結(jié)核分支桿菌

1、呼吸道感染性病原菌,分枝桿菌屬 結(jié)核分枝桿菌 牛型分枝桿菌 麻風(fēng)分枝桿菌 非結(jié)核分枝桿菌 棒狀桿菌屬 白喉棒狀桿菌,I 分枝桿菌屬,是一類細(xì)長(zhǎng)略彎的分枝狀桿菌 ； 抗酸桿菌 （細(xì)胞壁中含有大量的脂質(zhì)） 本屬種類較多 結(jié)核分枝桿菌 麻風(fēng)分枝桿菌 非結(jié)核分枝桿菌,共性： 抗酸桿菌 無鞭毛、芽胞 不產(chǎn)生外毒素、內(nèi)毒素及侵襲性酶 生長(zhǎng)大多緩慢 致病性與菌體成分有關(guān) 致慢性病，并伴有肉芽腫,一、結(jié)核分枝桿菌,流行病學(xué) 全球總疫情 20億人口感染了結(jié)核菌，現(xiàn)癥結(jié)核病人2000萬(wàn)，每年新發(fā)病人數(shù)8001000萬(wàn)，每年300萬(wàn)人死于結(jié)核病； 由于AIDS流行及耐藥結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)，結(jié)核病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)；

2、 我國(guó)疫情 現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人500萬(wàn)人，傳染性肺結(jié)核病人200萬(wàn)人，每年因結(jié)核病死亡25萬(wàn)人，占27種法定報(bào)告?zhèn)魅静〉牡谝晃弧?“世界防治結(jié)核病日”3月24日 我國(guó)針對(duì)結(jié)核采取了什么政策？,“世界防治結(jié)核病日”,曾經(jīng)蔓延全球、造成數(shù)百萬(wàn)人死亡的肺結(jié)核，二十世紀(jì)在醫(yī)藥進(jìn)步和衛(wèi)生條件改善下而消退。已被大多數(shù)人“遺忘”的結(jié)核病，近年來在世界范圍內(nèi)又“死灰復(fù)燃”，如今已成為所有傳染病中的最大死亡原因。針對(duì)全球結(jié)核病疫情惡化情況，全世界衛(wèi)生組織提出了“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”。 1982年，世界衛(wèi)生組織為紀(jì)念RobertKoch先生發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌100周年，將每年的3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”，目的

3、是引起全社會(huì)對(duì)防治結(jié)核病的重視；并把每年的3月24日定為要求全球采取緊急措施與結(jié)核病斗爭(zhēng)。,中國(guó)結(jié)核網(wǎng) / 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心 WHO /en/,我國(guó)是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病患者數(shù)量居世界第二位，80%的病人在農(nóng)村，75%的病人為中青年，每年死亡13萬(wàn)人。結(jié)核病是我國(guó)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一，嚴(yán)重制約我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展。 多年來，黨中央、國(guó)務(wù)院十分重視結(jié)核病控制工作，將結(jié)核病列入重大疾病控制規(guī)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)了結(jié)核病防治工作。對(duì)西部地區(qū)和貧困人群給予重點(diǎn)幫助；堅(jiān)持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的方

4、針；全面實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略；實(shí)行肺結(jié)核病治療費(fèi)用“收、減、免”政策。,1、形態(tài)與染色 細(xì)長(zhǎng)略彎桿菌，有時(shí)呈V、Y等分枝狀排列 無芽胞、無鞭毛，有莢膜 細(xì)胞壁含大量脂質(zhì)（40-60%） 齊-尼氏抗酸染色陽(yáng)性 可變?yōu)長(zhǎng)型菌（可逆） 由于肽聚糖和分枝菌酸合成 受阻。（形態(tài)多形呈顆粒狀 和絲狀等，革蘭染色陽(yáng)性，抗 酸陰性，可轉(zhuǎn)換為正常菌體）,一、生物學(xué)特征,2、培養(yǎng)特性 專性需氧 營(yíng)養(yǎng)要求高饞 生長(zhǎng)緩慢懶 羅氏固體培養(yǎng)基丑 羅氏蛋黃、孔雀綠；菌落顆粒、結(jié)節(jié)或菜花狀，乳白色或米黃色。 液體培養(yǎng)基長(zhǎng)的快，形成菌膜。,3、生化反應(yīng),不發(fā)酵糖類 熱觸酶試驗(yàn)：對(duì)區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌有重要意義 可

