輸血病歷檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)分解ppt課件

1、合肥市第二人民醫(yī)院輸血病歷檢查及處罰標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第30條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度，將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系”。結(jié)合安徽省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012）的相關(guān)要求，現(xiàn)制定我院臨床輸血病歷檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)，自2013年7月1日起施行。,1,.,6大檢查項(xiàng)目,一、輸血知情同意書 二、輸血前檢查 三、輸血指征 四、輸血記錄 五、配發(fā)血記錄單及輸血安全護(hù)理單 六、輸血不良反應(yīng),2,.,一、輸血知情同意書 丙級(jí)、4分,1、無(wú)知情同意書。 丙級(jí)病歷 2、無(wú)患者（患者家屬、委托代理人）簽字、 日期、時(shí)間 。 丙級(jí)病

2、歷 3、無(wú)醫(yī)師簽字、日期、時(shí)間。 2分 4、無(wú)輸血方式、次數(shù) 。 2分,3,.,4,.,二、輸血前檢查 24分,1、輸血前檢查內(nèi)容（HIV、梅毒、HCV、乙肝、 血常規(guī)、血凝、血型、抗篩、轉(zhuǎn)氨酶）。 18分 2、檢查內(nèi)容是否在輸血前取樣 。2分 3、病歷中是否保存檢查報(bào)告單 。2分 4、緊急輸血檢查結(jié)果未回是否標(biāo)識(shí)在輸血申請(qǐng) 單上 。2分,5,.,三、輸血指征 15分,1、原則上手術(shù)相關(guān)科室血紅蛋白100g/L或成年患者失血量600ml，不輸血。 1-5分 2、內(nèi)科系統(tǒng)Hb60g/L或HCT0.2，臨床缺氧癥狀不明顯，不輸血。 1-5分 3、血漿：各種原因引起的多種凝血因子缺乏所致的出血，肝病

3、患者獲得性凝血功能障礙；血栓性血小板減少性紫癜；PT、APTT正常值的1.5倍，臨床出血癥狀明顯；緊急對(duì)抗華法令的抗凝作用。 1-5分,6,.,四、輸血記錄 31分,1、病程中是否有相關(guān)記錄：輸血指征、有無(wú) 不良反應(yīng)、效果評(píng)估 。 12分 2、輸血時(shí)間、血型、品種、數(shù)量，在病程記 錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄 是否符合 。 12分 3、麻醉記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄出血量是 否一致 。 5分 4、輸血時(shí)間在病程記錄與醫(yī)囑符合 。2分,7,.,8,.,五、配發(fā)血記錄單及輸血安全護(hù)理單 14分,1、 病歷中是否有配發(fā)血記錄單 。4分 2、配發(fā)血記錄單發(fā)血時(shí)間和取血時(shí)間是 否符合要求 。 5分

4、 3、輸血安全護(hù)理單發(fā)血時(shí)間和輸血時(shí)間 是否30分鐘，整個(gè)輸血過程是否4小 時(shí)（每袋） 。5分,9,.,六、輸血不良反應(yīng) 12分,出現(xiàn)不良反應(yīng)未填寫不良反應(yīng)回報(bào)單 。 12分,10,.,小結(jié),輸血三步驟： 輸血前：包括輸血治療知情同意書、輸血前檢 測(cè)、輸血標(biāo)本采集、核對(duì)、送檢、臨 時(shí)醫(yī)囑、血前評(píng)估等。 輸血中：護(hù)士取血時(shí)檢查核對(duì)、輸血時(shí)檢查核 對(duì)、輸血病程記錄、有無(wú)輸血反應(yīng)描 述等、輸血安全記錄單、術(shù)中后小結(jié) 記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等。 輸血后：輸血后療效評(píng)價(jià)（包括實(shí)驗(yàn)室檢查如：血 常規(guī)、凝血項(xiàng)等）及各類記錄單保存情況。,11,.,謝謝,12,.,2013年1-5月床輸血病歷督查結(jié)果,抽查方式為隨機(jī)抽查,抽查內(nèi)容分為：,13,.,1-5月共抽查輸血病歷210份，每月一次，病歷選擇為上一個(gè)月歸檔病歷 。 合格病歷：81份，占總數(shù)38.6%。 不合格病歷：129份其中存在不同問題。,14,.,不合格病歷主要集中存在問題：,1. 輸血前檢測(cè)報(bào)告不完整有26份； 2. 輸血知情書：無(wú)輸血知情同意書共5份，輸血知情同意填寫不規(guī)范有57份； 3. 輸血前評(píng)估不合格有3份，主要是血漿指證無(wú)評(píng)估； 4. 輸血病程記錄不