常用抗生素及抗菌特點.ppt

1、抗菌治療的常用藥物與抗菌特點,1、主要作用于球菌、不耐青霉素酶的 青霉素 此組青霉素對肺部感染的常見需氧革蘭氏陽性球 菌如肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌以及革蘭氏陰性球菌、 流感嗜血桿菌和絕大數(shù)厭氧菌具較強的殺滅作用。草 綠色鏈球菌常對本組青霉素敏感腸球菌則敏感性較差； 金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對本品耐率達 90% 以上。,目前，用于細菌性肺部感染的藥物有內(nèi) 酰胺類、氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類 、氯霉素、林可霉素、萬古霉素、利福平、磷 霉素等抗生素，以及氟喹諾酮類、磺胺類、甲 硝唑等化學(xué)合成藥。,一、-內(nèi)酰胺類抗生素（ -Lactams） 包括: 青霉素類（Penicillins）、頭孢菌

2、素 （Cephalospo-rins）和不典型內(nèi)酰胺類（Atypical lactams），是臨床上應(yīng)用最廣泛的抗菌藥物，據(jù)統(tǒng)計用于肺部感染的抗菌藥物中約2/3為-內(nèi)酰胺類。國內(nèi)青霉素類總體用量仍占首位，但頭孢菌素近年來發(fā)展快，新品種多，在部分地區(qū)的省市級醫(yī)院頭孢菌類用量已超過青霉素類。,（一）青霉素類 根據(jù)抗菌譜和抗菌作用的特點可將青霉素分為 五組： 1、主要作用于球菌、不耐青霉素酶的青霉素 2、耐青霉素酶青霉素 3、廣譜、對銅綠假單胞菌無抗菌活性的青霉素 4、對銅綠假單胞菌有抗菌活性的青霉素 5、主要作用于革蘭氏陰性桿菌的青霉素,2、耐青霉酶青霉素 包括甲氧西林苯唑西林。此組青霉素對金黃色

3、葡萄球菌產(chǎn)酶株有良好的抗菌作用，對其他細菌的活性則遜于青霉素。國內(nèi)臨床上以苯唑西林最常用。 近年來，我國已有不少關(guān)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的報道，在醫(yī)院內(nèi)菌株中MRSA所占比例可以高達50%以上。MRSA則對本組青霉素和頭孢菌素全部耐藥。,3、廣譜、對銅綠假單胞菌無抗菌活性的 青霉素 包括氨芐西林、阿莫西林等。氨芐西林基本具有與青霉素G相似的抗菌作用，對腸球菌、流感嗜血桿菌殺菌用作較強；對鏈球菌的活性則略遜于青霉素G；對部分變桿菌、大腸桿菌、沙門菌以及其他某些腸桿菌科細胞也有良好的抗菌作用，但耐藥率有升高趨勢。阿莫西林的抗菌譜與氨芐西林基本相同，殺菌作用較后者為強。,4、對銅綠假

4、單胞菌有抗菌活性的青霉素 包括：替卡西林、哌拉西林，此組青霉素對銅綠 假單胞菌等假單胞菌有明顯的抗菌活性，哌拉西林好 于替卡西林，對其他不少革蘭氏陰性桿菌和陽性球菌 也有良好作用。,包括美西林、替莫西林等。本組青霉素對腸桿菌科細菌有良好抗菌作用，對銅綠假單胞菌、不動桿菌、革蘭氏陽性球菌和類桿菌則多無作用。替莫西林對內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌對替莫西林也均甚敏感。,5、主要作用于革蘭氏陰性桿菌的青霉素,青霉素類的抗菌譜,（二）頭孢菌素類 根據(jù)抗菌譜和抗菌活性，通常將頭孢菌素分為三類： 1、第一代頭孢菌素 2、第二代頭孢菌素 3、第三代頭孢菌素,1、第一代頭孢菌素 包括頭孢噻

5、吩（Cefalotin, 先鋒霉素I號）、頭孢唑啉（Cefazolin，先鋒霉素V號）、頭孢拉定（Cefaradine,先鋒霉素號）和頭孢氨芐（Cefa-lexin,先鋒霉素號）等。本組抗生素主要作用于革蘭氏陽性球菌，包括產(chǎn)青霉素酶的金葡菌，抗菌活性優(yōu)于第二、三代頭孢菌素，以頭孢噻吩作用最強MRSA和腸球菌對本品耐藥；流感嗜血桿菌對本品中度敏感；第一代頭孢菌素對革蘭氏陰性桿菌的作用較第二、三代為差，對銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌基本無抗菌作用。對內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。,2、第二代頭孢菌素 包括頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢克洛。本組抗生素對革蘭氏陽性球菌的作用相當(dāng)于或略遜于第一代頭孢菌素，對革蘭氏陰性桿菌作用則

