第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧（x）

1、第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,是以發(fā)現(xiàn)和解決個(gè)人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問(wèn)題為導(dǎo)向，綜合運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)與社會(huì)學(xué)等學(xué)科方法，對(duì)各種問(wèn)題進(jìn)行診斷，了解其產(chǎn)生的原因及影響因素，確定健康需要，制訂和實(shí)施相應(yīng)的診療措施，以實(shí)現(xiàn)對(duì)各種疾病與健康問(wèn)題的有效治療和照顧。它是一種以問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、分析、診斷和處理為主線的疾病診療和健康照顧過(guò)程，強(qiáng)調(diào)以疾病與健康問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)和診斷為出發(fā)點(diǎn)，以問(wèn)題的妥善處理、以個(gè)體和群體的健康維護(hù)和健康促進(jìn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為落腳點(diǎn)，并將以問(wèn)題為靶向的工作思維貫穿于整個(gè)服務(wù)過(guò)程中的健康照顧模式。,第七章 以問(wèn)

2、題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,一、實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向健康照顧的意義 靶向式思維：實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧，有助于全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，自始至終圍繞問(wèn)題這一個(gè)中心環(huán)節(jié)，使問(wèn)題成為聯(lián)系和貫穿治療、康復(fù)、健康教育和促進(jìn)、健康管理等多種服務(wù)活動(dòng)的主線和聚焦點(diǎn)，以確保在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、診斷問(wèn)題、處理問(wèn)題的整個(gè)過(guò)程中，人們不會(huì)因?yàn)楦鞣N因素的干擾而偏離目標(biāo)靶向。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一直遵循著發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病、治療疾病的脈絡(luò)而不斷發(fā)展和壯大。面對(duì)眾多紛繁而復(fù)雜的生命現(xiàn)象，以問(wèn)題為導(dǎo)向健康照顧的提出有助于全科醫(yī)生將有限精力應(yīng)用于收集與患者健康需要密切相關(guān)的資料和信息，以更好地提高

3、全科醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)性、針對(duì)性和有效性。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,一、實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向健康照顧的意義 優(yōu)先策略：在實(shí)踐工作中，全科醫(yī)生的工作范圍大、內(nèi)容多、服務(wù)方式多樣的特點(diǎn)要求工作必須有所側(cè)重。強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為導(dǎo)向，可以為全科醫(yī)生工作指明其必須遵循的工作思路和流程，使其在滿足多元化健康需要的服務(wù)過(guò)程中，不因任務(wù)繁雜而失去工作重心和方向。但是，全科醫(yī)生在實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧過(guò)程中，還應(yīng)了解和區(qū)分不同的健康問(wèn)題，分清表象問(wèn)題和本質(zhì)問(wèn)題、普通問(wèn)題和重點(diǎn)問(wèn)題、一般問(wèn)題和關(guān)鍵問(wèn)題，學(xué)會(huì)篩選本質(zhì)問(wèn)題、關(guān)鍵問(wèn)題、重點(diǎn)問(wèn)題，確定并實(shí)施優(yōu)先干預(yù)策略，避免由于眉毛胡

4、子一把抓而陷入問(wèn)題堆中，診療不當(dāng)而又精疲力竭。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,一、實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向健康照顧的意義 區(qū)別策略：全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段，很多患者是以癥狀而不是以疾病來(lái)就診，有些癥狀是一過(guò)性的癥狀，往往無(wú)需也不可能作出病理和病因?qū)W診斷；還有些癥狀屬于健康問(wèn)題，尚不屬于疾病的范疇；但還有很多癥狀則可能是一些慢性病和嚴(yán)重疾病的早期癥狀。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能病因作出診斷，同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。全科醫(yī)生需要處理的問(wèn)題中，常見(jiàn)病多于少見(jiàn)病及罕見(jiàn)病，健康問(wèn)題多于疾病問(wèn)題。因此，全科醫(yī)

5、生必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過(guò)程和臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)，以確保問(wèn)題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,一、實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向健康照顧的意義 以人為中心：實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧，不是要人們眼睛只盯著問(wèn)題本身，還要關(guān)注導(dǎo)致問(wèn)題產(chǎn)生的內(nèi)在、外在環(huán)境因素以及患者本身。否則的話，機(jī)械地看待問(wèn)題的診斷和治療，會(huì)使人們陷入對(duì)具體問(wèn)題處理的泥潭中不能自拔，忽視對(duì)人的整體性和目標(biāo)性的關(guān)注，出現(xiàn)只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人、只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林的現(xiàn)象。特別是當(dāng)身患多種疾病的慢性病患者就診時(shí)，如果醫(yī)生為了讓每一種問(wèn)題都得到準(zhǔn)確的診斷和治療，很可能會(huì)開(kāi)出一大堆診斷性

6、檢查單子以及分別治療每一種疾病的幾包藥物，使患者成為名副其實(shí)的藥罐子。當(dāng)醫(yī)生的目光中只有患者的一系列具體而詳盡的問(wèn)題時(shí)，患者很容易被淹沒(méi)在這一系列問(wèn)題的診斷和治療活動(dòng)之中。因此，實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧，我們必須強(qiáng)調(diào)和牢記的是：任何疾病問(wèn)題都是人的問(wèn)題，必須將人作為整體和目標(biāo)，整合所有的治療方案，采取綜合治療策略來(lái)幫助患者全面恢復(fù)健康。,二、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn) (一)多數(shù)健康問(wèn)題處于疾病的早期和未分化階段 在疾病和健康問(wèn)題出現(xiàn)早期，很多人只是感覺(jué)不適或有一些輕微癥狀，或表現(xiàn)為心理、情緒不佳、記憶力減退、疲倦等癥狀。對(duì)于疾病診斷來(lái)說(shuō)，由于癥狀不典型和非特異，此時(shí)很難在臨床表現(xiàn)與疾病之間建立

7、明確的邏輯聯(lián)系，而且很多問(wèn)題也無(wú)法以疾病的概念來(lái)定義或作出明確的診斷。而相對(duì)于問(wèn)題的處理而言，這一階段卻往往是全科醫(yī)生實(shí)施治療和干預(yù)的最佳時(shí)期，所花費(fèi)的成本最小，但收效最大。因此，全科醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注對(duì)早期未分化健康問(wèn)題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，并努力掌握相關(guān)的知識(shí)和基本技能。其中最重要的2種技能為：一是能夠在疾患的早期將嚴(yán)重的、威脅生命的疾病從一過(guò)性、輕微的疾患中鑒別出來(lái)；二是具備從生理、心理、社會(huì)維度對(duì)疾病或健康問(wèn)題進(jìn)行診斷的知識(shí)和技能，能夠從問(wèn)題產(chǎn)生的生物源性、心理及社會(huì)源性著手，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析、鑒別及有效的干預(yù)。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,二、社區(qū)

