第八章 呼吸系統(tǒng)藥及合理用藥

1、第八章呼吸系統(tǒng)藥及合理用藥,烏蘇市人民醫(yī)院 蒲奕,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握平喘藥物分類、各類代表藥作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 2.熟悉鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 3.能正確指導(dǎo)患者使用呼吸系統(tǒng)藥物；能對(duì)患者及家屬進(jìn)行呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病藥物治療的科普教育,第八章 呼吸系統(tǒng)藥及合理用藥,呼吸道與外界相通，易受病原微生物、生存環(huán)境、不良生活習(xí)慣等因素影響，引起相關(guān)疾?。ㄈ缪装Y、變態(tài)反應(yīng)、腫瘤），出現(xiàn)咳嗽、咳痰、平喘等“對(duì)癥治療”措施緩解癥狀，并配合抗微生物等“對(duì)因治療”。,呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀,咳 鎮(zhèn)咳藥 抑制咳嗽反射，緩解咳嗽癥狀 痰 祛痰藥 降低痰液粘稠度，使痰液易于咳出 喘 平喘藥

2、 擴(kuò)張支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣,臨床上常將祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘三類藥物配合應(yīng)用，以發(fā)揮協(xié)同作用提高療效。但這三類藥物均是對(duì)癥治療，因此應(yīng)用時(shí)應(yīng)同時(shí)采用相應(yīng)的對(duì)因治療措施，如抗感染、抗過(guò)敏、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等。,第八章 呼吸系統(tǒng)藥及合理用藥,第一節(jié) 鎮(zhèn)咳藥,咳嗽是呼吸系統(tǒng)的一種保護(hù)性反射，以清除呼吸道痰液和異物，保持呼吸道通暢。 咳嗽分為無(wú)痰性干咳和有痰的濕咳。 輕微而不頻繁的咳嗽可以自然緩解，無(wú)須應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，但頻繁而劇烈的咳嗽嚴(yán)重影響患者生活與休息，甚至引起并發(fā)癥，需合理使用鎮(zhèn)咳藥。,第一節(jié) 鎮(zhèn)咳藥,鎮(zhèn)咳藥是一類可以抑制咳嗽反射，減輕咳嗽頻度和強(qiáng)度的藥物。常用的鎮(zhèn)咳藥按其作用部位可分為： 中樞

3、性鎮(zhèn)咳藥：抑制延腦咳嗽中樞，主要藥物有 可待因、右美沙芬、噴托維林等 外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、 傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)，主要藥物 有苯佐那酯、苯丙哌林。,感受器（化學(xué)、牽張） 受刺激 效應(yīng)器（咳嗽） 傳入神經(jīng) 傳出神經(jīng) （迷走神經(jīng)） 咳嗽中樞,中樞性鎮(zhèn)咳藥,外周性鎮(zhèn)咳藥,咳嗽發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖,一、中樞性鎮(zhèn)咳藥,可待因 可待因是阿片中的一種生物堿，作用與嗎啡相似而較弱，選擇性抑制延髓咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速。還有中等程度鎮(zhèn)痛作用。 適用于各種原因引起的劇烈干咳，尤其適用于胸膜炎干咳伴胸痛者。 不宜用于痰黏稠、痰量多者，以免影響痰液排出。 可待因?qū)俾樽硭幤?，長(zhǎng)

4、期應(yīng)用易成癮，按麻醉藥品管理。,一、中樞性鎮(zhèn)咳藥,右美沙芬 【作用及應(yīng)用】 通過(guò)抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)咳作用。 其鎮(zhèn)咳強(qiáng)度與可待因相等或略強(qiáng)，無(wú)鎮(zhèn)痛作用，長(zhǎng)期應(yīng)用未見(jiàn)耐受性和成癮性。治療劑量不抑制呼吸。 口服吸收好，15-30min起效，作用維持3-6h。 主要用于各種原因所致的干咳。適用于感冒、急性或慢性支氣管炎、支氣管哮喘、咽峽炎、肺結(jié)核以及其他上呼吸道感染時(shí)的咳嗽。,一、中樞性鎮(zhèn)咳藥,右美沙芬 【不良反應(yīng)】 可見(jiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、易激動(dòng)、噯氣、食欲缺乏、便秘、惡心、皮膚過(guò)敏等，但不影響療效。 停藥后上述反應(yīng)可自行消失。 過(guò)量可引起神志不清、支氣管哮喘、呼吸抑制。 有精神病史者及哺

