原發(fā)性頭痛的鑒別診斷

1、1,原發(fā)性頭痛的鑒別診斷與治療,2,1. 偏頭痛 2. 緊張型頭痛 3. 叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛 4. 其它原發(fā)性頭痛 5. 歸因于頭顱和/或頸部外傷的頭痛 6. 歸因于顱內(nèi)或頸部血管疾患的頭痛 7. 歸因于顱內(nèi)非血管性疾患的頭痛 8. 歸因于某物質(zhì)或該物質(zhì)戒斷的頭痛 9. 歸因于感染的頭痛 10. 歸因于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的頭痛 11. 歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒 口腔或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾患的頭面痛 12. 歸因于精神疾患的頭痛 13. 顱神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面痛 14. 其它類頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性面痛,原發(fā)性,繼發(fā)性,IHS國際頭痛疾病分類（第二版） ICHD

2、(2004),3,原發(fā)性頭痛,偏頭痛（Migraine） 2. 緊張型頭痛（Tension-type headache， TTH） 3. 叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛 （Cluster headache） 4. 其它原發(fā)性頭痛 （Other primary headaches）,4,偏頭痛 Migraine,5,偏頭痛 （Migraine）,病名混亂: 仍然使用國際上1988年后已不再使用的診斷概念，如 血管性頭痛, 神經(jīng)性頭痛 血管神經(jīng)性頭痛,6,偏頭痛是致殘性疾病,WHO將嚴重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴重精神病。,舉例: 患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每

3、月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學(xué)習(xí)，相當于每年喪失48天。如果到62歲基本停止發(fā)作，則DALY為6.7年；如終身發(fā)作，則DALY為8.8年。 一般AD患者的病程也就8年,WHO Global Burden of Disease 2000 study.,7,偏頭痛 （Migraine）,偏頭痛是一種常見的慢性反復(fù)發(fā)作的頭部疼痛疾患，常為搏動性，可為鈍痛；多為單側(cè)也可為雙側(cè)；常伴惡心嘔吐；少數(shù)有先兆 人群患病率約為5%10% 偏頭痛多在青春期或兒童期10-30歲起病,中年期（40-50歲）達患病高峰 女性比男性多見2-3：1 50-80%患者有家族史（遺傳因素相關(guān)）,8,ICHD-II 偏頭

4、痛分型,1.1 無先兆偏頭痛 （最常見，約占80%）,1.2 有先兆偏頭痛（10%） 1.2.1 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛 1.2.3 典型先兆不伴頭痛 1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛 1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛 1.2.6 基底動脈型偏頭痛,9,1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛,1.5 偏頭痛并發(fā)癥 1.5.1 慢性偏頭痛 1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.5.3 無梗死的持續(xù)先兆 1.5.4 偏頭痛性梗死 1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作,ICHD-II 偏頭痛分型,10,1.1 無先兆偏頭痛診斷標準,A. 至少5次發(fā)作符合標準B-D B. 頭痛發(fā)作持續(xù)47

5、2小時（未治療或治療不成功） C. 頭痛至少具備以下特點中的2條： 1. 單側(cè) 2. 搏動性 3. 疼痛程度為中度或重度 4. 日常體力活動可以加劇或造成避免體力活動（如散步或爬樓梯） D. 在頭痛期間至少具備以下中的一條： 1. 惡心和/或嘔吐 2. 畏光和畏聲 E. 不歸因于其它疾患,11,偏頭痛的先兆,定義: 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 機制: 皮層擴散性抑制(CSD) 臨床表現(xiàn): 主要是視覺,體感,運動或言語的異常。視覺多見,為模糊,暗點,閃光,亮點、亮線等;感覺異常為面-手分布 持續(xù)時間: 5-20分鐘,不超過60分鐘,12,13,偏頭痛發(fā)作的誘因,85%患者訴有誘

6、因： 環(huán)境因素：天氣、冷風(fēng)、太陽、噪雜環(huán)境、不流通空氣 飲食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸鹽食物、藥物 生理因素：情緒改變、壓力、精神緊張、勞累、睡眠不足、月經(jīng)期,14,偏頭痛防治的基本原則,確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標 保持健康的生活方式 尋找并避免各種誘因 充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療, 生物反饋,認知行為治療和針灸等) 藥物干預(yù)包括： 急性期治療和預(yù)防治療,15,偏頭痛急性期治療,目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能 藥物: 非特異性治療: NSAIDs （阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛）; 巴比妥類;阿片類；用于預(yù)防的藥 特異性治

7、療: 麥角類（二氫麥角胺、麥角胺咖啡因）;曲坦類（舒馬曲普坦、佐米曲普坦） 選用方法：分層法 階梯法 使用時機：盡早 止吐和促進胃動力藥（異丙嗪、胃復(fù)安） 使用頻率：不宜多,避免藥物濫用,16,偏頭痛急性期治療,NSAIDs和止吐劑有很好療效,17,偏頭痛急性期治療,各類曲坦類藥物均有很好的研究證據(jù),18,偏頭痛預(yù)防性治療,適應(yīng)癥： 近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過4天 急性期治療無效或有禁忌癥無法治療 每周至少使用止痛藥物2次以上 特殊類型的偏頭痛 患者的傾向 月經(jīng)性偏頭痛,19,偏頭痛預(yù)防性治療,原則： 排除止痛藥物的濫用 循證地選擇療效確切且不良反應(yīng)少的藥物 從小劑量開始,逐漸加量