8、常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn) (二)疾病和健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)化和不斷細(xì)化使得專(zhuān)科醫(yī)生關(guān)注健康問(wèn)題的視野越來(lái)越狹窄和局限，專(zhuān)科醫(yī)生診治的往往是一類(lèi)疾病，因此，其面對(duì)的疾病往往相對(duì)固定，變異性不大，而且一旦遇到不同類(lèi)別的疾病也會(huì)將其轉(zhuǎn)移到其他科室進(jìn)行診治。而全科醫(yī)生則面對(duì)的是其所服務(wù)社區(qū)居民的所有疾病和健康問(wèn)題，包括了不同年齡、性別、不同部位的疾病，以及各種生理、心理、社會(huì)原因?qū)е碌慕】祮?wèn)題和疾病。因此，與專(zhuān)科醫(yī)生相比，其面對(duì)的疾病和健康問(wèn)題具有很大的變異性。然而，由于很多醫(yī)生大多在醫(yī)院完成他們的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，而醫(yī)院面對(duì)的疾病譜與社區(qū)的疾病和健康問(wèn)題譜也有較大的差別，容易導(dǎo)致全

9、科醫(yī)生由于缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而較難把握不同個(gè)體、家庭、社區(qū)中健康和疾病問(wèn)題的變異程度。此外，全科醫(yī)生服務(wù)對(duì)象很多是處于亞臨床、亞健康狀態(tài)的人群，一方面，由于此階段疾病或問(wèn)題的未分化程度較高，且缺乏敏感特異的診斷方法，因而導(dǎo)致難以早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)診斷；另一方面，受制于個(gè)人健康意識(shí)、對(duì)疾病的重視程度以及癥狀輕微等多種因素的影響，此階段人們很少主動(dòng)就診，其健康和疾病問(wèn)題很容易被忽視，使得其健康問(wèn)題具有很大的隱蔽性。因此，為了早發(fā)現(xiàn)、早診斷，要求全科醫(yī)生能夠不斷跟蹤和動(dòng)態(tài)了解其服務(wù)社區(qū)中的個(gè)人、家庭、社區(qū)居民的各方面健康檔案和信息，了解各種疾病和健康危險(xiǎn)因素的流行狀態(tài)，掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過(guò)程

10、和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)，通過(guò)對(duì)方面知識(shí)和技能的掌握，以有效應(yīng)對(duì)潛隱、充滿變異和不確定性的健康問(wèn)題。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,二、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn) （三）健康問(wèn)題具有多維、系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性 現(xiàn)代疾病譜中，社會(huì)因素往往是引發(fā)疾病和健康問(wèn)題的最重要因素。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的還原輪強(qiáng)調(diào)把問(wèn)題涉及的范圍縮小到單一的因果關(guān)系鏈中，難以把握問(wèn)題的整體特性。事實(shí)上，問(wèn)題的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及生物、軀體、心理、個(gè)人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會(huì)、文化、宗教、政治、經(jīng)濟(jì)等多種因素，以上因素之間又存在錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用。如果不了解這些因素之間的相互關(guān)系和相互作用

11、，就難以把握疾病問(wèn)題的整體特性，也難以全面、有效地解決這些問(wèn)題。全科醫(yī)生對(duì)健康問(wèn)題的關(guān)注，不僅僅局限于對(duì)某一器官和系統(tǒng)疾病，而是重視各系統(tǒng)之間，身體與精神之間，生理、心理、社會(huì)問(wèn)題之間的相互關(guān)聯(lián)性以及個(gè)人的疾病與其家庭、工作單位、社區(qū)環(huán)境之間的密切聯(lián)系。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,二、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn) (四)健康問(wèn)題具有廣泛性 全科醫(yī)療服務(wù)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍提供預(yù)防、治療等六位一體的服務(wù)，使得全科醫(yī)生服務(wù)具有涉及的范圍大、內(nèi)容廣、問(wèn)題多等特點(diǎn)。這就要求全科醫(yī)療不僅關(guān)注患者，還應(yīng)該關(guān)注亞臨床、亞健康以及健康人群的多種健康需要和

12、健康危險(xiǎn)因素問(wèn)題；不僅應(yīng)關(guān)注個(gè)體的生理、心理、社會(huì)維度的健康問(wèn)題，還應(yīng)關(guān)注家庭、單位、社區(qū)、社會(huì)環(huán)境中的健康問(wèn)題；不僅應(yīng)該關(guān)注疾病的治療問(wèn)題，還應(yīng)關(guān)注疾病的預(yù)防、保健、康復(fù)以及健康教育、健康促進(jìn)等對(duì)個(gè)體、群體疾病的治療、健康照顧、健康的維護(hù)和促進(jìn)等多方面問(wèn)題。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,全科醫(yī)生需關(guān)注的健康問(wèn)題范圍,疾病問(wèn)題,病人,病人健康問(wèn)題：生理、心理、社會(huì),健康相關(guān)問(wèn)題,健康人、亞健康亞臨床人群,*生命周期變化及健康問(wèn)題 *健康危險(xiǎn)因素：不良行為和環(huán)境 *高危人群及健康問(wèn)題 *主要健康問(wèn)題及影響因素,導(dǎo)致疾病和健康為題產(chǎn)生的環(huán)境因素及其問(wèn)題,家

13、庭、單位、社區(qū)人群,職業(yè)不良環(huán)境及其健康問(wèn)題,社區(qū)常見(jiàn)的健康影響因素及問(wèn)題,家庭結(jié)構(gòu)、功能及家庭生活周期健康問(wèn)題,二、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn) (四)健康問(wèn)題具有廣泛性 全科醫(yī)生面對(duì)的健康問(wèn)題的廣泛性，要求其不僅熟悉和掌握疾病的診療技能，還應(yīng)熟悉和掌握非疾病狀態(tài)健康問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)和處理方面的知識(shí)和技能，包括：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并實(shí)施針對(duì)健康人群、亞健康人群、亞臨床人群健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)，進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)的基本技能以及對(duì)高危人群進(jìn)行生活方式管理、需求管理、疾病管理等方面的技能。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,二、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn) (五)健康問(wèn)題分類(lèi)特征：健康問(wèn)

14、題多于疾病、常見(jiàn)病多于罕見(jiàn)病 雖然全科醫(yī)生面對(duì)的疾病和健康問(wèn)題具有廣而雜的特點(diǎn)，然而，由于現(xiàn)代社會(huì)中導(dǎo)致疾病的危險(xiǎn)因素如吸煙、飲酒、高熱量、高脂肪膳食、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等各種不良行為和生活方式等危險(xiǎn)因素的廣泛流行及大量積聚，使得大量健康危險(xiǎn)因素以及健康相關(guān)問(wèn)題的處理成為其日常工作的重要內(nèi)容。而對(duì)于上述健康相關(guān)問(wèn)題的處理單憑簡(jiǎn)單的藥物和醫(yī)療干預(yù)是難以奏效的，往往要求心理、行為、社會(huì)等多維手段的干預(yù)。此外，由于與上述各種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)的大量慢性病在世界范圍內(nèi)所呈現(xiàn)出的越來(lái)越高的流行態(tài)勢(shì)，導(dǎo)致全科醫(yī)生面臨的疾病譜也發(fā)生了相應(yīng)的改變?？傮w上來(lái)講，全科醫(yī)生面對(duì)的疾病和問(wèn)題中，常見(jiàn)病多于少見(jiàn)病及罕見(jiàn)病，健