5、乳期婦女禁用。,一、中樞性鎮(zhèn)咳藥,噴托維林（咳必清） 本品為人工合成的非成癮性中樞鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)度為可待因的1/3，對(duì)咳嗽中樞有直接抑制作用，兼有輕度阿托品樣作用和局部麻醉作用，吸收后抑制支氣管內(nèi)感受器及傳入神經(jīng)末梢，松弛支氣管平滑肌，降低氣道阻力。 適用于上呼吸道炎癥引起的干咳。 偶見(jiàn)輕度頭暈、口干、腹脹、便秘等不良反應(yīng)，痰多者和青光眼患者禁用。長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)成癮性。,可待因、噴托維林、右美沙芬作用比較,二、外周性鎮(zhèn)咳藥,苯佐那酯 本品為局麻藥丁卡因的衍生物，具有較強(qiáng)的局部麻醉作用，選擇性抑制肺牽張感受器及感覺(jué)神經(jīng)末梢，阻斷迷走神經(jīng)反射，抑制咳嗽沖動(dòng)的傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。 主要用于支氣管炎、

6、胸膜炎引起的干咳，也可用于支氣管鏡等檢查前預(yù)防咳嗽。 痰多者禁用。,常用鎮(zhèn)咳藥,第二節(jié) 袪痰藥,祛痰藥是能使痰液中水分增加或使痰液黏度減低或使支氣管黏膜柱狀上皮纖毛運(yùn)動(dòng)增加而使痰液易于咳出的藥物。 一、痰液稀釋藥 氯化銨 二、黏痰溶解藥 乙酰半胱氨酸 溴己新 糜蛋白酶,一、痰液稀釋藥,氯化銨 口服后刺激胃粘膜，反射性興奮迷走神經(jīng)，促使支氣管腺體分泌，另外，少量藥物分泌至呼吸道官腔內(nèi)，提高官腔內(nèi)滲透壓，減少水的重吸收。 綜合結(jié)果，痰液稀釋，易于咳出。 臨床很少單獨(dú)使用，常于其他藥物制劑成祛痰合劑，用于急、慢性呼吸道炎癥而痰多不易咳出者。 潰瘍病、肝腎功能不全者慎用。,乙酰半胱氨酸 可斷裂痰液中黏

7、蛋白肽鏈的二硫鍵，從而降低痰液黏稠度，使痰液容易咳出。 臨床采用霧化吸入或氣管內(nèi)滴入治療黏性痰阻塞引起的呼吸困難，尤其對(duì)氣管插管引起痰栓塞效果較好。 因用藥后痰液會(huì)急劇增加誘發(fā)或加重呼吸困難，故用藥前應(yīng)配備吸痰裝置。,二、黏痰溶解藥,溴己新 可直接作用于支氣管腺體，促黏液分泌細(xì)胞釋放溶酶體，裂解黏液中黏多糖，從而降低黏性痰液的黏稠度，易干咳出。 還能促進(jìn)呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)。 臨床可口服、肌內(nèi)注射或霧化吸入給藥，用于慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等有白色黏痰不易咳出者。,二、黏痰溶解藥,糜蛋白酶 是一種蛋白水解酶，能迅速分解變性蛋白，使黏痰稀化，便于咳出。 臨床以噴霧吸入用藥，用于上呼吸道濃

8、痰稀化。 嚴(yán)重肝病、凝血功能障礙及正在使用抗生素者禁用。,二、黏痰溶解藥,常用祛痰藥,第三節(jié) 平喘藥,支氣管哮喘是氣道的一種慢性過(guò)敏反應(yīng)炎癥性疾病。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽癥狀。 平喘藥能緩解喘息癥狀，主要用于治療喘息性支氣管炎、支氣管哮喘。 哮喘的治療目的是盡快緩解癥狀，解除氣流受限和改善低氧血癥，防治支氣管慢性炎癥，最終消除哮喘癥狀。,第三節(jié) 平喘藥,臨床藥物主要有： 1.抗炎藥 防治支氣管慢性炎癥； 2.舒張支氣管平滑肌藥 緩解支氣管平滑肌痙攣，控制哮喘癥狀。,對(duì)哮喘發(fā)病的新認(rèn)識(shí)，使哮喘的治療由過(guò)去的控制哮喘急性發(fā)作，轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐温院粑姥装Y，最終達(dá)到消除哮喘的目標(biāo)。 抑制氣

