兒童哮喘診斷與鑒別診斷ppt課件

1、.,1,兒童哮喘的診斷和鑒別診斷,.,2,支氣管哮喘的定義,由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性 炎癥性疾患； 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性； 接觸多種刺激因素時(shí)氣道發(fā)生阻塞和氣流受限； 出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽等； 常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,.,3,哮喘漏診,哮喘是引起喘息癥狀的最常見(jiàn)疾病，典型的、年長(zhǎng)兒的支氣管哮喘診斷并不困難； 不典型哮喘常被誤診或漏診，尤其是以咳嗽為唯一癥狀的咳嗽變異性哮喘（CVA）往往被誤診為支氣管炎、復(fù)發(fā)性上呼吸道感染。,.,4,哮喘漏診,嬰幼兒期哮喘易誤診為毛細(xì)支氣管炎、肺炎、喘息性支氣管炎，不適當(dāng)?shù)胤磸?fù)應(yīng)用抗

2、生素，致失去早期診療的機(jī)會(huì)。,.,5,哮喘誤診,并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息癥狀的其它疾病也常被誤診為哮喘。 年齡越小，致喘因素越復(fù)雜，在診斷兒童哮喘前應(yīng)充分排除其它能引起喘息的疾病。,.,6,診斷和鑒別診斷的重要性,兒童哮喘的正確診斷和鑒別診斷顯得十分重要； 對(duì)于已診斷為哮喘的病人，還應(yīng)進(jìn)行分期和病 情嚴(yán)重度分級(jí)。,一、兒童哮喘的診斷,.,8,兒童哮喘,反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)； 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)； 支氣管舒張劑有顯著療效； 除外其他疾病所引起的喘息、

3、氣促、胸悶或咳嗽。,.,9,癥狀不典型的患兒協(xié)診方法,酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷： 速效2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入； 以0.1%腎上腺素0.01m1/kg皮下注射（最大量不超過(guò)0.3ml/次）。 5歲以上患兒若有條件可在治療前后測(cè)PEF或FEV1， 上升15%者為陽(yáng)性。 如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV175%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽(yáng)性可診斷為哮喘。,.,10,咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)咳嗽1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效； 支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解； 有個(gè)人或家庭過(guò)敏

4、史、家族哮喘病史，過(guò)敏原（變應(yīng)原）檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷； 排除其他原因引起的慢性咳嗽。,.,11,成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)刺激、病毒性上感、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng) 3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解 4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性,.,12,成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),*支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 *支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值200ml *最大呼氣流量(PEF)

5、日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%以上 符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,.,13,不典型支氣管哮喘的診斷,運(yùn)動(dòng)性哮喘； 伴有胃食管返流的哮喘； 藥物性哮喘 ； 合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的哮喘 。,.,14,運(yùn)動(dòng)性哮喘,亦稱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘； 是指達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)量后引起支氣管痙攣而產(chǎn)生的哮喘； 因此其發(fā)作都是急性的、短暫的； 大多數(shù)能自行緩解； 常常兼發(fā)于某些哮喘患者 。,.,15,運(yùn)動(dòng)性哮喘,發(fā)病均在運(yùn)動(dòng)后； 有明顯的自限性，發(fā)作后只需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的安靜休息即可逐漸自然恢復(fù)正常； 無(wú)外源性或內(nèi)源性過(guò)敏性因素參與，特異性過(guò)敏原皮試陰性； 一般血清IgE水平不高。 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)有助于

6、診斷（常用的運(yùn)動(dòng)方式有跑步、自行車(chē)功率試驗(yàn)和平板車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）。,.,16,伴有胃食管返流的哮喘,某些哮喘兒童合并胃食管返流致使哮喘控 制不佳； 胃食管返流經(jīng)食管24小時(shí)pH值測(cè)定或食道 測(cè)壓等方法明確診斷； 這類(lèi)哮喘患兒經(jīng)加用H2受體阻滯劑或質(zhì)子 泵拮抗劑等藥物，再予以規(guī)范化哮喘治療， 常能使哮喘得以良好控制。,.,17,藥物性哮喘,藥物性哮喘是哮喘的一種特殊類(lèi)型； 其共同特征是具有明確的用藥史，用藥后哮 喘發(fā)作或加劇，停藥后哮喘可有不同程度地 緩解，再次用藥時(shí)可以再發(fā)哮喘。 可能引起哮喘發(fā)作的藥物很多，常見(jiàn)者為 阿司匹林、其它解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體類(lèi)抗炎 藥、-受體阻滯劑（如普萘洛爾）等。,.,

