癌癥病人的三階梯止痛治療原則

1、1,癌癥患者三階梯止痛治療,繆佳,2,主 要 內(nèi) 容,三階梯止痛治療的產(chǎn)生背景 三階梯止痛治療的原則 三階梯止痛治療的藥物選擇 三階梯止痛治療的現(xiàn)狀與展望,3,三階梯止痛治療的產(chǎn)生背景,4,疼痛對患者的影響,疼痛是癌癥的常見癥狀，也是影響此類患者生活質(zhì)量的主要原因。 癌癥診斷時即有四分之一患者伴有疼痛 晚期患者約有四分之三伴有疼痛 WHO統(tǒng)計，全世界癌癥患者伴有疼痛的比例為30-50，晚期患者為60-90；,癌癥疼痛是一個普遍的世界性問題。有效的止痛治療，尤其對于晚期癌癥病人是WHO癌癥綜合規(guī)劃中的四項重點之一（即：早期預(yù)防、早期診斷、根治性治療和緩解疼痛）。,6,疼痛的評價方法,疼痛強度的評

2、價量表：這是目前臨床使用最多的一類疼痛強度評價方法，包括視覺類比量表（VAS）、語言評價量表（VRS）、數(shù)字評價量表（NRS）等。,7,最初解決疼痛以不影響睡眠（即增加無痛睡眠時間）為目標； 其次以在白天安靜時無疼痛（即解除休息時疼痛）為目標； 最后以站立、活動時無疼痛（解除站立或活動時疼痛）為目標。,8,三階梯止痛治療的原則,9,指導(dǎo)原則,WHO癌癥疼痛治療專家委員在全球范圍內(nèi)推行癌痛治療計劃，提出了止痛藥臨床應(yīng)用五項基本原則：按階梯給藥；口服給藥；按時給藥；用藥個體化；注意具體細節(jié)。,10,一、按階梯給藥,按階梯用藥是指根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛：首選非甾

3、體類抗炎藥（ NSAIDs ）；中度疼痛：首選弱阿片類藥物，可合用 NSAIDs ；重度疼痛：首選強阿片類藥，可合用 NSAIDs 。三階梯鎮(zhèn)痛用藥的同時，可根據(jù)病情合用輔助用藥。,11,第一階梯使用阿斯匹林、撲熱息痛或其他非甾體類抗炎藥物治療輕度疼痛； 輔助藥物主要用于增強止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時，輔助藥物可產(chǎn)生獨立止痛作用，因此可用于任何階梯中； 如果疼痛持續(xù)或加劇，則應(yīng)選用第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為可待因、奇曼丁。,12,第一、二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有“天花板效應(yīng)”； 第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應(yīng)”； 如果病人就診時疼痛已在

4、中度疼痛，則應(yīng)該從第二階梯開始治療； 三階梯用藥絕對不能從下階梯開始，只能上階梯。,13,WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療(Who:CancerPainRelief, Genf 1986),2.弱阿片類 +非阿片類 +輔助藥,3. 強阿片類 +非阿片類 +輔助藥,1.非阿片類 +輔助藥,嗎 啡 (緩釋) 羥考酮 (緩釋) 芬太尼 (經(jīng)皮),疼痛持續(xù)或加重,可待因 雙氫可待因 曲馬多,疼痛持續(xù)或加重,乙酰水楊酸 安乃近 撲熱息痛,14,WHO在2000年頒布的國家麻醉藥品管制政策平衡原則中強調(diào)：盡管癌癥疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少的藥

5、物。對于中度及重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有無可取代的地位。,15,阿片類止痛藥的特殊優(yōu)勢,止痛作用強阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦和脊髓， 長期用藥無器官毒性作用阿片類藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用機制提示，其強鎮(zhèn)痛作用并不意味著同時會出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類藥物本身對胃、腸、肝、腎器官無毒性作用。,16,無封頂效應(yīng)當病人的疼痛因腫瘤進展而加重時，或用阿片類藥止痛未達到理想效果時，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。讓病人了解阿片類藥具有無封頂效應(yīng)的特性，可以解除病人對使用阿片類止痛

