急性胸痛的診斷和處理流程#薈萃知識

1、急性胸痛的診斷和處理流程重慶開州安康醫(yī)院胡俊生主任醫(yī)師,1,專業(yè)精制,急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級醫(yī)院可達(dá)20-30%。 病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險，短時間內(nèi)危及生命。,2,專業(yè)精制,急診科醫(yī)生的任務(wù),對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險性給予準(zhǔn)確的評估，并作出及時正確的處理。 首先識別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速納入“綠色通道”。,3,專業(yè)精制,急性胸痛的病因,皮膚帶狀皰疹 皮下軟組織炎癥 肌肉勞損 頸椎病、肩周炎 肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛 胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸 心包炎、心肌炎、

2、心絞痛、心肌梗死 主動脈瘤、主動脈夾層 胃食管病變 膽道系統(tǒng)疾病 神經(jīng)官能癥,淺,深,4,專業(yè)精制,急診常見的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征 cardiogenic pain: （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主動脈夾層 Non cardiogenic pain: 肺栓塞 張力性氣胸 心臟壓塞 食道破裂,5,專業(yè)精制,急性胸痛處理原則,對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察， 嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。,對危及生命的胸痛一旦確診， 即應(yīng)納入快速通道。,首先快速排除最危險、最緊急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費(fèi)用,3,6,專業(yè)精制,急性胸痛的診斷與處理

3、流程,7,專業(yè)精制,首先立即評估病情嚴(yán)重程度，識別致命性疾病 突發(fā)暈厥或呼吸困難 血壓90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 雙肺啰音,立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧， 穩(wěn)定生命體征.,8,專業(yè)精制,評估,胸痛評估 病史 體征 10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（識別STEMI） 心肌損傷標(biāo)志物（識別ACS）,9,專業(yè)精制,病史,1、年齡與性別 2、疼痛的部位 3、疼痛的性質(zhì) 4、疼痛的時間及影響因素、緩解因素 5、疼痛的伴隨癥狀 6、既往史,非常重要！,10,專業(yè)精制,體征,1、生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率 2、皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫 3、頸部：頸靜

4、脈怒張、異常搏動、氣管位置 4、胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛 5、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音 6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音 7、腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū)) 8、下肢：單側(cè)腫脹,11,專業(yè)精制,診斷是否明確？,經(jīng)上述檢查， 明確診斷ACS的患者進(jìn)入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進(jìn)一步排除其他可能的高危胸痛。,12,專業(yè)精制,ACS的急診處理流程,13,專業(yè)精制,STEMI急診處理 所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達(dá)到并堅守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)： 首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間10 分鐘； 首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 9

5、0 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則60 分鐘)。 2012 ESC STEMI指南,14,專業(yè)精制,STEMI的急診處理,吸氧（SaO294%） 鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù) 擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi) 就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預(yù)后,15,專業(yè)精制,NSTE-ACS急

6、診處理,NSTE-ACS,常規(guī)藥物治療 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、阻滯劑）,高危,低危,行早期PCI,早期無創(chuàng)負(fù)荷試驗,（+） PCI,（-） 藥物治療,抗血小板 阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持 氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 維持到出院,早期診斷，準(zhǔn)確危險分層， 早期識別高?；颊?， 根據(jù)不同危險分層 給予不同的治療方案,16,專業(yè)精制,不能明確診斷ACS的患者 需進(jìn)一步除外其他高危胸痛,17,專業(yè)精制,主動脈夾層,高血壓病史 突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛 疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正?；蛏缘?短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的

7、體征，可伴有心衰 突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等 雙側(cè)血壓不對稱 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 D-Dimer升高 確診有賴于主動脈CTA、MRI或造影檢查,18,專業(yè)精制,主動脈夾層急診處理,第一步處理 鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道 第二步處理 控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等） 抑制心肌收縮（受體阻滯劑） 進(jìn)一步處理 介入(支架)、外科手術(shù),19,專業(yè)精制,肺栓塞的診斷,Wells評分表,20,專業(yè)精制,2008ESC肺栓塞危險分層,注：a有休克或低血壓時，不必證實右室功能不全/損傷即可分類到高風(fēng)險PE相關(guān)早期死亡率。,21,專業(yè)精制,可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,可疑非

8、高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer 增強(qiáng)CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 進(jìn)一步尋找其他原因 治療 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療,22,專業(yè)精制,可疑高危急性肺栓塞診斷流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進(jìn)行肺動脈增強(qiáng)CT檢查 否 是 超聲心動圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩(wěn)定 考慮溶栓or血栓切除,23,專業(yè)精制,自發(fā)性食道破裂,多發(fā)

9、生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下 劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽 或呼吸時疼痛加重。 常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸， 病情危重，如不及時治療，迅速進(jìn)展為MODS。 X線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。 胸腔穿刺 一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。,24,專業(yè)精制,張力性氣胸,常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。 臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、 煩躁不安、昏迷，甚至窒息。 體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。 聽診呼吸音消失。 急救處理：是

10、立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。,25,專業(yè)精制,經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動態(tài)觀察。,26,專業(yè)精制,對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸?須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。 如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。 如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常,請按UA/NSTEMI流程處理。,27,專業(yè)精制,如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無 ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險為低?；蛑形?，建議患者心臟負(fù)荷試驗or冠脈CT，后兩者陰性，可予出院，

11、社區(qū)醫(yī)生隨訪30天。胸痛復(fù)發(fā)重新評估。,28,專業(yè)精制,胸痛,病史、體征、ECG,生命體征不穩(wěn)定,生命體征穩(wěn)定,迅速進(jìn)入相應(yīng) 的急救程序,病因分析,病史、體征、 輔助檢查,心源性胸痛,非心源性胸痛,針對病因的處理,急診胸痛處理流程圖,29,專業(yè)精制,case,患者男性，56歲，因“突發(fā)胸悶痛伴冷汗2小時”由120急救送入搶救室。既有高血壓病史5年。查體：神清，面色蒼白，冷汗，BP180/90mmHg，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。HR105次/分，齊，未聞及心臟雜音。雙下肢對稱，無浮腫。 EKG：竇性心動過速105次/分，ST-T改變。 心肌酶譜：未見異常,30,專業(yè)精制,急診思維 患者，56歲男性，胸痛2h伴冷汗、高血壓，目前急性心梗診斷依據(jù)不足，需動態(tài)監(jiān)測EKG、心肌酶，同時需除外其他可能的高危胸