阿片類藥物的劑量滴定ppt課件

1、.,1,阿片類藥物劑量滴定,南京市第一醫(yī)院腫瘤科 湯翠菊,癌癥疼痛治療工作的重要性,疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60-80，其中1/3的患者為重度疼痛 癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒印⒆岳砟芰?、交往能力及整體生活質(zhì)量,癌痛的評估,癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提 癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、 動態(tài)評估”的原則,癌痛的治療,（一）治療原則： 癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病 情和身體

2、狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。 （二）治療方法： 癌痛的治療方法包括：病因治療(如抗癌治療)、藥物止痛治療和非藥物治療。,藥物止痛治療原則,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下： （1）口服給藥：口服為最常見的給藥途徑 （2）按階梯用藥：指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物 （3）按時用藥：指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助

3、于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前強調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理,藥物止痛治療原則,(4)個體化給藥：指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能 (5)注意具體細(xì)節(jié): 對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量,鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法,應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、

4、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，獲得最佳止痛效果 (1)非甾體類抗炎藥物：是癌痛治療的基本藥物，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛 (2)阿片類藥物：是中、重度疼痛治療的首選藥物,鎮(zhèn)痛藥物使用方法非甾體類藥,常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等 非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān) 非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2

5、400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d 使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量,鎮(zhèn)痛藥物使用方法阿片類藥物,目前臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等 對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物 長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，

6、必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥,阿片類止痛藥初始劑量滴定,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。 例如：嗎啡即釋片初始劑量5-15 mg，q4h口服；疼痛無緩解或緩解不理想，應(yīng)于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表）。第一天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總解救量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分,劑量滴定中患者是否對阿片耐受,阿片未耐受患者： 對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇

7、短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。 阿片耐受患者： 對持續(xù)使用阿片類超過兩周、疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，同時備用短效阿片類藥物，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛,阿片藥物初始劑量滴定加量方法,在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn) 如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強度4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25，并重新評價病情,癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物。在維持治療期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)維持劑

8、量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，應(yīng)立即給予短效阿片類解救治療及劑量滴定 用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時用藥總量的10%-20 每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥,阿片類止痛藥的維持用藥,阿片類藥物之間的劑量換算,阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表， 換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細(xì)觀察病情并個體化滴定用藥劑量。 阿片類藥物劑量換算表,阿片類藥物的不良反應(yīng)防治,阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用

9、藥最初幾天，是暫時性或可耐受的。 應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計劃的重要組成部分。,阿片類藥物的不良反應(yīng)防治,對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)同時給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防。便秘癥狀通常會持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對癥治療或適當(dāng)減少阿片類藥物劑量。 用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。,癌痛治療中輔助用藥的使用,輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。 輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)

10、生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待。,癌痛治療中輔助用藥的使用,常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有： （1）抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量650mg/d （2）三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林

11、12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量,癌痛的其他治療方法,用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會心理支持治療等。適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果 介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的預(yù)期生存時間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的

12、潛在獲益和風(fēng)險等,癌痛治療中患者及家屬的宣教,癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性的開展止痛知識宣傳教育。重點宣教以下內(nèi)容 鼓勵患者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益 嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施，應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪,.,21,ACROCONTIN控釋

13、技術(shù) -血藥濃度特點及優(yōu)勢,血藥濃度,ACROCONTINTM技術(shù)使血藥濃度獨具優(yōu)勢：達(dá)峰迅速、藥效持久,即釋部分：使血藥濃度迅速提高；控釋部分：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn),Ref: Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,.,22,ACROCONTINTM控釋技術(shù)的優(yōu)勢,與普通控/緩釋片相比較： 克服普通控/緩釋藥物達(dá)峰時間長，起效較慢的缺點，可以在1小時內(nèi)快速起效 持續(xù)平穩(wěn)的血藥濃度，保證更多的患者可以持續(xù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛12小時 與普通片劑相比較 服藥次數(shù)少，方便患者服用，可以很好地改善睡眠 血藥濃度持續(xù)平穩(wěn)，不良反應(yīng)小，不易出現(xiàn)藥物耐藥 1小時內(nèi)快速起效，12小時持續(xù)強效，滿足快速與持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要 長期使用病人依從性、順應(yīng)性好,.,23,從10mg-20mg Q12h ，開始,如何應(yīng)用奧施康定 治療中至重度癌痛？,初始劑量的確定：,* 第二、三階梯鎮(zhèn)痛藥是指：弱阿片藥，復(fù)合鎮(zhèn)痛藥（阿片藥+NSAIDs或解熱鎮(zhèn)痛藥,未用過二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者,可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定初始劑量,已用二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者,應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定,.,24,從小劑量開始，24-36小時劑量滴定一次,如有必要，每次劑量增加25