6、藥的恐懼和擔憂，如擔心“過早”使用阿片類止痛藥，會導(dǎo)致今后腫瘤病情惡化疼痛加重時阿片類藥治療無效，或無強鎮(zhèn)痛藥可選擇等顧慮。,17,人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，受體被結(jié)合后又收到刺激，會產(chǎn)生更多的阿片受體，從臨床角度來講，100占有阿片受體是不可能的，因為臨床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬毫克，所以說在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。,18,阿片類藥物的劑型多樣化,口服制劑 經(jīng)直腸給藥 i.v./s.c. 經(jīng)粘膜 經(jīng)皮,溶液 糖衣片 緩釋片劑 緩釋混懸液 緩釋肛塞制劑 注射液 舌下含片 經(jīng)皮給藥系統(tǒng),19,目前推薦使用的阿片類藥物

7、和劑型：嗎啡控釋片及緩釋片、羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑等. 不推薦使用的阿片類藥包括：哌替啶、阿片激動/拮抗混合劑（如噴他佐辛、布托啡諾、納布芬）、部分激動劑（如丁丙諾啡）。,20,二、口服給藥,在可能的情況下，力爭口服給藥。這種方法方便、經(jīng)濟。即可免除創(chuàng)傷性給藥的不適，又能增加患者的獨立性，有利于長期用藥。 而阿片類藥物口服給藥時吸收慢，血藥濃度峰值出現(xiàn)晚，不易產(chǎn)生藥物依賴性。,21,。晚期癌癥止疼應(yīng)選擇口服的給藥途徑或外敷，如：緩釋嗎啡、芬太尼透皮貼劑。這樣便于病人長期用藥和在家中使用，避免創(chuàng)傷性的給藥途徑。適時的口服用藥特別是控釋類鎮(zhèn)痛藥品，可保持平穩(wěn)有效的血藥濃度，避免注射給藥引起的

8、血藥濃度突然升高而產(chǎn)生的精神依賴性或身體依賴性?？诜o藥的劑量(如嗎啡)一般達不到吸毒者的需要和效果?？诜o藥要按個體化調(diào)整劑量，直到癌癥患者不疼，大多數(shù)患者口服或外貼阿片類鎮(zhèn)痛藥，能夠止痛或緩解疼痛。有研究證明：89%的患者止痛治療完全可以通過口服的途徑。,22,三、按時給藥,根據(jù)藥物的作用時間，止痛藥應(yīng)有規(guī)律按時給藥。讓病人的疼痛持續(xù)緩解，從而提高生活質(zhì)量。如鹽酸嗎啡，每4-6小時給藥能起到較好的止痛效果。長效控釋嗎啡、美菲康、美施康啶每12小時給藥一次，芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)每72小時給藥一次。按時給藥可以使患者血藥濃度維持較平衡的狀態(tài)，使患者保持在無疼或完全可以忍受的水平上。,23,

9、四、用藥個體化,阿片類藥物用藥劑量個體差異較大，故選用阿片類藥物應(yīng)從小劑量開始，逐步增加至理想緩解疼痛且無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量。初次給藥時需劑量滴定，而無標準劑量。因此，進行劑量滴定是成功控制癌痛的關(guān)鍵。,24,劑量滴定的兩個步驟,確定初始劑量：大多數(shù)患者普通嗎啡每次5mg10mg，每4小時一次；為持續(xù)控制痛疼及避免夜間服藥引起的不便，最后一次用藥應(yīng)增加50%或者100%的劑量。嗎啡控釋片每次10mg30mg，每12小時一次。若即往口服普通嗎啡片的患者改用嗎啡控釋片時，應(yīng)在給予控釋片初始劑量同時給予最后一次劑量的嗎啡普通片。,25,調(diào)整及增加劑量TIME原則 滴定起始劑量 起始劑量確定根據(jù)需

10、要每24小時調(diào)整一次劑量，由于個體差異及不同用藥史，部分患者需要2-3天的劑量滴定，才能完全控制疼痛。 增加每日劑量 臨床試驗表明，相當一部分癌痛患者需通過劑量調(diào)整才能獲得滿意疼痛控制。劑量增加幅度開始可為前次劑量的50%-100%，以后應(yīng)改為33%-50%，如嗎啡控釋片具有增量情況為：30mg/日或60mg/日-90mg/日-120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日-400mg/日-500mg/日。速效嗎啡具體增量與此一樣。,26,五、注意具體細節(jié),對應(yīng)用止痛藥的患者應(yīng)注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)，盡可能使患者在獲得最佳療效的同時副反應(yīng)最小。,27,哌替啶不能代替嗎啡用于治