15、康問(wèn)題多于疾病，因此，要求全科醫(yī)生不僅應(yīng)學(xué)會(huì)和掌握處理各種常見(jiàn)病多發(fā)病的知識(shí)和技能，也要學(xué)會(huì)各種社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、人際溝通和傳播學(xué)等相關(guān)知識(shí)和技能，善于尋找和摸索改善人們積習(xí)已久的各種不良生活和行為生活方式的有效策略，從而真正將各種疾病的危險(xiǎn)因素及時(shí)鏟除，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)預(yù)防和干預(yù)的目標(biāo)。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧 全科醫(yī)療與專(zhuān)科醫(yī)療的主要不同點(diǎn)之一是：全科醫(yī)生在第一線的醫(yī)療服務(wù)中遇到的疾病通常都是初期的、未分化的、一過(guò)性的，并且多數(shù)屬于心理、社會(huì)層面上的問(wèn)題，而專(zhuān)科醫(yī)師遇到的通常是已經(jīng)分化了的、進(jìn)展期的疾病。因此，全科

16、醫(yī)生在日常診療的理念上應(yīng)該以解決或協(xié)助解決患者的健康問(wèn)題為其診療目標(biāo)，即實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧，而非機(jī)械地追求確切的生物學(xué)診斷以及在明確診斷基礎(chǔ)上才開(kāi)始治療。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧 實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧，不僅應(yīng)了解各種癥狀問(wèn)題產(chǎn)生的生物學(xué)原因，還應(yīng)了解其產(chǎn)生的心理社會(huì)學(xué)原因。很多研究已經(jīng)證明，在疾病的形成過(guò)程中，由生物學(xué)因素的疾病只占全部疾病的很小一部分而已。因此，全科醫(yī)生在問(wèn)題診斷和治療時(shí) ，應(yīng)對(duì)上述導(dǎo)致健康問(wèn)題的多種因素予以高度重視。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健

17、康照顧,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧 要求全科醫(yī)生在服務(wù)提供的過(guò)程中，始終圍繞疾病與健康問(wèn)題，準(zhǔn)確分析和鑒別常見(jiàn)病的一般性癥狀和特異性癥狀，并善于從患者主述的一系列問(wèn)題癥候群中分清主要問(wèn)題和次要問(wèn)題，善于把握疾病問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，從系統(tǒng)的角度全面分析各種癥狀信息，從而避免可能發(fā)生的誤診。此外，由于疾病的發(fā)生、發(fā)展往往要經(jīng)歷一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的自然進(jìn)程，疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性使得人們很難在疾病發(fā)生初期找到疾病的特異性癥狀并作出準(zhǔn)確的診斷，因此，全科醫(yī)生應(yīng)該充分利用與患者之間形成的相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，不斷觀察、跟蹤疾病和健康問(wèn)題的變化，及時(shí)收集各種相關(guān)信息，以調(diào)整和修正自己的最初判斷和對(duì)疾病的處理方案。,第七

18、章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧 【案例1】 男性，56歲，出版社主任編輯，因覺(jué)頭痛就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時(shí)需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查可見(jiàn)患者略顯焦慮，血壓14084mmHg，心肺檢查正常，腹部未見(jiàn)異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動(dòng)脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見(jiàn)異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦血供不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)有輕度動(dòng)脈硬化及腦血供不足，遂以腦動(dòng)脈硬化、腦血供應(yīng)不足作為診斷，給予口服丹參片等藥物，然而不能解決問(wèn)題。,第七章 以問(wèn)

19、題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧 案例中患者的問(wèn)題是頭痛，雖然做了許多檢查也不得要領(lǐng)。在檢查中發(fā)現(xiàn)了輕度的動(dòng)脈硬化及腦血供不足，便針對(duì)動(dòng)脈硬化腦供血不足進(jìn)行治療。然而，患者的頭痛與之并無(wú)因果關(guān)系，而是工作過(guò)于緊張、勞累所致，并且患者頭痛癥狀的輕重也與其工作緊張的節(jié)奏相關(guān)，這是屬于心理、社會(huì)層面的健康問(wèn)題，是丹參片等藥物無(wú)法有效解決的問(wèn)題。而該患者長(zhǎng)期服用止痛片，并對(duì)止痛藥產(chǎn)生了依賴性。最近他讀到一篇醫(yī)學(xué)報(bào)告中提到一些止痛藥可能對(duì)腎臟造成損害，使他感到十分不安，這是促成他就醫(yī)的動(dòng)機(jī)。這位患者后來(lái)經(jīng)過(guò)調(diào)整工作、勸導(dǎo)少服止痛藥和經(jīng)腎功能檢查證實(shí)

20、并未受損害而消除了顧慮，頭痛便逐步減輕并最終消失。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧 【案例2】 男性，52歲，教師，因覺(jué)中上腹隱痛就診。下面是就診時(shí)與醫(yī)師的對(duì)話及診療的過(guò)程。 患者：“醫(yī)生，我感覺(jué)上腹部的中央隱隱作痛?！?醫(yī)師：“那您有過(guò)胃病嗎?” 患者：“有過(guò)?！?醫(yī)師：“常犯嗎?” 患者：“不常犯。” (醫(yī)師按壓患者上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位。) 醫(yī)師：“大便正常嗎?” 患者：“還正常?！?醫(yī)師：“糞便的顏色發(fā)黑嗎?” 患者：“好像有些發(fā)黑?！?醫(yī)師：“最近做過(guò)胃鏡檢查嗎?” 患者：“沒(méi)有?！?醫(yī)師：“那么，您應(yīng)該做一

21、次胃鏡檢查，不過(guò)您先得驗(yàn)一次血，檢查是否有乙肝病毒攜帶的情況，然后我們?cè)贋槟才抛鑫哥R檢查。” 患者：“醫(yī)生，我上腹痛。” 醫(yī)師：“等檢查清楚，才能對(duì)癥下藥啊，回去吧。” 次日凌晨患者因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移診斷為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術(shù)治療。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧 案例中患者所患的是很常見(jiàn)的急性闌尾炎，其上腹痛原因是闌尾炎早期有反射性上腹痛之故。這個(gè)病例事實(shí)上被誤診了，被誤診的原因固然有體格檢查不仔細(xì)，未檢查右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位有無(wú)壓痛之故，也是因?yàn)橐环N思維定勢(shì)的結(jié)果，對(duì)中上腹痛的病例往往容易考慮為潰瘍病等胃部疾病。因

22、此醫(yī)師只做了上腹部有無(wú)壓痛的檢查，待檢查證實(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯的壓痛部位時(shí)更加深了醫(yī)師對(duì)潰瘍病的懷疑。在醫(yī)師的提示下，患者含糊其辭地回答了糞便的顏色“好像有一點(diǎn)發(fā)黑”，更促成了醫(yī)師對(duì)潰瘍病的考慮。此時(shí)醫(yī)師考慮的是患者的潰瘍病可能有了癌變，至少也是潰瘍病活動(dòng)，所以便勸告患者應(yīng)做胃鏡檢查。醫(yī)師對(duì)患者是認(rèn)真負(fù)責(zé)的，無(wú)可非議。不過(guò)接下來(lái)的診療過(guò)程是患者再次向醫(yī)師提到腹痛的事(這是患者的關(guān)鍵健康問(wèn)題，也是患者來(lái)就診的目的)，然而醫(yī)師卻不重視，只是強(qiáng)調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學(xué)的診斷、而漠視了患者的問(wèn)題，以致引起誤診。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向