6、強于后者，但遜于第三代頭孢菌素。對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定。不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌等對第二代頭孢菌素則幾乎全部耐藥。頭孢呋辛和頭孢克洛對流感嗜血桿菌產(chǎn)酶株和非產(chǎn)酶株均有很強的抗菌活性。,3、第三代頭孢菌素 第三代頭孢菌素對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶具有高度的穩(wěn)定性。對絕大多數(shù)腸桿菌科細菌具有較強殺滅作用為其特點，但枸椽酸菌、陰溝桿菌和沙雷菌常有較多耐菌。不動桿菌對本耐藥率較高。頭孢他啶、頭孢匹羅對銅綠假單胞菌等假單胞菌作用較強，其次為頭孢哌酮，頭孢曲松則抑菌抑差，其余品種對銅綠假單胞菌多無作用。流感嗜血桿菌對第三代頭孢菌多高度敏感。,-：抗菌活性甚差，MIC9016mg/L；+：抗菌活

7、性輕微，MIC904-16mg/L；+：抗菌活性中等，MIC901-4mg/L；+：抗菌活性好，MIC901mg/L,（三）其他內(nèi)酰胺類抗生素 1、頭霉素類 其化學(xué)結(jié)構(gòu)與頭孢菌素相仿，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。習(xí)慣上將頭霉素類抗生素歸入第二代孢菌素。 （1）頭孢西丁 （2）頭孢美唑,2、碳青霉烯類 包括亞胺培南、帕尼培南、南美羅培南和厄他培南等，亞胺培南在臨床應(yīng)用較廣泛。,碳青霉烯類的研發(fā)歷程,噻烯霉素 (1970) (洋蘭鏈霉菌) 亞胺培南 (N-亞胺甲基) (1977) 1988 美羅培南 (1984)1997 厄他培南 (1989)2002,碳青霉烯類藥物的分類,* Shah PM 52:538

8、-542,碳青霉烯類的化學(xué)結(jié)構(gòu),厄他培南,美羅培南,反式羥乙基-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性,1b-甲基延緩腎臟水解,苯甲酸酯改變分子的整體電荷狀態(tài)，使其具有高蛋白結(jié)合率，延長半衰期,厄他培南抗菌譜Vs其他廣譜抗生素,3、內(nèi)酰胺酶抑制劑 臨床上分離的大多數(shù)耐藥菌株對內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機制是產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶。 內(nèi)酰胺抑制劑能和酶發(fā)生反應(yīng)使其失活，從而使細菌提高或恢復(fù)對內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性。應(yīng)用于臨床的內(nèi)酰胺酶抑制劑要求抑酶譜廣、抑酶作用強、其藥物代謝動力學(xué)的特性應(yīng)與合用的內(nèi)酰胺類抗生素相當(dāng)，且不增加后者的毒性。目前，臨床常用的有克拉維酸（Clavulanic acid，棒酸）和舒巴坦（Sulbac-tam，青

9、霉烷砜）及他唑巴坦。,三種內(nèi)酰胺酶抑制劑的區(qū)別,-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑 氨芐西林舒巴坦 優(yōu)立新、舒氨新 阿莫西林克拉維酸 安美汀 替卡西林克拉維酸 特美汀 頭孢哌酮舒巴坦 舒普深 哌拉西林他唑巴坦 特治星,二、氨基糖甙類 氨基糖甙類抗生素（Aminoglycoside）包括：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、西索米星氨基糖甙類對需氧革蘭氏陰性桿菌有效強抗菌活性，大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌和流感嗜血標(biāo)菌對其十分敏感，一些比較耐藥的條件較耐藥的條件致病菌如沙雷菌、腸桿菌屬、枸酸菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌和產(chǎn)堿桿菌對本品也有較高的敏感率，其中以阿米卡星的作用最好；但總體不及第一、二代頭孢菌素；對鏈球菌屬

