2013-2014年技能胸穿及心肺復(fù)蘇

1、胸膜腔穿刺術(shù),華北石油總醫(yī)院 朱明華,胸膜腔穿刺術(shù)主要作用,診斷性胸腔穿刺術(shù) 最常用于病因診斷（胸膜腔積液的性質(zhì)） 治療性胸腔穿刺術(shù) 1.抽液、抽氣減輕壓迫癥狀 2.胸腔內(nèi)給藥等,適應(yīng)癥,胸腔積液性質(zhì)不明者，作診斷性穿刺 膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者 大量胸液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者 結(jié)核性滲出性胸膜炎 膿胸、膿氣胸患者 肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者 外傷性血?dú)庑?禁忌證,體質(zhì)衰弱、病情危重難以耐受穿刺術(shù)者。 對(duì)麻醉藥過(guò)敏。 凝血功能障礙, 嚴(yán)重出血傾向, 在未糾正前不宜穿刺。 有精神疾病或不合作者。 穿刺部位或附近有感染。 呼吸功能不全或不穩(wěn)定(除非是行治療性胸腔穿刺術(shù)進(jìn)行緩解) 心臟血

2、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,術(shù)前準(zhǔn)備,了解、熟悉病人病情。術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線(xiàn)和超聲波檢查 -確定胸腔內(nèi)有無(wú)積液或積氣 -了解液體或氣體所在部位及量的多少 -并標(biāo)上穿刺記號(hào) 2. 與病人家屬談話(huà)，交代檢查目的、大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。 3. 器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、盛裝積液的瓶子、皮膚消毒劑（安爾碘）、2%利多卡因、無(wú)菌棉簽、無(wú)菌手套、5ml及50ml注射器各一支、無(wú)菌紗布、膠布、治療盤(pán)、彎盤(pán)、椅子。,操作步驟-體位,患者取坐位面向背椅，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上舉抱于枕部。,操作步驟-穿刺點(diǎn),胸部叩診濁音最明顯部位 胸液較多 肩胛下角線(xiàn)或腋后線(xiàn)第7

3、-8肋間 腋中線(xiàn)第6-7肋間 腋前線(xiàn)第5肋間 包裹性積液結(jié)合X線(xiàn)或超聲檢查確定，在皮膚上標(biāo)記。,操作程序-消毒,常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，直徑15厘米左右，兩次，第二次的消毒范圍略小。消毒不留白，最后一次消毒范圍大于洞巾直徑。 可以由術(shù)者或助手打開(kāi)無(wú)菌操作包第一層，之前要再次確認(rèn)無(wú)菌操作包在有效范圍時(shí)間內(nèi) 術(shù)者戴無(wú)菌手套,打開(kāi)穿刺包第二層（反復(fù)消毒包中會(huì)還有滅菌卡，要確認(rèn)滅菌有效） 檢查器械：穿刺針是否完好、通暢；止血鉗合扣良好；注射器完好、通暢。 鋪消毒洞巾，助手協(xié)助固定,操作程序-麻醉,助手協(xié)助術(shù)者核對(duì)麻醉藥品的名稱(chēng)和濃度，并打開(kāi)麻醉藥瓶，術(shù)者抽取2%利多卡因2-3ml。 于穿

4、刺點(diǎn)行皮丘注射，進(jìn)針在下一肋骨上緣，緩慢刺入，自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，推藥前回抽，觀(guān)察無(wú)氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜進(jìn)入胸腔時(shí)針尖抵抗突然消失(“落空感”)，回抽有胸腔積液，停止進(jìn)針。拔除麻醉針。,操作程序穿刺,用止血鉗/開(kāi)關(guān)夾閉穿刺針尾端，術(shù)者以一手食指和拇指固定穿刺部位皮膚，另一手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突感消失時(shí)，停止進(jìn)針，尾端接50ml注射器，同時(shí)助手用止血鉗（或胸穿包的備用鉗）固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。,操作程序抽液,打開(kāi)止血鉗或開(kāi)關(guān)使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿(mǎn)后，關(guān)閉開(kāi)關(guān)，排出液體至引流袋內(nèi)，記數(shù)抽液量。積液較多者，可

5、如此反復(fù)進(jìn)行。,操作程序固定,抽液結(jié)束拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。,術(shù)后處理,1術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，測(cè)血壓并觀(guān)察有無(wú)病情變化。2根據(jù)臨床需要填寫(xiě)檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。3清潔器械及操作場(chǎng)所。4做好穿刺記錄。,注意事項(xiàng),操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮，同時(shí)簽好知情同意書(shū)；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg,或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。 操作中應(yīng)密切觀(guān)察患者的反應(yīng)，如有患者頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并進(jìn)行相應(yīng)處理。,注意事項(xiàng),避免過(guò)多、過(guò)快。

6、 診斷性抽液，50-100ml。 減壓抽液，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml。 膿胸，每次盡量抽盡。 嚴(yán)格無(wú)菌操作（手套及器械均不得碰觸非無(wú)菌區(qū) ），操作中要始終保持胸膜負(fù)壓，防止空氣進(jìn)入胸腔。 應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。 操作前、后觀(guān)察患者生命體征，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。操作后囑患者臥位休息30分鐘。 時(shí)間15分鐘（從選擇體位至抽出胸液）。,為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針？ 因?yàn)槔唛g神經(jīng)及動(dòng)靜脈沿肋骨下緣走形，經(jīng)肋骨上緣穿刺可避免損傷血管和神經(jīng)。 為什么胸腔穿刺抽液量，每次不應(yīng)超過(guò)6001000ml? 胸腔穿刺抽液量過(guò)多、