5、鑒別兩者 結(jié)核分枝桿菌大多數(shù)觸酶（過氧化氫酶）試驗(yàn)陽(yáng)性，而熱觸酶試驗(yàn)陰性（68 水浴20 min，再加入H2O2 ） 非結(jié)核分枝桿菌則大多數(shù)兩種試驗(yàn)均陽(yáng)性,4、抵抗力（四怕）,對(duì)乙醇敏感 對(duì)濕熱敏感 對(duì)紫外線敏感 對(duì)鏈霉素、異煙肼、利福平、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、對(duì)氨基水楊酸等抗癆藥物敏感，但長(zhǎng)期用藥容易出現(xiàn)耐藥性,抵抗力（四不怕）,對(duì)干燥的抵抗力特別強(qiáng) 結(jié)核分枝桿菌對(duì)酸（3% HCl或6% H2SO4) 或堿（4% NaOH) 有抵抗力，15min不受影響 對(duì)堿性染料有抵抗力 對(duì)青霉素等抗生素耐藥,5、變異性 形態(tài) 菌落 耐藥性 免疫原性 毒力 卡介苗（BCG）：將有毒的牛型結(jié)核分枝桿

6、菌培養(yǎng)于含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)基中，經(jīng)230次移種傳代，歷時(shí)13年而獲得的減毒活菌株，目前廣泛用于人類結(jié)核病的預(yù)防。,6、致病性,致病物質(zhì) 致病類型,致病物質(zhì)不產(chǎn)內(nèi)外毒素和侵襲酶類,類脂 索狀因子 磷脂 蠟質(zhì)D 硫酸腦苷酯 蛋白質(zhì) 結(jié)核菌素：產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)，導(dǎo)致組織壞死和全身中毒癥狀，參與結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。 多糖或莢膜,索 狀 因 子,由分枝菌酸和海藻糖結(jié)合的一種糖脂 能使細(xì)菌在液體培養(yǎng)基中呈蜿蜒索狀排列 能破壞細(xì)胞線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸 抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉芽腫,磷 脂,促使單核細(xì)胞增生 與結(jié)核結(jié)節(jié)的形成及干酪樣壞死有關(guān),硫 酸 腦 苷 脂,抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與溶酶體的結(jié)合 使

7、細(xì)菌能在吞噬細(xì)胞中長(zhǎng)期存活,蠟 質(zhì) D,肽糖脂和分枝菌酸的復(fù)合物 具有佐劑作用，可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng),致 病 類 型,感染方式 呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入機(jī)體 所致疾病 肺部感染 原發(fā)感染 繼發(fā)感染 已痊愈的原發(fā)感染可以復(fù)活成為活動(dòng)性結(jié)核病。 由外界新侵人的結(jié)核分枝桿菌引起。 肺外感染,A. 肺部感染,原發(fā)感染 多發(fā)生于兒童及未受過感染的成人 原發(fā)綜合征 形成結(jié)核結(jié)節(jié)（即結(jié)核肉芽腫） 轉(zhuǎn)歸 繼發(fā)感染:多為原發(fā)病灶引起的內(nèi)源性感染 （開放性肺結(jié)核）,所致疾?。航Y(jié)核病，以肺結(jié)核多見 原發(fā)感染：結(jié)核桿菌 呼吸道 肺內(nèi)巨噬細(xì)胞 （原發(fā)灶） 淋巴管 肺門淋巴結(jié)腫大（原發(fā)綜合征） 巨噬c 3-6

8、w， Tc 免疫 變態(tài)反應(yīng) 多核巨噬細(xì)胞 磷脂 干酪樣壞死 5% 上皮c、淋巴c、巨噬c 等 活動(dòng)性肺結(jié)核 結(jié)核結(jié)節(jié)（典型病理特征） 血、淋巴 肉芽腫 90% 骨、關(guān)節(jié)、腎、腦等結(jié)核病 纖維化、鈣化,臨 床 癥 狀,肺結(jié)核病的常見癥狀包括疲乏、食欲減退、消瘦、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、盜汗、月經(jīng)不調(diào)等，尤其是連續(xù)咳嗽、咳痰兩周以上。 要注意的是，這些癥狀不是結(jié)核病所特有的，癥狀程度也不一致。多數(shù)早期病人癥狀較輕微，往往會(huì)被誤認(rèn)為“感冒”或是“氣管炎”，因此一旦出現(xiàn)上述有關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)警惕結(jié)核病的可能，及時(shí)到相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行檢查。,B. 肺外感染,大多與結(jié)核分枝桿菌L型有關(guān) 部分患者結(jié)核分枝桿菌