10、作用較弱；腸球菌多系耐藥，便與青霉素合用具有協(xié)同作用。厭氧菌對其完全耐藥。阿米卡星對臨床常見革蘭氏陰性桿菌的抑菌率平均在85%以上。氨基糖甙類在堿性環(huán)境中抗菌作用較強。,三、大環(huán)內(nèi)脂類 大環(huán)內(nèi)酯類屬窗譜抗生素，主要作用于需氧革蘭氏陽性球菌與陰性球菌，某些厭氧菌，以及軍團菌、支原體、衣原體等。因其為抑菌劑，故一般不宜作為嚴(yán)重感染的主要藥物。革蘭氏陰性球菌及流感嗜血桿菌對本品敏感；除脆弱類桿菌和梭桿菌外的各種厭氧菌對其較為敏感；軍團菌為肺部感染的常見病原體，大環(huán)內(nèi)脂類對其有較強抗菌作用；支原體和衣原體對本品特別敏感。如銅假單胞菌、不動作桿菌則無作用。,四、氟喹諾酮類 抗菌活性明顯增強，血濃度高、組

11、織分布廣，又稱氟喹諾酮類氟喹諾酮類主要作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，故殺菌迅速。對革蘭氏陰性桿菌的抗菌活性明顯強于革蘭氏陽性球菌，其抗菌譜與第三代頭孢菌素相似。本類藥物對各種腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌及其他假單胞菌、不動桿菌等均個較強抗菌作用；對革蘭氏陽性球菌包括MRSA和腸球菌也有一不定期作用；卡他莫拉菌對其非常敏感；厭氧菌則基本耐藥，目前，在常用的氟喹諾酮類中以環(huán)丙沙星的抗菌作用最強，其次為氧氟沙星。氟喹諾酮類近年來發(fā)展極為迅速，臨床應(yīng)用很廣甚至偏濫，部分城市地區(qū)的耐藥菌株已明顯 增加，值得重視。,五、其他抗生素 （一）四環(huán)素類 四環(huán)素類的抗菌譜極廣，對許多革蘭氏陽性和陰性細菌均有抗菌

12、活性，但由于多年來本類藥物的廣泛應(yīng)用，肺部感染的常見病原菌，耐藥株顯著增加，在我國臨床應(yīng)用已大受影響。 （二）氟霉素（三）萬古霉素（四）利福平 （五）磺胺藥 SMZ和SD的抗菌作用較強，對不產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌具有良好的抗菌活性；銅綠假單胞菌對本品耐藥；現(xiàn)多用于輕、中度敏感細菌或衣原體引起的肺部感染。在卡氏肺孢子蟲肺炎治療中本品系首選藥物。 （六）甲硝唑 肺部厭氧菌感染較為常見，紅霉素、利福平、頭孢西丁、頭孢美唑 、亞胺培南-西司他丁等也具抗厭氧菌作用，肺科領(lǐng)域中甲硝唑主要用于各種類型的厭氧菌感染包括吸入性肺、肺膿腫和膿胸等。,肺部感染的病原學(xué)治療,六、抗菌治療的給藥方

13、法與治療 按藥物代謝動力學(xué)計算給藥方案，通常每3-4個半減期給藥1次，但對有PAE的抗菌藥物，可延長給藥間隔。如氨基糖甙類，以往每日量分2-3次給予。近年研究發(fā)現(xiàn)每日1次給藥療效不減而毒性反應(yīng)降低。大環(huán)內(nèi)酯類的不少新品種和氟喹諾酮類也有PAE現(xiàn)象，故可每日給藥2次。頭孢曲松半減期長（8h），對革蘭氏陰性桿菌有PAE，可每日給藥1次。溶于100ml約30min內(nèi)作快速靜脈滴注（亞胺培南和環(huán)內(nèi)沙星宜為1h以上）以期血液和肺組織、支氣管分泌物中迅速達到較同濃度而發(fā)揮強大殺菌作用。,抗菌藥物按殺菌活性分類: 時間依賴型抗生素 濃度依賴型抗生素,第一大類：時間依賴殺菌作用 持續(xù)后效應(yīng)無或輕、中度 內(nèi)酰胺

14、類（青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳 烯類）克林 和大環(huán)（紅、克、阿奇）、四環(huán)、鏈、萬古在 MIC 4-5倍時殺菌率即處于飽和 殺菌范圍主要依賴于接觸時間 血藥濃度超過MIC時間（TMIC）是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù) PAE（post-antibiotic effect） PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)，是指在體外經(jīng)短時間接解藥物后細菌延遲再生長的時間,第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物 持續(xù)后效應(yīng) 氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑 投藥目標(biāo)達到最大藥物接解，藥物濃度越高，殺 菌率殺菌范圍也越大。 24小時AUC（濃度時間曲線下面積）/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),T,時間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分,七、聯(lián)合用藥的適應(yīng)征 （1）病原菌未明的重癥肺部感染，選用藥物的抗 菌譜宜廣，待藥物