9、道炎癥及炎癥介質(zhì)是治療哮喘的根本。,第三節(jié) 平喘藥,目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)- 氣道炎癥+平滑肌痙攣,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的氣道,上皮脫落，受損,炎癥，水腫,粘液，血漿滲出,哮喘病人的氣道,平滑肌收縮,治療：抗炎+解痙,目前認(rèn)為，細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值決定支氣管的功能狀態(tài)。 CAMP（環(huán)磷腺苷）/cGMP（環(huán)磷鳥苷）的比值可使支氣管平滑肌松弛、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定、過(guò)敏介質(zhì)釋放減少，有利于哮喘的緩解； 反之，則引起哮喘發(fā)作。,第三節(jié) 平喘藥,迷走神經(jīng)興奮 Ach M受體 cGMP（環(huán)磷鳥苷） 支氣管收縮 抗 過(guò)敏 過(guò)敏介質(zhì) 原 反應(yīng) （組胺、5-HT） 血管擴(kuò)張 ATP cAMP 5AMP

10、 受體 NA,AC,PDE,受體興奮藥,茶堿類,糖皮質(zhì)激素,抗過(guò)敏藥,抗膽堿藥,哮喘,哮喘發(fā)生機(jī)制及平喘藥作用機(jī)制示意圖,環(huán)磷腺苷,5腺嘌呤核苷酸,三磷酸腺苷,第三節(jié) 平喘藥,一、抗炎平喘藥 （一）糖皮質(zhì)激素類藥 二丙酸倍氯米松 （二）抗過(guò)敏藥 色甘酸鈉、酮替芬 二、舒張支氣管平滑肌藥 （一）腎上腺素受體激動(dòng)藥 沙丁胺醇、特布他林 （二）茶堿類 氨茶堿 三、抗膽堿藥 異丙托溴銨,一、抗炎平喘藥,(一)糖皮質(zhì)激素類藥 糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗免疫作用，為目前治療哮喘最有效的抗炎藥。 全身用藥，平喘效果雖顯著，但不良反應(yīng)多而嚴(yán)重，臨床應(yīng)用受限，靜脈注射僅用于治療嚴(yán)重支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)

11、。近年來(lái)臨床使用糖皮質(zhì)激素吸入給藥，局部抗炎作用強(qiáng)大，全身不良反應(yīng)輕。 主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、曲安奈德等。,迷走神經(jīng)興奮 Ach M受體 cGMP 支氣管收縮 抗 過(guò)敏 過(guò)敏介質(zhì) 喘 原 反應(yīng) （組胺、5-HT） 毛細(xì)血管擴(kuò)張 ATP cAMP 5AMP 受體 NA,AC,PDE,糖皮質(zhì)激素,二丙酸倍氯米松,【作用及應(yīng)用】 倍氯米松吸入給藥后，主要通過(guò)以下途徑平喘： 1.抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎癥細(xì)胞及免疫細(xì)胞； 2.抑制細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放； 3.降低氣管高反應(yīng)性 臨床主要用于慢性哮喘患者 【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 少數(shù)患者可發(fā)生口腔真菌感染與聲音嘶啞。每次吸入給藥后漱口，

12、減少口腔、咽喉部藥物殘留，可以明顯降低發(fā)生率。,一、抗炎平喘藥,(二)抗過(guò)敏藥 色甘酸鈉 能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止炎癥介質(zhì)釋放；并抑制感覺(jué)神經(jīng)肽釋放，從而減低氣管高反應(yīng)性；抑制非特異性支氣管痙攣等作用而平喘。 因起效慢，用藥數(shù)日后方可生效，主要用于預(yù)防哮喘的發(fā)作，對(duì)已發(fā)作的哮喘患者無(wú)效。 對(duì)外源性哮喘療效好，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘作用較弱，對(duì)內(nèi)源性哮喘療效較差。,一、抗炎平喘藥,(二)抗過(guò)敏藥 酮替芬 不僅能抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)，還能阻斷H1受體，療效優(yōu)于色甘酸鈉； 主要用于預(yù)防各型支氣管哮喘發(fā)作，對(duì)兒童療效較好； 不良反應(yīng)少，偶有口干、頭暈、嗜睡、困倦等。,常用抗炎平喘藥,二、舒張支氣管平滑肌藥

