醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會PPT課件

1、醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,1,抗菌藥物臨床應用規(guī)范解讀,藥學部臨床藥學室 沈巍,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,2,感染性疾病猖獗的黑暗時代 （抗生素發(fā)現(xiàn)前）,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,3,抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀人類歷史上 最重大的成就之一！,由于抗生素的發(fā)現(xiàn)（或發(fā)明），全人類的平均壽命增加了10歲。自抗生素1928年發(fā)現(xiàn)以來，鼠疫已是“強弩之末”，“白色瘟疫“-肺結核不在成為威脅人類健康的主要病種，腦膜炎、傷寒不在面目猙獰,結核病治療先驅 特魯多 教授 （1848-1915）,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,4,目前我國抗生素使用情況不容樂觀,醫(yī)院抗菌藥物管理及質

2、控指標應知應會,5,抗菌藥物的不合理使用和過度使用是微生物耐藥的主要原因,2015年初，英國經(jīng)濟學家吉姆奧尼爾指出，中國應將抗生素耐藥感染列入2016年將在杭州舉辦的G20峰會的討論內容?！叭绻覀儾徊扇∠鄳胧?，所有人都將受到抗生素耐藥性致死的威脅?！?醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,6,中國在行動！,抗菌藥物臨床應用管理辦法（2012年 衛(wèi)生部令第84號） 衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號 衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號） 2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號）

3、 2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號） 2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201337號） 國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知 （國衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號） 關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201542號） 抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,7,1、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,8,頭孢他啶能否引進？,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,9,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,10,2、抗菌藥物實

4、行嚴格分級管理,臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物,非限制使用,臨床長期應用證實安全有效、但對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。,限制使用,1.具有明顯或嚴重不良反應2.需加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物 3.新上市的抗菌藥物，療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的 4.藥品價格昂貴的抗菌藥物,特殊使用,根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級管理：,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,11,權限 副主任、主任醫(yī)師特殊使用級 主治以上限制使用級 初級醫(yī)師非限制

5、使用 建議或要求 1、預防感染、治療輕度或者局部感染非限制使用級抗菌藥物 2、嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗 菌藥物敏感時限制使用級抗菌藥物 3、特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用 4、使用特殊使用級抗菌藥物要經(jīng)會診 5、可以越級使用，僅限1日量，并做好病歷記錄,抗菌藥物臨床應用管理辦法衛(wèi)生部第84號令,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,12,我院抗菌藥物分級管理目錄,*具體見附件：宿遷市第一人民醫(yī)院抗菌藥物在用品種分級目錄,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,13,3、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作,醫(yī)療機構要采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其

6、他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,14,*以上數(shù)據(jù)由醫(yī)院感染管理科提供,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,15,醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施： （一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員； （二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經(jīng)驗用藥； （三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用； （四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。,

7、醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,16,4、抗菌藥物使用率和使用強度（三甲醫(yī)院要求）,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,17,控制抗菌藥物使用強度需要從以下幾個方面入手 1. 控制日用藥量； 2. 盡可能減少使用抗菌藥物的天數(shù)； 3. 盡可能減少抗菌藥物的聯(lián)用； 4. 減少預防用藥時間； 5. 減少出院帶藥量,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,18,5、加強圍手術期抗菌藥物預防性應用管理,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,19,1.清潔手術（類切口）：原則上不需使用，下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手

8、術、心臟手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。 2.清潔-污染手術（類切口）：應使用抗生素預防感染 3.污染手術（類切口）：應使用抗生素預防感染 4.污穢-感染手術（類切口）：屬治療應用,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,20,抗菌藥物品種選擇 1.首選第一、二代頭孢菌素，其中循證醫(yī)學證據(jù)較多的是頭孢唑林、頭孢呋辛 2.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。 3.嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科

9、圍手術期預防用藥。,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,21,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,22,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,23,給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時機： 靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.51h內或麻醉開始時給藥 萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前12h開始給藥 剖宮產(chǎn)：不再是臍帶結扎后給藥,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,24,維持時間：覆蓋時間包括手術全過程 手術時間較短（2h）的清潔手術術前給藥一次 手術時間3h或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血 量超過1500ml，術中應追加一次 清潔手術預防用藥不超過2

10、4h，心臟手術可視情況延長至48h 清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24h，污染 手術必要時延長至48h,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,25,6、非手術患者抗菌藥物的預防性應用,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,26,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,27,此外，嚴重中性粒細胞缺乏（ANC0.1109/L）持續(xù)時間超過7 天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,28,以下情況

11、原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,29,7、抗菌藥物治療性應用的基本原則,一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療（推理治療） 四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案 六、抗菌藥物的聯(lián)合應用,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,30,聯(lián)合用

12、藥 1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者。 2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染（如銅綠假單胞菌）。 3、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如侵襲性真菌病、結核和非結核分枝桿菌。 4、毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,31,內酰胺類+大環(huán)內酯類？ 兩種內酰胺類聯(lián)用？,兩藥聯(lián)合使用時，如果分不清是否協(xié)同或拮抗，先用殺菌劑，再用抑菌劑是合理的。,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,32,8、監(jiān)督管理和考核,衛(wèi)生行政部門將醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情

13、況納入醫(yī)療機構考核指標體系 醫(yī)療機構對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化的培訓 落實抗菌藥物處方點評制度 加入全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 醫(yī)療機構應當建立本機構抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,33,出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無正當理由警告，限制其特殊使用級和限制級抗菌藥物的處方權 限制處方權后，仍出現(xiàn)2次超常處方且無正當理由的取消抗菌藥物處方權 外按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的取消抗菌藥物處方權,超常處方： 1、無適應癥用藥； 2、無正當理由開具高價藥； 3、無正當理由超說明書用藥； 4、無正當理由為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同藥物的 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,34,特殊病理、 生理狀態(tài),是否為細菌感染， 哪一種致病菌,PK/PD、相互作用、 不良反應,利福平 肝藥酶誘導劑 異煙肼 周圍神經(jīng)炎,妊娠、新生兒 喹諾酮類 禁用 肝功能不全 萬古霉素 阿米卡星 左氧氟沙星 可用,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,35,呼吸喹諾酮類,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,36,時間依賴型和濃度依賴型抗菌藥物,醫(yī)院抗菌藥物管理及質控指標應知應會,37,二