23、的個(gè)體健康照顧 【案例3】 男性，62歲，退休工人，因便血就診。據(jù)患者稱，近1個(gè)多月來(lái)糞便外染有鮮血，肛門(mén)部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過(guò)此種情況，但35天即自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀溶液坐浴。半個(gè)月后，并未見(jiàn)效，復(fù)診時(shí)醫(yī)師做直腸指診檢查，發(fā)現(xiàn)俯臥位8點(diǎn)鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時(shí)多時(shí)少，終未痊愈。病后半年，便血不止并且大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛緣10cm處有腫塊，活組織檢查證實(shí)為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧 案

24、例是臨床工作中常見(jiàn)的案例。腫瘤專(zhuān)家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過(guò)。被誤診的病種幾乎都是痔，許多誤診甚至出自患者，他們自己認(rèn)定便血是痔瘡引起。在這個(gè)案例中患者倒是認(rèn)為便血持續(xù)時(shí)間較久，似乎不同于以往的痔出血。然而醫(yī)師仍按痔治療，尤其在復(fù)診時(shí)醫(yī)師作了檢查，確實(shí)發(fā)現(xiàn)痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進(jìn)一步確認(rèn)了痔瘡的診斷，由于醫(yī)師的認(rèn)定、患者事實(shí)上也接受了這一診斷。其實(shí)患者的便血“時(shí)多時(shí)少”，這一健康問(wèn)題一直都存在著，只是沒(méi)有引起患者與醫(yī)師的重視，直到便血不止合并大便次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢查，證實(shí)直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多。患者的直腸癌長(zhǎng)在距肛門(mén)10cm處，故直腸指診未能觸

25、及，但持續(xù)便血的“問(wèn)題”未得到足夠的重視是被誤診的重要原因。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧 【案例4】某廠有位中年女性患者，因胸悶、頭暈3年余，呈規(guī)律性發(fā)病，多于情緒不穩(wěn)或倒夜班時(shí)發(fā)病，多項(xiàng)檢查結(jié)果陰性，先后診斷為“可疑冠心病、心臟神經(jīng)癥”，中西藥物治療效果不佳 。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧 醫(yī)生經(jīng)與患者仔細(xì)交談，發(fā)現(xiàn)患者有初戀失敗史，長(zhǎng)期以來(lái)難以擺脫感情的陰影，加之近幾年工作、生活節(jié)奏加快，工作壓力大，倒夜班休息不好等原因，長(zhǎng)期心情壓抑，屢發(fā)胸悶

26、、頭暈。經(jīng)醫(yī)生心理調(diào)節(jié)、合理安排工作生活、適當(dāng)鍛煉，連續(xù)1個(gè)月未服任何藥物，自覺(jué)癥狀基本消失。 這說(shuō)明醫(yī)生要盡快地從傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式中解脫出來(lái)，全方位地提高臨床診斷思維水平。對(duì)每一個(gè)醫(yī)學(xué)工作者來(lái)說(shuō)，它不僅要求有深厚的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要有深厚的心理、社會(huì)、人文、家庭、職業(yè)、人際等多方面知識(shí)。同時(shí)還要具備良好的職業(yè)道德，與患者有效溝通的能力與藝術(shù)，這樣才能把診斷的科學(xué)性與藝術(shù)性完美地結(jié)合起來(lái)，達(dá)到正確認(rèn)識(shí)和診斷疾病的目的。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,四、以問(wèn)題為導(dǎo)向的群體健康照顧 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧不僅限于發(fā)生健康問(wèn)題的個(gè)人，也適用于家庭和社區(qū)的人群。

27、所不同的只是在于家庭或社區(qū)的“問(wèn)題”應(yīng)該由全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)。 家庭對(duì)于健康的影響是雙向的。家庭生活中的壓力或危機(jī)事件如喪偶、離婚、失業(yè)、退休、受傷、患病、撤職、入獄等皆能影響其他家庭成員的健康。而家庭的溫馨、支持、關(guān)愛(ài)等可以促進(jìn)健康的恢復(fù)。所以全科醫(yī)生應(yīng)該努力發(fā)現(xiàn)不良因素對(duì)家庭成員健康的影響，即家庭成員的健康問(wèn)題，幫助家庭成員規(guī)避這些因素或使這些因素對(duì)健康的影響減到最小，而另一方面則應(yīng)該調(diào)動(dòng)家庭的有利因素來(lái)促進(jìn)家庭成員健康問(wèn)題的解決。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,四、以問(wèn)題為導(dǎo)向的群體健康照顧 每個(gè)社區(qū)有自己的特征和健康問(wèn)題。像對(duì)每一個(gè)人的健康照顧一樣，

28、對(duì)社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問(wèn)題即社區(qū)人群主要健康問(wèn)題為導(dǎo)向，并像對(duì)個(gè)體健康問(wèn)題做診斷一樣，也要對(duì)社區(qū)的健康問(wèn)題作出社區(qū)診斷。 如一位全科醫(yī)生在他工作的社區(qū)中發(fā)現(xiàn)不少老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況不盡如人意。進(jìn)行社區(qū)診斷的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：老年人的營(yíng)養(yǎng)不良不是由于經(jīng)濟(jì)原因，而是由于牙齒脫落未能很好修復(fù)，以致他們常年只是食用些無(wú)須咀嚼的食物所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)缺乏。而脫落牙齒未能很好修復(fù)的原因則是該地區(qū)及附近明顯缺少牙科醫(yī)療服務(wù)，所以這些老人的健康問(wèn)題是牙齒缺損未能修復(fù)，而這個(gè)社區(qū)的健康問(wèn)題是缺少牙科醫(yī)療服務(wù)。因此，該全科醫(yī)生向地方衛(wèi)生當(dāng)局建議增設(shè)牙科診所，解決了社區(qū)的問(wèn)題也就是解決了社區(qū)老人的健康“問(wèn)題” 。,第七章 以問(wèn)

29、題為導(dǎo)向的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,“癥狀”與“病因”是“標(biāo)”與“本”的關(guān)系，是疾病存在的2個(gè)方面。有“標(biāo)必有“本”，世界上沒(méi)有無(wú)源之水、無(wú)本之木，各種癥狀的出現(xiàn)一定有其根源。全科醫(yī)生最重要的技能是要透過(guò)癥狀看本質(zhì)，學(xué)會(huì)運(yùn)用各種癥狀分析的技能和方法找到導(dǎo)致各種健康問(wèn)題和疾病產(chǎn)生的根源和本質(zhì)。因此，科學(xué)地處理和把握疾病和健康問(wèn)題的癥狀和本質(zhì)之間的關(guān)系，是全科醫(yī)生必須學(xué)會(huì)和掌握的基本技能。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì) 癥狀就是身體因發(fā)生病變而表現(xiàn)出來(lái)的異常狀態(tài)，比如發(fā)熱、咳嗽、惡心、嘔吐、疼痛、瘙癢等，都是癥狀表現(xiàn)。