13、,(一)腎上腺受體激動(dòng)藥 非選擇性 腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等 選擇性 沙丁胺醇、克倫特羅、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等 (二)茶堿類 氨茶堿、二羥丙茶堿,（一）腎上腺受體激動(dòng)藥,分為非選擇性受體激動(dòng)藥和選擇性2受體激動(dòng)藥兩類。 非選擇性受體激動(dòng)藥 如腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等，對(duì)腎上腺素受體無(wú)選擇性，舒張支氣管平滑肌的同時(shí)易引起嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)。 選擇性2受體激動(dòng)藥 如沙丁胺醇、克倫特羅、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等，對(duì)呼吸道作用選擇性高，療效好，而且不良反應(yīng)少，其吸入劑吸收快、顯效迅速，是控制哮喘癥狀的首選藥之一。,（一）腎上腺受體激動(dòng)藥,長(zhǎng)效選擇性2受體激動(dòng)藥如福莫特羅

14、、沙美特羅等舒張支氣管平滑肌作用強(qiáng)而持久，并有一定抗炎作用。,福莫特羅臨床用于慢性哮喘與慢性阻塞性肺病的治療； 沙美特羅吸入給藥起效緩慢，僅用于慢性哮喘與慢性阻塞性肺病的維持治療。,受體激動(dòng)的效應(yīng),1受體效應(yīng)：心臟興奮 2受體效應(yīng)：冠狀血管和骨骼肌血管擴(kuò)張 內(nèi)臟平滑肌舒張（尤其是支氣管） 心臟的興奮和骨骼肌的血管擴(kuò)張帶動(dòng)代謝的加快！,迷走神經(jīng)興奮 Ach M受體 cGMP 支氣管收縮 抗 過(guò)敏 過(guò)敏介質(zhì) 喘 原 反應(yīng) （組胺、5-HT） 毛細(xì)血管擴(kuò)張 ATP cAMP 5AMP 受體 NA,AC,PDE,受體興奮藥,沙丁胺醇（舒喘靈）,作用與應(yīng)用 1.選擇性激動(dòng)2受體，擴(kuò)張支氣管，作用強(qiáng)于異丙

15、腎上腺素，對(duì)1受體作用弱，對(duì)心率影響不大。 2.用于防治支氣管哮喘、哮喘型支氣管炎。 不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) 大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用可引起心悸、頭暈、不安、手顫等。高血壓、冠心病、糖尿病、心功能不全，甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用。 氣霧吸入時(shí)，24h內(nèi)最多不宜超過(guò)8次。,特布他林（博利康尼）,作用與應(yīng)用 1.對(duì)2受體選擇性高，平喘作用較沙丁胺醇弱但較持久，對(duì)心臟作用弱（為沙丁胺醇1/10）。 2.用于治療支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、肺氣腫等。 不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) 常見(jiàn)的有肌肉震顫、心悸、心動(dòng)過(guò)速、低血鉀等。 兒童用藥安全性尚不明確，5歲以下兒童不宜使用，12歲以下兒童只推薦使用氣霧劑。,福莫特羅,作用與應(yīng)用 是

16、2受體完全激動(dòng)藥；是高效能、高強(qiáng)度、長(zhǎng)效的支氣管擴(kuò)張藥。 主要用于慢性哮喘的治療。,不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) 有肌肉震顫、心悸、血清鉀下降等，但發(fā)生率低。 不適用與緩解支氣管痙攣的急性癥狀。,（二）茶堿類,茶堿類為甲基黃嘌呤類的衍生物，具有茶堿的共同藥理作用：松弛支氣管平滑肌、利尿、強(qiáng)心、興奮中樞及促進(jìn)胃酸分泌等作用。 茶堿類水溶性小，口服吸收差，且胃腸道刺激性大，已少用，現(xiàn)多采用水溶性衍生物。 常用的有氨茶堿。,迷走神經(jīng)興奮 Ach M受體 cGMP 支氣管收縮 抗 過(guò)敏 過(guò)敏介質(zhì) 喘 原 反應(yīng) （組胺、腺苷） 毛細(xì)血管擴(kuò)張 ATP cAMP 5AMP 受體 NA,AC,PDE,茶堿類,氨茶堿作用

