醫(yī)院病歷，找出真正 死因 手臂感染，是否吸毒可能 走訪公安、戒毒所情況,服毒、吸毒事故調(diào)查,調(diào)查某部隊(duì)醫(yī)院住院病歷，敘述林某因不慎右臂被卡車(chē)后架生銹鐵片劃傷，感染，因不在意沒(méi)有及時(shí)治療，導(dǎo)致敗血癥，治療無(wú)效死亡。 調(diào)查人員問(wèn)有病案管理人員，此病歷是否曾被借過(guò)。醫(yī)生查借閱登記本說(shuō)，曾被經(jīng)治醫(yī)院借出過(guò)，歸還時(shí)病歷被改過(guò)。第一次送病歷時(shí)，病歷記錄林某因“追龍”致左臂感染，確診敗血病不治身亡

11、。第二次送來(lái)病歷已被改過(guò)。 調(diào)查人員不知“追龍”何意，讓軍醫(yī)寫(xiě)下二字，并解釋。軍醫(yī)說(shuō)就是吸毒。,病歷被醫(yī)生篡改，已無(wú)書(shū)面證據(jù)！,怎么辦,服毒、吸毒事故調(diào)查,訪問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生說(shuō)病人怎么說(shuō)我就怎么寫(xiě)，沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)有 吸毒。對(duì)調(diào)查人員不合作。,走訪檢驗(yàn)科醫(yī)生，是否還有病人血樣留存，醫(yī)生說(shuō)只保 留四天，早就過(guò)時(shí)了。,走訪戒毒所，沒(méi)有林某的吸毒記錄。,經(jīng)理賠部討論，決定請(qǐng)公安局輯毒科協(xié)助調(diào)查。,第一次與輯毒科協(xié)商：公安局以吸毒人已死亡，不在 公安的輯拿責(zé)任范圍內(nèi)為由，拒絕合作。,服毒、吸毒事故調(diào)查,第二次與公安局協(xié)商,運(yùn)用話術(shù)，對(duì)案件引申說(shuō)明,吸毒不是孤立 的個(gè)體事件,毒品來(lái)源,販毒人員,吸食伙伴,買(mǎi)賣(mài)地點(diǎn),

12、販毒、吸毒 網(wǎng)絡(luò),服毒、吸毒事故調(diào)查,輯毒大隊(duì)長(zhǎng)終于同意協(xié)作調(diào)查，并準(zhǔn)備搜查令，計(jì)劃 搜查林某住處及工作場(chǎng)所。,調(diào)查人員與公安人員一起前往林某住處的某某縣公安局， 調(diào)查林某的情況，縣公安局重案組說(shuō)明正在抓捕此人，原 因是有人舉報(bào)其吸毒，抓了幾次沒(méi)抓到，都讓他跑了。,調(diào)查人員與公安人員一同前往搜查其住處，工作場(chǎng)所，因 離案發(fā)時(shí)間較久等原因未發(fā)現(xiàn)毒品及相關(guān)吸食工具。,結(jié)果： 依據(jù)當(dāng)?shù)乜h公安局林某的吸毒報(bào)案及抓捕情況，公司對(duì) 大部分保額成功進(jìn)行了拒賠。,分析： 此案調(diào)查人積極地分析案情成功地運(yùn)用話術(shù)，說(shuō)服 了公安人員進(jìn)行了很好的配合調(diào)查，取得了積極的成果。 經(jīng)驗(yàn)： 此類(lèi)案件如能及時(shí)地提前介入調(diào)查，既