8、 4-8周評估療效 堅持3-6月的療程 確立正確的預(yù)防期望,20,偏頭痛預(yù)防性治療,偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇,鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多) 受體阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多) 抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多) 抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多) 5-HT拮抗劑(苯噻啶) 其他: 維生素B2,肉毒素A注射,中藥,ACEI,鎂,21,緊張型頭痛 Tension-type headache,22,緊張型頭痛 （Tension-type headache）,屬于原發(fā)性頭痛，1988年以前曾稱： 緊張性頭痛（Tension headache） 肌肉收縮性頭痛（Muscle contraction headache

9、） 精神性頭痛、心因性頭痛 應(yīng)激性頭痛 ,23,緊張型頭痛 （Tension-type headache）,是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性/緊束樣/緊箍樣或壓迫性頭痛 約占頭痛患者的40%，高于偏頭痛， 是神經(jīng)內(nèi)科門診中最常見的慢性頭痛； 隨著生活節(jié)奏的加快，社會壓力的增大，其患病率逐漸升高，在普通人群終生發(fā)病率達3078,24,臨床表現(xiàn),年齡/性別：典型病例多在20左右發(fā)病，年齡增長，患病率增加；女男（6 ：4） 部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項、枕、頂、顳、額均可； 性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛，緊束感、壓迫感（頭頂重壓）、沉重感、脹滿感，枕頸部發(fā)緊僵硬感 程度：輕或中度，生活、工作不受影響 病程：大多

10、較長，可持續(xù)數(shù)十年，常反復(fù)發(fā)作 體檢：頭痛部位肌肉觸痛、壓痛點，捏壓肌肉覺舒適,25,臨床表現(xiàn),部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項、枕、頂、顳、額均可；,26,診斷標準分型（IHS, 2004）,偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛 頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛 慢性緊張型頭痛 很可能的緊張型頭痛 根據(jù)觸診顱周肌肉是否有壓/觸痛，每型又分為： 與顱周肌肉緊張有關(guān)的 與顱周肌肉緊張無關(guān)的,27,診斷標準共同點（HIS, 2004）,A：符合BD，至少10次發(fā)作； B : 頭痛持續(xù)30min7d； （如為慢性：數(shù)小時或呈持續(xù)性不緩解） C：至少有下列4項中的2項頭痛特征（2/4）： 部位：雙側(cè)頭痛 性質(zhì)：壓迫性或緊

11、箍樣（非搏動性） 程度：輕或中度 加重因素：日?；顒樱ㄐ凶?、爬樓梯）不會加重 D：符合下列2項： 無惡心和嘔吐 無畏光、畏聲，或不超過1項 E：不能歸因于其他疾病,28,診斷標準不同點（IHS, 2004）,29,病因與發(fā)病機制,不清緊張？ 周圍性疼痛機制 肌肉緊張（職業(yè)因素、姿勢不良）顱周肌肉/肌筋膜收縮 發(fā)作性緊張型頭痛； 心理緊張應(yīng)急、緊張、抑郁持續(xù)性頸部及頭皮肌肉收縮 中樞性疼痛機制 脊髓后角、三叉神經(jīng)核、丘腦、皮質(zhì)功能結(jié)構(gòu)異常 慢性緊張型頭痛（轉(zhuǎn)為慢性形式后常沒有明顯的心理因素）,30,治 療,許多治療藥物與偏頭痛相同。 急性發(fā)作期：對乙酰氨基酚（撲熱息痛0.51g，4h后可重復(fù)用）

12、，阿司匹林（0.30.6g , 4h后可重復(fù)用），布洛芬等非甾體抗炎藥（NSAID），麥角胺或二氫麥角胺； 預(yù)防性治療：（頻發(fā)性發(fā)作性和慢性） 三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）， 5-羥色胺再攝取抑制劑（舍曲林50mg qd ，氟西汀20mg，qd晨服，帕羅西汀2040 mgd-1 ,西酞普蘭20mg，晨服或晚服） ，及黛力新、路優(yōu)泰（300mg,tid）等 肌松劑:巴氯芬10mg bid-tid，妙納片（乙哌立松50mg tid2-3w） 中藥：頭痛寧膠囊，羅通定片 非藥物療法：心理疏導(dǎo)，松弛治療，物理治療， 生物 反饋，針灸,31,參考文獻,緊張型頭痛診療專家共識組.中華神經(jīng)科雜志，2007，4

13、0（7）：496 李大年.緊張型頭痛發(fā)病機理和治療的研究進展.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2000，13（4）：251 于生元等.緊張型頭痛的研究進展.武警醫(yī)學(xué)，2008，19（2）：541 蒲傳強.緊張型頭痛.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜, 2005，5（4）：222 于學(xué)英.緊張型頭痛研究新進展.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，6：31,32,叢集性頭痛 (cluster headache),33,叢集性頭痛,屬原發(fā)性頭痛，罕見 表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍劇烈疼痛， 有反復(fù)密集發(fā)作的特點， 伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，以及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀 常在一天內(nèi)固定時間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,34,病因與發(fā)病機