17、與應(yīng)用,1.舒張支氣管平滑肌 對(duì)痙攣狀態(tài)下的支氣管平滑肌有明顯松弛作用，尚有抗炎抗免疫作用。 主要用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎。 口服給藥適用于輕癥哮喘和預(yù)防發(fā)作；靜脈注射或靜脈滴注適用于重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。 2.強(qiáng)心利尿 能增強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量增多，增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，減少腎小管對(duì)水、鈉的重吸收而利尿?？捎糜谥委熜脑葱韵?。,氨茶堿不良反應(yīng),1.胃腸道反應(yīng) 口服可引起惡心、嘔吐、食欲不振等。 2.心血管反應(yīng) 靜脈注射過(guò)快或濃度過(guò)高可引起心悸、心律失常、血壓驟降甚至心跳驟停。 3.中樞興奮 治療量可出現(xiàn)煩躁不安、失眠等，大劑量可導(dǎo)致頭暈、頭痛、譫妄、驚厥等。避免睡前服藥或

18、同服鎮(zhèn)靜催眠藥。,氨茶堿注意事項(xiàng),1.應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度，以保證最大的療效而不發(fā)生血藥濃度過(guò)高的危險(xiǎn)。 2.腎功能或肝功能不全的患者，年齡超過(guò)55歲特別是男性和伴慢性肺部疾病的患者，應(yīng)酌情調(diào)整用藥劑量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。 3.茶堿制劑可致心律失常或使原有的心律失常惡化；患者心率或節(jié)律的任何改變均應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和研究。,氨茶堿注意事項(xiàng),4.低氧血癥、高血壓或消化道潰瘍病史的患者慎用。 5.可通過(guò)胎盤屏障，也能分泌入乳汁，隨乳汁排出，孕婦、產(chǎn)婦及哺乳期婦女慎用。 6.新生兒、老年人血漿清除率可降低，血清濃度增加，應(yīng)慎用。,三、抗膽堿藥,膽堿能神經(jīng)(主要指迷走神經(jīng)部分)在調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌張力方面起著

19、主要作用。 當(dāng)膽堿受體興奮時(shí)，可使支氣管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP含量增高，導(dǎo)致支氣管痙攣及腺體分泌增多。 抗膽堿藥可阻斷這一環(huán)節(jié)，呈現(xiàn)平喘作用。,阿托品樣作用,即M膽堿受體阻斷作用，主要表現(xiàn)為： 1.心臟興奮 2.瞳孔擴(kuò)大、眼內(nèi)壓升高、調(diào)節(jié)麻痹（遠(yuǎn)視） 3.支氣管平滑肌舒張 4.內(nèi)臟平滑肌舒張（尤其是胃腸道和膀胱） 5.腺體分泌減少（尤其是唾液腺和汗腺）,M膽堿受體阻斷藥,作用機(jī)制 1.阻斷支氣管平滑肌上M受體 cGMP 支氣管平滑肌松弛 2.降低迷走神經(jīng)張力,迷走神經(jīng)興奮 Ach M受體 cGMP 支氣管收縮 抗 過(guò)敏 過(guò)敏介質(zhì) 喘 原 反應(yīng) （組胺、5-HT） 毛細(xì)血管擴(kuò)張 ATP cAMP

20、5AMP 受體 NA,AC,PDE,抗膽堿藥,異丙托溴銨,能選擇性阻斷支氣管平滑肌的M1膽堿受體，抑制膽堿能神經(jīng)對(duì)支氣管平滑肌的興奮，從而使支氣管平滑肌松弛。 對(duì)支氣管平滑肌有較高選擇作用。 對(duì)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的哮喘、喘息性支氣管炎、過(guò)敏原誘發(fā)的支氣管平滑肌痙攣有較好療效。 氣霧吸入后在局部發(fā)揮平喘作用，對(duì)腺體分泌和心率影響小，無(wú)中樞興奮作用，也無(wú)明顯的全身性不良反應(yīng)。 吸入后5分鐘起效，作用維持46小時(shí)。,常用舒張支氣管平滑肌藥,呼吸系統(tǒng)藥的用藥指導(dǎo),1.了解患者的基本情況，如呼吸、血壓、心率及肝腎功能。改變患者不良生活習(xí)慣如吸煙、飲酒。詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史及其并發(fā)癥。 2鎮(zhèn)咳和袪痰藥以口服為主，平喘藥以氣霧吸入為主。 應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥應(yīng)盡量選擇非成癮性藥，袪痰藥應(yīng)注意其刺激性，避免與可待因、右美沙芬等中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥合用。平喘藥應(yīng)根據(jù)病人的病情酌情選擇不同制劑。,呼吸系統(tǒng)藥的用藥指導(dǎo),32受體激動(dòng)劑可口服預(yù)防發(fā)作，治療哮喘多用氣霧吸入。 其主要不良反應(yīng)為頭痛、頭暈、心悸、手指震顫等，停藥或