11、療癌痛,哌替啶的止痛效果為嗎啡的1/8，對劇烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時間可維持2.5-3.5小時，嗎啡為4-6小時，該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長，是哌替啶的4倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。,28,反復(fù)使用哌替啶導(dǎo)致去甲哌替啶體內(nèi)蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，還可產(chǎn)生腎毒性，加重毒性作用。哌替啶口服效率低，多采用肌肉注射，注射時肌注部位可引起刺激和疼痛、長久肌注造成肌肉組織重度纖維化。,29,臨床上用哌替啶只能暫緩解疼痛，而做不到長期堅持用藥以達到無痛及改善癌痛患者生活質(zhì)量的目的。故其適用于短時的急性疼痛，對需要長期連續(xù)應(yīng)用止痛劑的慢性疼痛或癌癥疼痛應(yīng)屬禁忌。 而嗎啡止痛效果

12、好，副作用少，無極量，可隨時加量；有多種給藥途徑：口服、直腸、陰道、靜脈、皮下、肌肉、硬膜外、蛛網(wǎng)膜腔；對嗎啡的研究比較全面，阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮可有效解除嗎啡中毒。,30,因此慢性長期疼痛使用麻醉藥品止痛的基本原則：1、不主張使用度冷丁；2、主張使用控、緩釋、長效制劑；3、盡量減少注射劑的使用。,31,阿片類藥物的使用誤區(qū),一：非阿片類比阿片類更安全 事實上，對于需要長期接受鎮(zhèn)痛藥物治療的病人，使用阿片類藥更安全有效，重要的是正確滴定用藥劑量，防治藥物可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，阿片類藥物長期應(yīng)用對肝臟及腎臟等重要器官無毒性作用。而非甾類藥物長期使用可引起胃腸道和腎臟毒性，并會明顯抑制血小板功能。大劑

13、量對乙酰氨基酚引起肝臟毒性。,32,阿片類藥物的使用誤區(qū),二：只在疼痛劇烈時才用鎮(zhèn)痛藥，用藥后疼痛部分緩解即可 事實上，鎮(zhèn)痛治療的目的是緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。無痛睡眠是鎮(zhèn)痛治療的最低要求，理想的鎮(zhèn)痛治療除達到此目標外，還應(yīng)爭取讓患者達到無痛休息和無痛活動的目標，以實現(xiàn)真正意義上的提高患者生活質(zhì)量的目的。,33,阿片類藥物的使用誤區(qū),另外，長期疼痛還會引起一系列疾病生理 變化，影響患者的情緒和心理健康，甚至出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為痛覺過敏和異常疼痛等難治性疼痛。所以，對于疼痛患者，及時、按時用鎮(zhèn)痛藥才更安全有效，所需要的鎮(zhèn)痛藥強度和劑量也最低。,

14、34,阿片類藥物的使用誤區(qū),誤區(qū)三：使用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥 事實上，除了便秘，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的。嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)一般僅出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。對阿片類藥物的不良反應(yīng)進行積極預(yù)防性治療，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。,35,阿片類藥物的使用誤區(qū),誤區(qū)五：長期用阿片類鎮(zhèn)痛藥不可避免會成癮 事實上，長期用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療癌痛，尤其是口服或透皮貼劑按時給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險性極微。,36,阿片類藥物的使用誤區(qū),近四十年國內(nèi)外的臨床研究表明，阿片類藥物發(fā)生精神依賴的危險低于4/10000，應(yīng)該說，癌癥患者阿片類成癮非