30、 病因是指導(dǎo)致疾病出現(xiàn)的根本性原因，如導(dǎo)致各種傳染病發(fā)生的特異性病原體。 在全科醫(yī)生的診療過(guò)程中，首先接觸的是疾病癥狀問(wèn)題，一般說(shuō)來(lái)，癥狀反映出的只是疾病問(wèn)題的表象，而不是問(wèn)題的實(shí)質(zhì)。癥狀是外顯的，是可以直接感知的；而病因是疾病內(nèi)在的，是深刻的疾病本質(zhì)，需要借助于一定的方法和手段才能把握。疾病癥狀所呈現(xiàn)出的現(xiàn)象分真象和假象，真象是從正面表現(xiàn)本質(zhì)，而假象是從反面歪曲表現(xiàn)事物本質(zhì)。因此，全科醫(yī)生必須具備透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)來(lái)實(shí)施診斷的能力和技巧。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì) 由于疾病的本質(zhì)常常是潛隱的，其病理變化人們?nèi)庋弁ǔＳ^察不到，必須借助于

31、多種實(shí)驗(yàn)檢查方法從整體水平到器官、組織乃至分子水平去深入探求。而各種癥候則是疾病的外在表象，疾病的診療過(guò)程就是要通過(guò)觀察各種疾病癥狀去認(rèn)識(shí)疾病本來(lái)面貌，只有在明確病因診斷之后，才可以從根本上對(duì)疾病進(jìn)行治療并將問(wèn)題根除。但是癥狀和疾病的關(guān)系又是復(fù)雜的，不同的疾病可以出現(xiàn)相同的癥狀，而同一疾病也可以出現(xiàn)不同的癥狀。如病毒性感冒、肺癌、肺結(jié)核都可能出現(xiàn)咳嗽癥狀；而淋巴結(jié)腫大這一癥狀的出現(xiàn)，也可以由多種疾病引起，如惡性肉牙腫、慢性感染、淋巴瘤、重金屬中毒等。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì) 病因是本，在疾病發(fā)展過(guò)程中居于支配地位，決定著各種病癥的

32、表現(xiàn)和轉(zhuǎn)變；而癥狀是標(biāo)，在發(fā)展過(guò)程中還會(huì)受患者的年齡、職業(yè)、體質(zhì)等多種外界環(huán)境的影響而呈現(xiàn)出多樣性。全科醫(yī)生的任務(wù)就是要從了解紛繁的癥狀入手，去探索疾病的發(fā)病機(jī)制和根源。 顯現(xiàn)于外的癥狀常常是復(fù)雜和多樣化的，癥狀和疾病之間存在著偶然和必然的關(guān)系。必然性是指客觀事物聯(lián)系和發(fā)展過(guò)程中合乎規(guī)律的、一定要發(fā)生的、確定不移的趨勢(shì)。偶然性是指客觀事物聯(lián)系和發(fā)展過(guò)程中并非確定發(fā)生的，可以出現(xiàn)、也可以不出現(xiàn)、可以這樣出現(xiàn)、也可以那樣出現(xiàn)的不確定的趨勢(shì)。癥狀與疾病的區(qū)別不是絕對(duì)的而是相對(duì)的，當(dāng)一種慢性臨床癥狀長(zhǎng)期嚴(yán)重地威脅患者的生活質(zhì)量和工作能力，人們已經(jīng)逐漸將其當(dāng)作一種疾病來(lái)看待，如原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、外傷后損

33、傷性神經(jīng)病理性疼痛、中樞性神經(jīng)痛、偏頭痛等，目前臨床教科書(shū)中已經(jīng)將它們作為疾病來(lái)描述。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì),第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,必然聯(lián)系,偶然聯(lián)系,病因,癥狀,二、癥狀在疾病診斷中的意義 癥狀包括自覺(jué)癥狀與他覺(jué)體征，是機(jī)體有了疾病時(shí)的外在表現(xiàn)，是診病的依據(jù)。在醫(yī)學(xué)發(fā)展的初期，人類(lèi)對(duì)疾病并不了解，也無(wú)法對(duì)疾病原因作出明確診斷，因而，最初主要從認(rèn)識(shí)癥狀和對(duì)癥狀治療著手，即解除痛苦，并在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中逐步學(xué)會(huì)了從認(rèn)識(shí)疾病現(xiàn)象到把握疾病本質(zhì)的各種方法。因此，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)癥狀，對(duì)癥狀進(jìn)行辨別分

34、析，了解其產(chǎn)生的原因，探討其所反映的內(nèi)在病理本質(zhì)，對(duì)于診斷來(lái)說(shuō)具有極為重要的意義。由于患者就診時(shí)往往表現(xiàn)出多種癥狀，因此，全科醫(yī)生首先要做的是從患者主訴的癥候群中，抓住和確定主要癥狀，并以此作為診斷的主要線索；在此基礎(chǔ)上，還要全面了解病情，從整個(gè)系統(tǒng)的角度來(lái)把握病狀以防止誤診，實(shí)現(xiàn)正確診斷疾病的目的。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,二、癥狀在疾病診斷中的意義 全科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會(huì)以系統(tǒng)和聯(lián)系的觀點(diǎn)全面、辯證地看待癥狀與疾病的關(guān)系。一個(gè)考慮不全面的醫(yī)生往往對(duì)局部與整體、一般特征與個(gè)別特征之間的聯(lián)系分析不夠，忽視疾病局部癥狀與疾病整體的關(guān)系，從而導(dǎo)致無(wú)法正確診斷疾病甚

35、至誤診的發(fā)生。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,二、癥狀在疾病診斷中的意義 【案例】 某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年患者，病程327個(gè)月不等，雙肺無(wú)哮鳴音。長(zhǎng)期誤診為呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，經(jīng)多種抗生素治療無(wú)效。追問(wèn)病史，多數(shù)因氣候變化感冒而誘發(fā)，部分患者有哮喘家族史，或過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過(guò)敏史，少數(shù)患者問(wèn)不出任何相關(guān)病史，其中13例測(cè)定最大呼氣流速(PEFR)，變異率均在2124，10例PEFR值低于正常，12例斑貼試驗(yàn)，7例陽(yáng)性。后來(lái)經(jīng)過(guò)全面系統(tǒng)的檢查，最終16例患者均確診為咳嗽變異型哮喘，經(jīng)合理用藥

36、，23天咳嗽明顯減輕，710天癥狀幾乎全部消失。分析誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體的相互辯證關(guān)系，可見(jiàn)，臨床不能僅局限于咳喘、雙肺哮鳴音來(lái)確定哮喘的診斷。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法 實(shí)際上，針對(duì)主要癥狀進(jìn)行治療也是臨床醫(yī)療的一個(gè)重要組成部分，特別是當(dāng)有些疾病的癥狀嚴(yán)重危及健康和生命時(shí)，治標(biāo)便成為具有優(yōu)先意義的事情了。如各種疾病引發(fā)的急性癥狀如腦出血發(fā)生時(shí)，毫無(wú)疑問(wèn)，對(duì)癥治療是極其重要的，甚至成為疾病治療的關(guān)鍵。因此，急則治其標(biāo)，對(duì)于一些急癥的治療方法的探索無(wú)疑成為醫(yī)療探索的重要內(nèi)容。此外，當(dāng)人類(lèi)