13、可以采取尿 檢、血檢等方當(dāng)進(jìn)行檢驗(yàn)。 爭(zhēng)取公安人員的協(xié)作應(yīng)充分運(yùn)用各種策略來(lái)說(shuō)服公 安，使其感覺(jué)責(zé)無(wú)旁貸，才能很好地幫助我們破案。,服毒、吸毒事故調(diào)查,調(diào)查要點(diǎn),現(xiàn)場(chǎng)各種狀況調(diào)查，燃?xì)饩郀顟B(tài)、事故者位置等,投保時(shí)逆選擇成分,鑒別意外中毒、自殺中毒、他殺中毒,事故者的精神狀況,如在車(chē)內(nèi)，調(diào)查車(chē)的各種狀況，引擎、車(chē)燈、燃料,事故者最后通話記錄,確認(rèn)事故者是否有自殺史,燃?xì)庵卸臼鹿收{(diào)查,調(diào)查方法,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查 尸體檢驗(yàn) 走訪家屬、鄰居 及同事 4.排查醫(yī)院 5.查移動(dòng)、電信,燃?xì)夥N類(lèi)、何處產(chǎn)生、產(chǎn)生原因、管道是否泄漏、周?chē)h(huán)境,尸體檢驗(yàn)確定死因,健康、精神、財(cái)務(wù)、家庭關(guān)系,有否精神疾病史,燃?xì)庵卸臼?/p>

14、故調(diào)查,最后通話情況,燃?xì)庵卸臼鹿收{(diào)查,許某，女，46歲上海人。2002.1.31投保752（平安鴻盛）10萬(wàn)。03.12.21被人發(fā)現(xiàn)在家中死亡，04.2.3有報(bào)案人來(lái)我公司提出理賠申請(qǐng) 接警人林琳警官了解出警經(jīng)過(guò)，林述：被保人系房東，西陵家宅137弄4號(hào)404室為其出租房，平時(shí)很少來(lái)此地，周?chē)従优c其不熟悉。前兩天房客剛退房。事發(fā)當(dāng)天被保人來(lái)此地，當(dāng)晚8時(shí)許，周?chē)従勇劦矫簹馕?，后?bào)案，110到場(chǎng)后人已亡，排除他殺可能,案件特點(diǎn)： 報(bào)案離案發(fā)時(shí)間久 一女性煤氣中毒 公安只排除他殺,調(diào)查要點(diǎn)： 查找自殺證據(jù) 煤氣公司、居委會(huì)、鄰居、 家屬、醫(yī)院,典型案例分析,燃?xì)庵卸臼鹿收{(diào)查,調(diào)查煤氣公司，

15、煤氣公司人員說(shuō)，當(dāng)時(shí)到場(chǎng)后，刑警與法醫(yī)已在場(chǎng)，煤氣已由警方人員關(guān)閉。經(jīng)查勘，爐灶上無(wú)其它灶具，無(wú)明火，現(xiàn)場(chǎng)燃具開(kāi)關(guān)開(kāi)啟造成煤氣泄漏，非意外煤氣泄漏,調(diào)查居委會(huì)，夫妻關(guān)系不合（丈夫在外有女人）。經(jīng)常吵架 。,調(diào)查醫(yī)保發(fā)現(xiàn)其曾在精神衛(wèi)生中心有就診記錄 ： 03.12.12 病史：.情緒低落明顯，經(jīng)常出現(xiàn)想死念頭。想以各種方法結(jié)束生命，想到?jīng)]有痛苦的死亡，曾有一次沖動(dòng)已拿繩子 03.12.19病史：調(diào)整一周，癥狀好轉(zhuǎn)，情緒也好轉(zhuǎn)，想死的念頭無(wú)明顯減少。,現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)：爐灶上無(wú)其它灶具，無(wú)明火，現(xiàn)場(chǎng)燃具開(kāi)關(guān)開(kāi)啟 病史證據(jù)：精神衛(wèi)生中心多次治療，病史中反映被保人出事前2天仍有想死的念頭并在治療過(guò)程中流露想自