9、可進(jìn)入血液循環(huán)引起肺內(nèi)、外播散，如腦、腎結(jié)核 痰菌被咽入消化道或食入了消毒不嚴(yán)格的牛奶也可引起腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等,免疫性 結(jié)核的免疫為有菌免疫或稱傳染性免疫。 細(xì)胞免疫在抗感染免疫中更重要。 免疫反應(yīng)特點(diǎn)：產(chǎn)生細(xì)胞免疫的同時(shí)也產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。 結(jié)核桿菌遲發(fā)型超敏反應(yīng)和免疫反應(yīng)是由不同細(xì)胞亞群細(xì)胞介導(dǎo)的兩個(gè)獨(dú)立反應(yīng)可發(fā)生在同一感染機(jī)體。,免 疫 機(jī) 制,屬胞內(nèi)感染菌，主要是以T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫 結(jié)核的免疫屬于感染免疫(infection immunity)，又稱有菌免疫，即感染機(jī)體產(chǎn)生的針對(duì)結(jié)核菌的特異性免疫力隨該菌或其成分在體內(nèi)存在而存在，一旦該菌或其成分在體內(nèi)全部消失，此特異性免疫

10、力也隨之消失。,免疫與超敏反應(yīng),細(xì)胞免疫（主）與遲發(fā)型超敏反應(yīng)同時(shí)存在 郭霍現(xiàn)象 再感染時(shí)潰瘍淺、易愈合、不擴(kuò)散，表明機(jī)體已有一定免疫力 再感染時(shí)潰瘍發(fā)生快，說明在產(chǎn)生免疫的同時(shí)有超敏反應(yīng)的參與 結(jié)核分枝桿菌誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫和超敏反應(yīng)的物質(zhì),結(jié)核菌素試驗(yàn),原理 皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)（型變態(tài)反應(yīng)） 應(yīng)用 判斷機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌有無免疫力 用于嬰幼兒結(jié)核病診斷 腫瘤患者細(xì)胞免疫功能測(cè)定 對(duì)未接種BCG的人群進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)核菌素試劑：每0.1ml含5單位 舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT） 純蛋白衍生物（PPD）: PPD-C：人結(jié)合桿菌提取物 BCG-PPD：由卡介苗制備 試驗(yàn)方

11、法 取兩種PPD 5單位分別注入兩前臂皮內(nèi)，4872小時(shí)后觀察。,結(jié)果分析 15mm為強(qiáng)陽(yáng)性可能有活動(dòng)性結(jié)核病 紅腫硬結(jié)超過5mm者為陽(yáng)性 PPD-C側(cè) BCG-PPD側(cè) 感染 PPD-C側(cè) BCG-PPD側(cè) 卡介苗接種 提示疫苗的功效：區(qū)分疫苗接種與野菌感染,紅腫硬結(jié)小于5mm者為陰性反應(yīng) 受試者處于原發(fā)感染的早期，T淋巴細(xì)胞尚未被致敏 老年人 患嚴(yán)重結(jié)核病或其他傳染?。ㄈ缏檎畹龋┑幕颊?獲得性免疫功能低下：如艾滋病患者或免疫抑制劑治療者,應(yīng) 用,選擇卡介苗接種對(duì)象和測(cè)定卡介苗接種后的免疫效果；結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性者應(yīng)接種或補(bǔ)種卡介苗 在未接種卡介苗的人群中作結(jié)核桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查，了解人群

12、自然感染率 作為嬰幼兒(未接種過卡介苗者)患結(jié)核病的輔助診斷 測(cè)定腫瘤患者的細(xì)胞免疫功能,微生物學(xué)檢查,標(biāo)本 痰、尿、糞、腦脊液及胸、腹水、血等 涂片染色鏡檢 分離培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)緩慢，一般需34周長(zhǎng)成肉眼可見的落菌 動(dòng)物試驗(yàn) 細(xì)菌學(xué)基因診斷,濃 縮 集 菌,先集菌后檢查，可提高檢出率 腦脊液和胸、腹水可直接離心沉淀集菌 痰、支氣管灌洗液、尿、糞等污染標(biāo)本需經(jīng) 4% NaOH處理后離心沉淀,動(dòng) 物 試 驗(yàn),將集菌后的材料注射于豚鼠腹股溝皮下，34周后若局部淋巴結(jié)腫大，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)，即可進(jìn)行解剖 觀察肺、肝、淋巴結(jié)等器官有無結(jié)核病變，并作形態(tài)、培養(yǎng)等檢查,快 速 診 斷,多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增技術(shù)應(yīng)用于結(jié)核分枝桿菌DNA鑒定，每ml中只需含幾個(gè)細(xì)菌即可獲得陽(yáng)性，且12d得出結(jié)果 操作中需注意實(shí)驗(yàn)器材的污染問題，以免出現(xiàn)假陽(yáng)性,預(yù) 防,近2