37、對(duì)有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者雖然病因已經(jīng)清楚，但限于人類(lèi)醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，尚未找到有效的針對(duì)病因的治療辦法，此時(shí)，有效而及時(shí)的對(duì)癥治療則成為醫(yī)學(xué)的必要選擇了。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法 然而，全科醫(yī)生應(yīng)特別注意的是，并不是所有針對(duì)癥狀的治療都是有益無(wú)害的。有些疾病的癥狀是機(jī)體與病原體斗爭(zhēng)時(shí)的一種必要的武器。例如：感冒時(shí)人體的發(fā)熱現(xiàn)象，如果醫(yī)生通過(guò)檢查確認(rèn)是患感冒的話，只要發(fā)熱的溫度在患者可耐受的范圍內(nèi)，最好不要急于用各種退熱藥。因?yàn)?，發(fā)熱是人類(lèi)機(jī)體在漫長(zhǎng)進(jìn)化過(guò)程中，建立的抵抗外界感染的有效應(yīng)

38、對(duì)機(jī)制之一，我們的機(jī)體通過(guò)升高體溫來(lái)調(diào)動(dòng)自身的防御系統(tǒng)殺死外來(lái)病菌，從而縮短疾病的時(shí)間，并有助于增強(qiáng)抗生素的效果。因此，如果過(guò)早地使用藥物來(lái)退燒，會(huì)使體內(nèi)的細(xì)菌暫時(shí)變成假死狀態(tài)，并使他們產(chǎn)生抗藥性，這樣不利于病情的治療。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法 此外，治好了一種癥狀并不等于治好了疾病。由于一種病可以表現(xiàn)為多種癥狀，如果對(duì)導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的疾病根源不根除的話，癥狀與疾病就好像一條長(zhǎng)出許多枝葉的樹(shù)根，剪除一個(gè)枝葉，又會(huì)有新的枝葉生長(zhǎng)出來(lái)。這就是只追求對(duì)癥下藥的弊端。此外，如果過(guò)分重視消除疾病癥狀，容易導(dǎo)致患者在治療一段時(shí)間后，當(dāng)

39、令人痛苦的癥狀明顯緩解、身體感覺(jué)到舒適、各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常后就放棄疾病的治療，從而導(dǎo)致疾病無(wú)法根除、病情遷延，甚至失去治療的最佳時(shí)期。全科醫(yī)生應(yīng)注意的是：任何疾病的治療，都應(yīng)該以幫助患者康復(fù)為目的，而不應(yīng)僅僅是壓制疾病癥狀。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,四、病因在疾病診斷和治療中的意義 治標(biāo)不是全科醫(yī)生的最終目標(biāo)，若想最終消除疾病癥狀，必須以治本為目標(biāo)和手段。因此，當(dāng)危及患者健康的急性癥狀得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)將病因治療放在首位。減輕和消除疾病癥狀的最根本的手段是標(biāo)本兼治。隨著疾病譜的改變，慢性退行性病變成為影響人類(lèi)健康的主要疾病。對(duì)于這類(lèi)疾病的治療來(lái)說(shuō)，治療

40、不僅僅需要改變某個(gè)指標(biāo)，比如血壓、血糖、尿蛋白、轉(zhuǎn)氨酶等，而且需要針對(duì)患者制訂一個(gè)長(zhǎng)期、完整的健康保健計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的健康照顧目標(biāo)。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,四、病因在疾病診斷和治療中的意義 慢性病又被人們稱為不良生活方式病，是由于人們長(zhǎng)期采取不健康的生活方式、習(xí)慣以及多種因素共同作用而形成的對(duì)人的器官、組織、系統(tǒng)的漸進(jìn)性損害。從某種程度來(lái)講，它主要是由于人們自制的危險(xiǎn)因素不斷疊加和累積的結(jié)果。例如，生活毫無(wú)規(guī)律、長(zhǎng)期精神緊張、工作超負(fù)荷、經(jīng)常熬夜、無(wú)節(jié)制的吸煙和飲酒、經(jīng)常靜坐不動(dòng)、缺乏體育鍛煉、高脂肪、高熱量飲食、缺少膳食纖維等不良生活方式。從整體

41、上來(lái)講，慢性疾病的損害可能比許多急性病造成的損害還要大，因?yàn)槁约膊∫坏┬纬珊?，它損害的往往不是一個(gè)器官和組織的問(wèn)題，而是一種系統(tǒng)性、全身性的損害。此時(shí)，一個(gè)疾病名稱往往很難涵蓋所有問(wèn)題。 因此，全科醫(yī)生不應(yīng)拘泥于某個(gè)疾病的具體名稱而忽略從整體和系統(tǒng)角度來(lái)認(rèn)識(shí)疾病。當(dāng)慢性病發(fā)展到一定階段后，這些疾病名稱也只是具有一定的參考價(jià)值，因?yàn)楫?dāng)慢性疾病進(jìn)展到這一階段時(shí)，已經(jīng)不能簡(jiǎn)單地只從某個(gè)點(diǎn)、某個(gè)指標(biāo)方面去治療，而是要做全面、系統(tǒng)地調(diào)整才能夠改善。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,一、常見(jiàn)的健康問(wèn)題 醫(yī)學(xué)的目的是為了幫助人們解除病痛，提高人群的整體健康水平。全科醫(yī)生的工

42、作正是通過(guò)具體的疾病診療和健康照顧等活動(dòng)的開(kāi)展，幫助人們解決健康問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)保護(hù)人群健康的目標(biāo)。 任何一個(gè)人發(fā)生就醫(yī)行為時(shí)，必定有他的動(dòng)機(jī)，而這個(gè)動(dòng)機(jī)就是要解決他的健康問(wèn)題，包括他自己察覺(jué)到的健康問(wèn)題，他擔(dān)心可能出現(xiàn)的健康問(wèn)題，或者希望避免出現(xiàn)的健康問(wèn)題。 健康的問(wèn)題種類(lèi)繁多，但常見(jiàn)的問(wèn)題卻相對(duì)集中。全科醫(yī)療中臨床常見(jiàn)的問(wèn)題有：生活行為方式相關(guān)健康問(wèn)題，如：吸煙、酗酒問(wèn)題；缺乏鍛煉、超重與肥胖問(wèn)題；營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題；記憶力減退問(wèn)題；避孕問(wèn)題；青少年懷孕問(wèn)題。此外，全科醫(yī)生還要面對(duì)大量常見(jiàn)癥狀、疾病的診斷、治療和干預(yù)等問(wèn)題。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策

43、略與處理原則,一、常見(jiàn)的健康問(wèn)題 一個(gè)全科醫(yī)生的診所中下列15種就診目的及15種診斷約占其工作量的60左右。 常見(jiàn)的15種就診目的：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢、感冒、手臂問(wèn)題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。 常見(jiàn)的15種診斷：一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,一、常見(jiàn)的健康問(wèn)題 我國(guó)居民就診時(shí)的主訴表達(dá)形式或常見(jiàn)的