16、殺的舉動(dòng)。 家庭關(guān)系證據(jù)：其丈夫有外遇夫妻關(guān)系不合經(jīng)常吵架。,燃?xì)庵卸臼鹿收{(diào)查,分析：,家屬默認(rèn)其自殺，同意拒賠處理。,結(jié)果：,調(diào)查人員很好地從幾方面收集了有力證據(jù)，致使當(dāng)事人 無(wú)從辯駁。,調(diào)查要點(diǎn),事故者是否為高墜死亡、或先死亡被從高處拋下,區(qū)分意外高墜和自殺高墜,高墜的起點(diǎn)、空間、著地點(diǎn)、衣物的檢驗(yàn),事故者的精神狀況,事故者的經(jīng)濟(jì)狀況,事故者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,確認(rèn)事故者是否有自殺史,高墜事故調(diào)查,高墜事故調(diào)查,意外高墜與自殺高墜的鑒別,高墜事故調(diào)查,典型案例分析,林某，女，22歲，2000年11月11日在某保險(xiǎn)公司投保壽險(xiǎn)及意外險(xiǎn)保額共10萬(wàn)元。2001年2月10日公司接到報(bào)案：林某于01年

17、1月20日在某大酒店失足墜樓死亡，申請(qǐng)意外賠付。并提供警方意外死亡證明。,案件特點(diǎn)： 年青女性 酒店墜樓 警方證明,調(diào)查重點(diǎn)： 現(xiàn)場(chǎng)勘查 鑒別意外或自殺 走訪公安 尋找自殺證據(jù),高墜事故調(diào)查,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘，發(fā)現(xiàn)高墜起點(diǎn)的窗戶為推拉窗，其最大間隙為22cm，窗臺(tái)高120cm，因此，失足之說(shuō)不能成立，自殺的可能性極大。 調(diào)查人員走訪公安局，問(wèn)刑警人員為何出據(jù)意外死亡證明，公安解釋排除他殺，以意外事故處理。 調(diào)查人員考慮走訪法醫(yī)人員可能有另外發(fā)現(xiàn)，因此走訪法醫(yī)，發(fā)現(xiàn)尸體檢驗(yàn)報(bào)告上事故者左腕關(guān)節(jié)有一橫紋5cm陳舊性疤痕。為2000年割脈自殺所傷。 調(diào)查人員要求查看卷宗，發(fā)現(xiàn)目擊證人的筆錄記錄事故者為故意

18、高墜行為。,此案是比較典型的高墜案，調(diào)查人員首先對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，發(fā)現(xiàn)本案疑點(diǎn)，通過(guò)走訪公安部門(mén)，獲取了有關(guān)的尸體檢驗(yàn)報(bào)告與證人筆錄，為明確案件的性質(zhì)提供了有力的依據(jù)。,高墜事故調(diào)查,分析：,成功拒賠處理。,結(jié)果：,調(diào)查要點(diǎn),投保的異常情況,鑒別他傷和自傷 識(shí)別造作傷,現(xiàn)場(chǎng)勘查情況、目擊證人情況,事故原因、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò),事故者的損傷部位、數(shù)目、形狀特點(diǎn)、是否危及生命,事故者診斷、治療經(jīng)過(guò)、是否配合治療,公安機(jī)關(guān)是否介入，情況如何,自傷、自殘事故調(diào)查,自傷、自殘事故調(diào)查,自傷、他傷鑒別表,自傷、自殘事故調(diào)查,自傷案件的特點(diǎn),投保人、被保險(xiǎn)人、受益人三者合一 投保險(xiǎn)種以意外險(xiǎn)為主 大都向多家公司投保且保額巨大 選擇自殘部位多對(duì)生活不會(huì)大礙 選擇地點(diǎn)多是便于施救 跟前有親近人員 多不愿將器官接合 多有試刀痕 多不積極配合公安破案 只要求出具證明,自傷、自殘事故調(diào)查,典型案例分析,陳某，臺(tái)灣人，2000年初在臺(tái)灣某保險(xiǎn)公司投保巨額保險(xiǎn)。2000年8月21日陳某向保險(xiǎn)公司報(bào)案稱今晨在高雄市某魚(yú)場(chǎng)辦公室值班時(shí)被歹徒搶走三萬(wàn)多元，且被砍斷手指。申請(qǐng)保險(xiǎn)索賠九百萬(wàn)元臺(tái)幣。 保險(xiǎn)調(diào)查人員走訪警署，警方對(duì)此案進(jìn)行了調(diào)查，陳某稱今晨2