7、過(guò)快，會(huì)使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。,謝謝！,心肺復(fù)蘇,華北石油總醫(yī)院 朱明華,心肺復(fù)蘇（CPR）是針對(duì)驟停的心臟和呼吸采取的“救命技術(shù)”。,時(shí)間就是生命,心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算 510秒意識(shí)喪失，突然倒地。 30秒可出現(xiàn)全身抽搐。 60秒瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止。 3分鐘開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫。 4分鐘開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。 8分鐘“腦死亡”“植物狀態(tài)”。,早CPR,CPR成功率與開(kāi)始搶救的時(shí)間密切相關(guān) 從理論上來(lái)說(shuō)，對(duì)于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關(guān)性： 心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率90%-白金時(shí)間 心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率約60%-

8、黃金時(shí)間 心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率約40% 心搏驟停8分鐘實(shí)施CPR-成功率約20% 白銀時(shí)間 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0 白布單時(shí)間,心肺復(fù)蘇操作步驟,首先判斷： 現(xiàn)場(chǎng)周?chē)h(huán)境是否安全？ 是否昏迷、呼吸正常嗎？ 呼救與擺放體位： 確定昏迷立即呼救 仰臥體位，解開(kāi)上衣 心肺復(fù)蘇 ： C胸外按壓 A開(kāi)放氣道 B口對(duì)口人工呼吸 如果現(xiàn)場(chǎng)有AED： 必需盡快實(shí)施電除顫,判斷,周?chē)h(huán)境安全，適宜搶救。 快速判斷： 1.突然倒地和/或意識(shí)喪失。 2.頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，要求在10秒種內(nèi)完成 3.自主呼吸微弱或停止。,評(píng)估意識(shí)：選擇位于病人一側(cè)，跪貼于（或

9、立于）傷病員的肩、胸部。雙手輕輕拍打病人雙肩，同時(shí)在雙側(cè)耳邊呼叫病人：同志！你怎么了？”或“同志，醒醒！”,觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)：術(shù)者用食指和中指并攏平放在喉結(jié)（甲狀軟骨）上，向一側(cè)滑行約2橫指，至甲狀軟骨和胸鎖乳突肌之間的凹陷處。同時(shí)觀(guān)察面部和胸廓，無(wú)呼吸或僅有微弱喘息，判斷時(shí)間6-10秒。,呼救：如均無(wú)反應(yīng)，應(yīng)立即高聲呼救：“快來(lái)人吶！搶救病人！”。讓人撥打120急救電話(huà)。,體位：呼救的同時(shí)，檢查病人體位是否正常，應(yīng)迅速將病人擺放成仰臥位，解開(kāi)患者衣服，松開(kāi)腰帶。翻身時(shí)整體轉(zhuǎn)動(dòng)，保護(hù)頸部；身體平直，無(wú)扭曲。擺放的地點(diǎn)：地面或硬板床。,胸外按壓部位:胸骨中線(xiàn)中下1/3交界處,兩乳頭之間。,方法:跪姿

10、，雙膝平病人肩部。一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨正上方，雙臂繃直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲。雙臂形成一直線(xiàn)，與患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下壓。手掌根部始終緊貼胸部，放松不離位。,心臟按壓標(biāo)準(zhǔn),部位：胸部正中，乳頭連線(xiàn)水平 頻率：至少100次分 深度：至少5厘米 按壓時(shí)間：放送時(shí)間=1:1 按壓與呼吸比30：2 每次按壓胸廓回彈恢復(fù)。 盡量避免按壓停頓。,開(kāi)放氣道:首先清理口腔，將其頭偏向一側(cè)，用手指探入口腔，清除分泌物及異物。檢查有無(wú)義齒，如有，取下義齒。,開(kāi)放氣道:仰頭抬頦法。用一手的小魚(yú)際(手掌外側(cè)緣) 置于傷病員的前額，另一手食指、中指置于下頦，將下頜骨上提，使下頜尖耳垂連線(xiàn)基本與平地垂直。動(dòng)作輕柔，防止頸部過(guò)度伸展，防止壓迫氣道。,口對(duì)口人工呼吸,用按住前額的手拇指與食指捏緊患者的鼻孔，吸一口氣（500-600ml)口對(duì)口包嚴(yán)患者口唇周?chē)?，持續(xù)將氣體吹入（大約1秒鐘），觀(guān)察胸廓隆起，以胸廓抬起為有效。送氣時(shí)捏住鼻子，呼氣時(shí)松開(kāi)。 連續(xù)做兩次口對(duì)口人工呼吸（5秒2次） 無(wú)論有無(wú)胸廓起伏，兩次人工通氣后應(yīng)立即胸外按壓。送氣不要過(guò)快、過(guò)度，易引起胃脹氣,操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸。 看：胸部有無(wú)起伏；聽(tīng)：有無(wú)呼吸音；感覺(jué)：有無(wú)氣體逸出。 如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步的生命支持，