44、診斷與國(guó)外稍有不同，以頭暈、心悸、失眠、腹脹、食欲減退等為主訴的居多。慢 性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等是常見(jiàn)于基層診所的診斷。盡管各種主訴和診斷的出現(xiàn)頻率不同，但常見(jiàn)健康“問(wèn)題”，相對(duì)比較集中是肯定的。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 全科醫(yī)學(xué)需要更多地從綜合、系統(tǒng)的思維模式以及對(duì)各種疾病癥狀和健康問(wèn)題的辨證施治思維和治療出發(fā)，更好地踐行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。全科醫(yī)學(xué)要求改變生物醫(yī)學(xué)模式下的精神和肉體的分離，將疾病的診治從日益狹窄的專(zhuān)科劃分中，以及從個(gè)體、系統(tǒng)、組織、器官、細(xì)胞、分子、基因等

45、越來(lái)越細(xì)化和微觀的拆分中整合和聯(lián)系起來(lái)，運(yùn)用邏輯思維和辯證思維，全面、系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)、處理和把握各種疾病和健康問(wèn)題，運(yùn)用動(dòng)態(tài)、聯(lián)系和發(fā)展的眼光來(lái)看待各種疾病現(xiàn)象和問(wèn)題的發(fā)生、發(fā)展和相互關(guān)聯(lián)和相互轉(zhuǎn)化過(guò)程。不僅如此，還要求全科醫(yī)生的診療必須將個(gè)體與其健康密切相關(guān)的工作環(huán)境、生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境以及各種健康決定因素聯(lián)系起來(lái)，學(xué)會(huì)運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識(shí)、技能和方法來(lái)診斷、解決和處理相關(guān)問(wèn)題。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (一)全科醫(yī)生的診斷思維模式 思維是指在表象(人腦所感知客觀事物形象的重現(xiàn))和概念基

46、礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過(guò)程。全科醫(yī)生所進(jìn)行的正確診斷或治療方案的確立，不僅僅需要其掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，還必須具備正確的臨床思維方法，可以說(shuō)，臨床診斷思維模式是診斷的靈魂。全科醫(yī)生所應(yīng)具有的臨床診斷思維是以患者為中心的系統(tǒng)思維，是以問(wèn)題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維。全科醫(yī)學(xué)提出的醫(yī)療照顧是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)提供全面、綜合、連續(xù)的照顧和服務(wù)，因此，與專(zhuān)科醫(yī)生相比，全科醫(yī)生服務(wù)涉及的范圍更大，與專(zhuān)科醫(yī)院中眾多的醫(yī)生聚在一起提供服務(wù)所不同的是，全科醫(yī)療服務(wù)往往需要全科醫(yī)生具備更強(qiáng)的獨(dú)立工作能力。特別值得注意的是，由于全科醫(yī)生往往缺乏先進(jìn)的高技術(shù)輔助診療設(shè)備

47、和手段的支撐，要求全科醫(yī)生更多地依賴其他信息和手段的支撐來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)早期癥狀和疾病的初步推斷，因此，全科醫(yī)生需要更強(qiáng)的臨床思維與判斷能力。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (二)全科醫(yī)生的診斷流程 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因作出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。診療流程是疾病診斷過(guò)程中常用的工具，通過(guò)診斷流程圖的構(gòu)建可以幫助人們簡(jiǎn)明扼要地勾畫(huà)出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，為其提供思路清晰、邏輯性強(qiáng)、程序明確的臨床工作流程和工具。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健

48、康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (二)全科醫(yī)生的診斷流程 全科醫(yī)生診療流程圖強(qiáng)調(diào)每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況加以認(rèn)真的思考、“運(yùn)算”從而作出判斷，而不是簡(jiǎn)單地依據(jù)流程與步驟依次行事、照方抓藥。該流程圖的特點(diǎn)是有明確的開(kāi)始與結(jié)束，而中間是一系列過(guò)程及重要決策點(diǎn)，全科醫(yī)生需要在關(guān)鍵決策點(diǎn)作出重要的決策判斷。在該流程圖中，確定急重患者是其關(guān)鍵步驟，這是全科醫(yī)生在工作中必須首先作出判斷的重要環(huán)節(jié)，確定為非急重患者后，仍需要根據(jù)流程圖所示，進(jìn)一步檢查后再慎重地進(jìn)行一次重復(fù)判斷。在判斷需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備工作。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向

49、的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (二)全科醫(yī)生的診斷流程,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,病人臨床表現(xiàn),已康復(fù),評(píng)價(jià)/診斷性檢查,開(kāi)始治療,再評(píng)價(jià),進(jìn)一步處理,是急重病人嗎？,需要進(jìn)一步檢查嗎？,恢復(fù)了嗎？,轉(zhuǎn)診給專(zhuān)科醫(yī)生,否,否,否,是,是,是,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (二)全科醫(yī)生的診斷流程 全科醫(yī)生的診療工作流程中應(yīng)注意以下幾方面內(nèi)容： 1注意識(shí)別或排除可能會(huì)威脅患者生命的關(guān)鍵問(wèn)題在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，患者安全是第一問(wèn)題。面對(duì)患者的主訴和臨床癥狀，首先需要及時(shí)識(shí)別或排除少見(jiàn)但可能會(huì)威脅患者生命

50、的關(guān)鍵問(wèn)題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功。 2診斷鑒別分類(lèi)在接診患者時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史和查體的結(jié)果判斷患者癥狀的輕重緩急，進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)危急重患者可以利用危險(xiǎn)問(wèn)題標(biāo)識(shí)法，即在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷患者有無(wú)重要的危險(xiǎn)問(wèn)題的一種非常有效的成本-效果方法。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (二)全科醫(yī)生的診斷流程 全科醫(yī)生的診療工作流程中應(yīng)注意以下幾方面內(nèi)容： 3其他問(wèn)題的相關(guān)要求對(duì)于已明確或懷疑有危險(xiǎn)問(wèn)題的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診；對(duì)于留下來(lái)需要繼續(xù)觀察

51、和治療的患者需要告知患者可能的結(jié)果，再確認(rèn)患者明白后，為了進(jìn)一步確定診斷，要連續(xù)觀察患者的病情。在此過(guò)程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延寶貴的時(shí)間，防止患者的健康甚至生命受到損害和威脅。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 1對(duì)健康問(wèn)題進(jìn)行初步診斷分類(lèi)的方法 當(dāng)尚未掌握能夠進(jìn)行明確診斷的證據(jù)或資料時(shí)，可首先嘗試對(duì)其進(jìn)行初步分類(lèi)。分類(lèi)就是把患者的問(wèn)題劃分到健康的范疇還是疾患、疾病的范疇，并對(duì)疾病的可能性質(zhì)和類(lèi)型進(jìn)行初步判斷。其基本思路是：對(duì)問(wèn)題進(jìn)行初步定性；進(jìn)一步了解問(wèn)題的成因和來(lái)龍去脈；明