7、18,合并OSAS的哮喘,某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）， OSAS經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）進(jìn)行睡眠呼吸 監(jiān)測(cè)可明確診斷。 合并OSAS的哮喘患兒應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療后，并進(jìn)行哮喘規(guī)范化治療，常能使夜喘等癥狀得以良好控制。,.,19,哮喘分期與病情嚴(yán)重程度評(píng)估,分 期； 哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估 。,.,20,分 期,根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過(guò)程劃分為 急性發(fā)作期（exacerbation） 慢性持續(xù)期（persistent） 臨床緩解期 (remission),.,21,分 期,急性發(fā)作期指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)的時(shí)

8、間和程度不盡相同。 慢性持續(xù)期亦稱非急性發(fā)作期，指許多患者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽和胸悶），因此需要依據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。 臨床緩解期指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功能（FEV1或PEF）80%預(yù)計(jì)值，維持4周以上 。,.,22,哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估,慢性持續(xù)期（非急性發(fā)作期）病情嚴(yán)重程度評(píng)估，包括： 新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長(zhǎng)期未規(guī)范應(yīng)用藥物治療的患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估； 規(guī)范化治療期間患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估。,.,23,GINA2002版提出了“治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估”這一概念，即

9、當(dāng)患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)則應(yīng)根據(jù)其目前的嚴(yán)重程度和目前的治療級(jí)別進(jìn)行綜合判斷。,哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估,.,24,表1 規(guī)范化治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)的判斷指標(biāo),.,25,表2 規(guī)范化治療后哮喘病情嚴(yán)重度及 重新綜合判斷級(jí)別的原則,.,26,表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn),.,27,表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn),.,28,以喘息為主要癥狀的兒童哮喘的鑒別診斷,咽部疾病 ； 喉部疾病； 支氣管狹窄或軟化； 氣道異物； 縱隔疾病； 肺結(jié)核 ； 毛細(xì)支氣管炎； 心源性哮喘 ； 其它尚需鑒別的疾病 。,.,29,1、 咽部疾病,咽后壁膿腫、扁桃體肥大、腺樣體肥大等

10、也會(huì)出現(xiàn)喘息癥狀； 上述疾病多引起喉鳴和吸氣性喘鳴； 與哮喘的呼氣性喘鳴音不同； 五官科檢查等有助于診斷。,.,30,2、喉部疾病,易致喘息、喉鳴的喉部疾病包括炎癥和先天性氣道畸形兩大類(lèi)。 炎癥：急性喉炎 ；白喉 ；喉氣管支氣管炎； 先天性氣道畸形 ：先天性喉喘鳴 ；喉蹼 ；喉乳頭狀瘤 。,.,31,急性喉炎,可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀； 但其咳嗽為犬吠樣； 同時(shí)伴有聲嘶； 易致喉梗阻 。,.,32,白 喉,可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀； 但其咳嗽為哮吼樣，同時(shí)伴有聲嘶； 易致喉梗阻； 見(jiàn)咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，強(qiáng)行剝離可引起出血。,.,33,喉氣管支氣管炎,

11、表現(xiàn)為咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難等癥狀； 胸片X線示肺紋理增多、紊亂等； 必要時(shí)可行直接喉鏡和支氣管鏡檢查 確診 。,.,34,先天性喉喘鳴,即喉軟骨軟化?。?因喉部發(fā)育不良引起喉軟骨軟化，在吸氣時(shí)喉部組織陷入聲門(mén)而發(fā)生喘鳴及呼吸困難； 出生時(shí)或生后數(shù)天生起持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難； 喘鳴一般在6個(gè)月到2歲消失 。,.,35,喉 蹼,可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等癥狀； 需行喉鏡協(xié)助診斷。,.,36,喉乳頭狀瘤,人乳頭狀瘤病毒（HPV）所致； 診斷應(yīng)根據(jù)喉鏡檢查、了解母親感染史和HPV感染的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。,.,37,3、支氣管狹窄或軟化,多為先天性， 常見(jiàn)生后即出現(xiàn)癥狀， 持續(xù)存在，每