15、常罕見。需要注意的是，有些病人由于疼痛控制不夠，表現(xiàn)出與成癮類似的覓藥行為，一旦疼痛得到控制即停止，增加藥物劑量常?？梢允够颊邤[脫這種行為，這叫假性成癮。對于這種病人容易被誤認為是成癮，受到不公正的待遇。,37,阿片類藥物的使用誤區(qū),六：只有終末期癌癥患者才能用最大耐受劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥物 事實上，阿片類的用藥劑量，在不同患者之間存在很大差異，而且阿片類鎮(zhèn)痛藥無封頂效應(yīng)，劑量的確定應(yīng)視患者個體化而定，對于任何嚴重疼痛的患者，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥。,38,阿片類藥物的使用誤區(qū),七：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥 事實上，只要疼痛得到滿意控制，可以隨時安全停用

16、阿片類鎮(zhèn)痛藥或換用非阿片類藥物。嗎啡日用藥劑量在3060mg時，突然停藥不會發(fā)生意外。長期大劑量用藥者，突然停藥可能會出現(xiàn)戒斷綜合征，故建議對長期大劑量用藥的患者逐漸減量停藥。,39,阿片類藥物的使用誤區(qū),八：阿片類藥物會抑制呼吸 事實上急性期使用阿片類藥物可能產(chǎn)生明顯的呼吸抑制，尤其是接受過阿片類治療的患者更為嚴重。但連續(xù)應(yīng)用57天后，患者通?？梢詫粑种飘a(chǎn)生耐受，同時并不會產(chǎn)生鎮(zhèn)痛耐受，這也是阿片類藥適合長期治療的特點之一。,40,阿片類藥物的使用誤區(qū),九：肌注或靜脈用阿片類藥比口服（透皮）阿片有效 事實上，決定療效的是阿片受體水平的藥物濃度，而非給藥途徑。肌注或靜脈給藥的優(yōu)點在于起效更

17、快或用于劑量滴定（調(diào)整劑量），而非長期用藥的首選。,41,三階梯止痛治療的藥物選擇,42,用于輕度癌痛的非阿片類藥物,43,非甾體類抗炎藥,機理為抑制前列腺素合成，故其對輕度疼痛伴癌熱者有效。這類藥物還可能直接作用于脊髓。 常以單藥用于輕度疼痛治療，與阿片類藥物聯(lián)合用于中、重度疼痛的治療時可減少阿片類藥物的用量。 對于某些類型的疼痛，如骨轉(zhuǎn)移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子釋放顯著增加的疼痛，NSAID還具有特殊的抗炎性因子作用。,44,NSAID類藥應(yīng)用中值得重視的問題,NSAID類藥物濫用問題由于NSAID類藥物應(yīng)用十分廣泛，比較容易非處方獲取，因此NSAID濫用的機會也可能相對較多。 與阿片

18、類藥物相比較，NSAID的止痛作用較弱，止痛作用有劑量封頂效應(yīng) “天花板”效應(yīng)。,45,當藥物增加到一定劑量后，疼痛仍不能控制時再增加劑量也不會提高療效而只能增加不良反應(yīng)。因此，當使用一種NSAID藥物，疼痛得不到緩解時，不宜再換用其他NSAID類藥物（除非是因為副作用而換藥），而應(yīng)直接升到第二階梯用藥。 長期大劑量服用NSAID發(fā)生消化道潰瘍、血小板功能障礙、腎毒性等不良反應(yīng)的危險性明顯增加。,46,用于中度癌痛的弱阿片類藥物,47,用于中、重度癌痛的強阿片類藥物,48,阿片類藥物的副作用,便秘 惡心、 嘔吐 鎮(zhèn)靜 呼吸抑制 軀體依賴,49,阿片類過量,阿片類藥物過量的主要特征為鎮(zhèn)靜狀態(tài)和呼吸抑制。當發(fā)現(xiàn)這些臨床情況時，瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝┦窃\斷阿片類藥物過量的一種有用的征兆。 納絡(luò)酮是阿片類藥物的拮抗劑，用法為0.1mg每2-3分鐘靜脈注射，直到劑量達到0.4mg。 如果病人沒有呼吸抑制，僅出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，而且可以被喚醒，這種情況并不是納絡(luò)酮的應(yīng)用指征。在發(fā)熱情況下，芬太尼等透皮帖劑應(yīng)該慎用，因為由于吸收的增加使阿片類藥物過量的風險加大。,50,用于癌癥止痛的輔助藥物,51,三階梯止痛治療的現(xiàn)狀與展望,52,WHO提出的觀念：一個國家