14、制,不清 三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與： 發(fā)作期腦靜脈血中CGRP（降鈣素基因相關(guān)肽）明顯增高 下丘腦神經(jīng)功能紊亂（后部灰質(zhì)） ： 晝夜節(jié)律性（視交叉上核） 同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀,35,臨床表現(xiàn),年齡/性別：平均發(fā)病年齡25歲，男女 （4-9.5:1） 家族史：部分患者有(5%) 部 位：一側(cè)眶周、眶上、球后或額顳部 （三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)） 性質(zhì):尖銳、爆炸樣，非搏動性 程度:劇痛，極重， 焦躁，擊頭，撞墻 十分痛苦,36,臨床表現(xiàn),發(fā)作頻度：成串發(fā)作（群集性）， 隔日一次8次/d數(shù)周數(shù)月（2w-3m） 發(fā)作時間：春or/秋，幾乎于每日同一時間（日周期） （常在晚上睡中疼醒） 持續(xù)時間：15mi

15、n3h 先兆癥狀：無，突然發(fā)生 伴隨癥狀：同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀 （結(jié)膜充血、流淚、等副交感神經(jīng)亢進癥狀； 瞳孔縮小、眼瞼下垂等Horner征） 少有惡心、嘔吐,37,診斷標準,A 符合B-D,至少發(fā)作過5次 B 重/極重度，單側(cè)眼眶、眶上及/或顳部疼痛，持續(xù)15min3h（若不治療）； C 頭痛側(cè)至少伴隨以下癥狀之一： 結(jié)膜充血、流淚；鼻充血堵塞、流涕； 前額及面部出汗；瞳孔縮小或/和眼瞼下垂； 眼瞼水腫；躁動不安 D 發(fā)作頻度：隔日一次8次/d數(shù)周數(shù)月（2w-3m） E 不能歸因于其他疾病,38,分 型,39,治 療,急性發(fā)作期： 吸氧療法：首選，70%有效， 吸入純氧（7-10ml/m

16、in,10-20 min） 5-HT1B/D受體激動劑： 舒馬曲普坦（英明格）6mg iH/噴鼻吸入 佐米曲普坦噴鼻吸入,片2.5mg,服藥間隔2h, 10mg/24h 二氫麥角胺：iv，（心腦血管病、高血壓禁忌） 4-10%利多卡因：1ml經(jīng)患側(cè)鼻孔滴入，1/3可獲緩解,40,治 療,預(yù)防性治療 維拉帕米（異搏定）：120mg，tid-qid， 有效率達85% 鋰制劑：開始劑量為300mg/d，在預(yù)期頭痛發(fā)作開始之前數(shù)小時服用；數(shù)日后增至300mg bid（平均劑量），也可減少至150mg bid；一般用量為小劑量300 900 mg/d 糖皮質(zhì)激素：潑尼松20-60mg/d，第2w逐漸減量

17、停藥 其他：托吡酯，丙戊酸，吲哚美辛，褪黑素等,41,參考文獻,匡培根.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2002，8（1）：39 李大年.,42,鑒別診斷臨床特點,原發(fā)性頭痛的共同特點： 反復(fù)發(fā)作 發(fā)作間期無癥狀 臨床綜合征（IHS標準） 體格檢查正常 無器質(zhì)性原因 除外:藥物濫用頭痛,43,鑒別診斷臨床特點,鑒別診斷,44,鑒別診斷,緊張型頭痛與偏頭痛 可轉(zhuǎn)化、共病、重疊、交叉,45,鑒別診斷病史是關(guān)鍵,病史最重要 主要依據(jù)臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動的影響 EEG、TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查 收集病史的關(guān)鍵： 時間：起病、頻率、持續(xù)時間 特點：部位、程度、性質(zhì)

18、 原因：易感,促發(fā),加重,緩解及家族史 反應(yīng)：發(fā)作時的活動及其限制，藥物 發(fā)作間期：感覺、擔(dān)心 患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷 兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯,46,鑒別診斷體檢,體檢對患者的保證 注意查眼底 推薦查血壓 注意查頭頸肌壓痛 查下頜和咀嚼活動 查腦膜刺激征,47,鑒別診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查,出現(xiàn)以下指征考慮影像學(xué)檢查： 異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn) 頭痛頻率或程度的急劇加重 頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化 50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛 多種治療無效的頭痛 有頭暈或麻木等其他癥狀,48,頭痛診斷流程,詳細的病史 和體檢,警示表現(xiàn),考慮原發(fā)性 表現(xiàn)不典型?,原發(fā)性頭痛,排除繼發(fā)頭痛,再排除繼發(fā)頭痛,49,50,病例1,38歲 女性，輕中度頭痛，每天頭痛，持續(xù)三年，以前為每月1-5天的偏頭痛發(fā)作，現(xiàn)每月有大于15天的偏頭痛發(fā)作， 以前用舒馬普坦，隔日服用但