12、于感冒后加重， 喘鳴音為雙相性， CT、纖支鏡或氣道造影有助診斷。,.,38,4、氣道異物,好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期； 有吸入異物史； 嗆咳可有可無(wú)，并可出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時(shí)加重或減輕； 但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主； 哮喘則表現(xiàn)為呼氣性喘鳴、呼氣性呼吸困難。 （下頁(yè)續(xù)）,.,39,4、氣道異物,異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其它體征僅限于患側(cè)，有時(shí)尚可聽(tīng)到特殊拍擊音； 哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。 異物患兒既往無(wú)喘息反復(fù)發(fā)作病史； 提倡呼氣相胸部攝片檢查，可有縱隔擺動(dòng)，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。 如X線檢查陰性，仍不能除外異

13、物，可作支氣管鏡檢查，不但可明確診斷，還可取出異物。,.,40,5、縱隔疾病,惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大現(xiàn)象）等； 可出現(xiàn)喘息癥狀，可聞及雙相哮鳴音； 胸片、胸部CT有助于臨床診斷。,.,41,6、肺結(jié)核,腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和 侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞； 出現(xiàn)陣發(fā)性頑固性咳嗽伴喘息、呼吸困難； 常伴有疲乏、低熱、盜汗，體重減輕； 結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽(yáng)性，血沉常升高； 胸片顯示肺門(mén)結(jié)節(jié)性致密陰影，周?chē)梢?jiàn)浸潤(rùn)； 部分病人痰檢可檢到結(jié)核菌。,.,42,7、毛細(xì)支氣管炎,以喘息和呼吸困難為特征； 肺部體征、胸片變化與哮喘相似； 但多見(jiàn)于1歲

14、內(nèi)嬰兒，好發(fā)于6個(gè)月嬰兒； 冬春季發(fā)病較多，起病較緩， 支氣管擴(kuò)張劑無(wú)顯著療效， 多為首次喘息發(fā)作。 若患兒有IgE升高、ECP升高、個(gè)人和（或）一級(jí)親屬具有過(guò)敏性疾病史，也可能是哮喘的首次發(fā)作,.,43,8、心源性哮喘,兒童心源性哮喘相對(duì)少見(jiàn)； 常見(jiàn)于先天性心臟病、心肌病、心內(nèi)膜 彈力纖維增生癥患兒； 本病發(fā)作季節(jié)性不強(qiáng)，勞動(dòng)后誘發(fā)； 平喘藥效果差； 心電圖、心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心率失常 和心臟增大等。,.,44,9、其它尚需鑒別的疾病,囊性纖維性變； 肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥； 氣管環(huán)狀血管壓迫； 氣管食管瘺； 原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙綜合癥； 原合性免疫缺陷； 變態(tài)性支氣管肺曲菌?。?肉芽腫性肺部疾病

15、。,.,45,咳嗽變異性哮喘的鑒別診斷,咳嗽變異性哮喘（CVA）患兒咳嗽是其主要癥狀，喘息不存在或未聞及。應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別 。,.,46,1、支氣管炎,兒童咳嗽的主要原因； 以學(xué)齡期前、后的兒童為主； 咳嗽一般在10天左右停止； 多為病毒感染引起，亦可為原發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染； 與哮喘的主要區(qū)別之處是肺部無(wú)明顯哮鳴音，抗感染治療有效。,.,47,2、鼻炎、鼻竇炎,小兒慢性咳嗽常見(jiàn)原因之一； 診斷依靠局部專科檢查、副鼻竇X片 或CT片檢查。,.,48,3、鼻后滴漏綜合癥(PNDS),診斷主要取決于患者所描述的癥狀和感覺(jué)； 其診斷最好綜合多項(xiàng)指標(biāo)，包括癥狀、體征和X線征象以及最后針對(duì)性治療的效果。,.,49,4、胃食道反流（GRE）,多數(shù)嬰兒進(jìn)食后發(fā)生反流，食管粘膜有炎癥改變，反流可引起反射性氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、喘息； 胃食管返流經(jīng)食管24小時(shí)pH值測(cè)定或食道測(cè)壓等方法明確診斷； 使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵拮抗劑等藥物常能控制癥狀。,.,50,5、支氣管擴(kuò)張,典型病例主要癥狀是慢性咳嗽、大量咳痰、 經(jīng)常發(fā)熱、反復(fù)咯血； 嬰兒臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為反復(fù)性呼吸 道感染； 以往診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)為支氣管 造影； 當(dāng)前診斷支氣管擴(kuò)張的理想方法為高分辨CT， 其敏感性為60%-100%，特異性為92%-100%。,.,51,6、嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎（EB）