52、確對(duì)問(wèn)題采取進(jìn)一步行動(dòng)的基本思路和方向；推測(cè)未經(jīng)治療的疾病預(yù)后；進(jìn)行鑒別診斷；為對(duì)癥治療、試驗(yàn)性治療方案的制訂提供依據(jù)。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 疾病的發(fā)生、發(fā)展總是遵循一定的規(guī)律，疾病診斷的最終確定或排除也往往依賴于某一關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。因此，在診斷過(guò)程中，找出這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)很重要，它將有助于醫(yī)生作出明確的診斷。對(duì)于某一具體疾病來(lái)說(shuō)，醫(yī)生可以根據(jù)診斷所涉及的關(guān)鍵環(huán)節(jié)來(lái)設(shè)計(jì)診斷或鑒別診斷的思路，并據(jù)此決定下一步診斷或處理的原則和方法，這種分類(lèi)方法即稱為多支分類(lèi)法。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照

53、顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 2實(shí)施臨床推理的一些基本方法 臨床推理的基本方法包括模型識(shí)別、窮極推理法和假設(shè)演繹推理等方法。模型識(shí)別是指對(duì)于已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符的患者問(wèn)題的即辨認(rèn)，即通過(guò)觀察患者得出與患者情況典型、符合的唯一疾病模型；窮極推理法是通過(guò)全面詢問(wèn)病史、完整的體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查等系統(tǒng)回顧，進(jìn)而進(jìn)行歸納推理以得出可能的診斷，而在得出推理之前不做任何假設(shè)；假設(shè)演繹方法是根據(jù)患者的最初線索迅速形成診斷假設(shè)然后根據(jù)診斷假設(shè)推出并實(shí)施各項(xiàng)臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，進(jìn)而依據(jù)檢查結(jié)果對(duì)診斷假設(shè)進(jìn)行歸

54、納與逐一排除，包括診斷與鑒別診斷，最后得出最可能的診斷結(jié)果。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 3熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法 臨床診斷思維方法包括3種基本思維方法，分別為從癥狀人手的診斷思維方法、從疾病人手的診斷思維方法和從系統(tǒng)人手的診斷思維方法。其中，以第一種方法最為常見(jiàn)和通用。癥狀是患者就診的主要原因，同時(shí)也是疾病的基本信號(hào)和線索，因此，從患者主訴的癥狀、體征著手進(jìn)行疾病診斷是最為常用的診斷思維方法，也最符合臨床認(rèn)知規(guī)律，該方法包括刻畫(huà)診斷法、歸縮診斷法、菱形診斷法、癥狀三聯(lián)診斷法等多

55、種方法。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 典型的癥狀三聯(lián)診斷法實(shí)例： 心絞痛+呼吸困難+一時(shí)I生黑朦一主動(dòng)脈瓣狹窄 月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥一多囊卵巢綜合征 疲乏+肌無(wú)力+痛性痙攣一低鉀血癥,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 4.學(xué)會(huì)運(yùn)用概率方法來(lái)進(jìn)行推理和判斷 該方法屬于流行病學(xué)判斷方法。醫(yī)生在進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)及判斷時(shí)，當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)，如發(fā)病狀況、患病率、發(fā)病率、生存率

56、、病死率等信息資料具有重要意義。概率是指一個(gè)特定事件(疾病)將要發(fā)生的幾率，在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 舉例：一位65歲女性患者前來(lái)就診。 患者：咳嗽很厲害。 醫(yī)生：感冒的可能=80，慢性支氣管炎=15，肺癌：5。 患者：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包天。 醫(yī)生：感冒的可能=20，慢性氣管炎=70，肺癌：10。 患者：3個(gè)月來(lái)，咳嗽日益加重，且體重減少了15kg。 醫(yī)生：感冒的可能：1，慢性支氣管炎：19，肺癌：80。 此

57、外，在全科醫(yī)生的臨床診療服務(wù)中，流行病學(xué)中的診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)方法也多用于臨床醫(yī)療診斷中。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (三)全科醫(yī)生的主要診斷方法 5掌握對(duì)診斷假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證的基本方法 專(zhuān)科醫(yī)生往往習(xí)慣于開(kāi)許多檢查單，用“撒大網(wǎng)第七章以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧捕小魚(yú)”的方法來(lái)檢驗(yàn)診斷假設(shè)是否成立。而全科醫(yī)生卻沒(méi)有專(zhuān)科醫(yī)生那樣的高級(jí)輔助診斷設(shè)備可以依賴。因此，全科醫(yī)生應(yīng)努力從以下幾個(gè)方面著手來(lái)進(jìn)一步檢驗(yàn)診斷假設(shè)：進(jìn)一步詢問(wèn)病史，特別應(yīng)針對(duì)幾種需要鑒別的疾病假設(shè)，有目的、系統(tǒng)而深入地收集有助于鑒別診斷的相關(guān)信息，特別是疾病自然

58、史和癥狀出現(xiàn)的規(guī)律或特征性等方面的信息。此外，還應(yīng)了解個(gè)人的完整背景、既往的健康狀況、目前的健康狀況、家庭成員的主要疾患及所在社區(qū)的疾病情況。針對(duì)需要鑒別的疾病假設(shè)，有針對(duì)性地開(kāi)展體檢，以便發(fā)現(xiàn)一些隱藏的體征。適當(dāng)開(kāi)展一些試驗(yàn)性治療并對(duì)其干預(yù)效果進(jìn)行追蹤觀察。繼續(xù)密切觀察患者，等待更有價(jià)值的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。必要時(shí)，建議患者去上級(jí)醫(yī)療單位做幾種特殊檢查，但應(yīng)考慮這些檢查的靈敏度、特異性、預(yù)測(cè)價(jià)值和危險(xiǎn)效益比率，盡量選擇危險(xiǎn)性小、無(wú)創(chuàng)性、費(fèi)用少而預(yù)測(cè)價(jià)值高的檢查項(xiàng)目。如有可能，尋求醫(yī)生會(huì)診。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (四

59、)全科醫(yī)生診療應(yīng)掌握和運(yùn)用的其他手段和技能 1充分利用個(gè)人、家庭和社區(qū)的健康檔案，為診斷提供背景資料和診斷依據(jù)由于全科醫(yī)生面對(duì)的健康問(wèn)題很多發(fā)生在疾病前期或無(wú)癥狀期，此時(shí)，即使有高級(jí)的醫(yī)療設(shè)備也很難檢測(cè)出異常，況且大多數(shù)社區(qū)服務(wù)站和全科醫(yī)生診所也沒(méi)有高精尖設(shè)備可以依賴。同樣，很多心理、行為問(wèn)題等也很難用儀器檢測(cè)出來(lái)。全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生相比似乎存在著很大的劣勢(shì)，但全科醫(yī)生也有專(zhuān)科醫(yī)生所無(wú)法比擬的資源，如個(gè)人、家庭、社區(qū)連續(xù)性的健康檔案可以為其提供全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的疾病家族史、生活行為方式、高危因素等方面的資料，幫助其對(duì)疾病作出假設(shè)和推斷。,第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 (四)全科醫(yī)生診療應(yīng)掌握和運(yùn)用的其他手段和技能 2利用動(dòng)態(tài)、連續(xù)性服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。進(jìn)行跟蹤觀測(cè)和考察，不斷完善對(duì)問(wèn)題的診斷和處理與專(zhuān)科醫(yī)生重要的區(qū)別之一是，全科醫(yī)生并不是為患者提供一次服務(wù)就結(jié)束了，而是要實(shí)施連續(xù)性的服務(wù)。這就為全科醫(yī)生充分熟悉和了解