AP2013指南完整內(nèi)容介紹_ppt課件

1、中國急性胰腺炎診治指南 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組 中華胰腺病雜志編輯委員會 中華消化雜志編輯委員會 （2013 ，上海）,（王興鵬 李兆申 袁耀宗 杜奕奇 曾悅執(zhí)筆及整理),1,.,急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下。 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會曾于2003年制定了中國急性胰腺炎診治指南（草案），對提高我國急性胰腺炎的救治水平起到重要作用。 近10年來，隨著對急性胰腺炎診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的更新，以及國內(nèi)外對該病的臨床診治研究的不斷深入，有必要修訂新的急性胰腺炎的指南，以進(jìn)一步規(guī)范我國該疾病的臨床診治。,前言,2,.,內(nèi)容提要,3,.,更新內(nèi)容,4,.,急性胰腺炎（AP）是指多種病因

2、引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。 臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，2030患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為 510。,1.定義, 術(shù)語和定義,5,.,1.1 臨床術(shù)語, 術(shù)語和定義,6,.,MSAP 由2003年版中國急性胰腺炎診治指南（草案）中定義的“SAP”中劃分出來，符合原“SAP”的條件，但不伴有持續(xù)的器官衰竭。 不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎（FAP）”，因該術(shù)語提及的起病時間“72h 之內(nèi)”不能反映預(yù)后，并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的全身炎癥反應(yīng)綜合征也只是部分 AP 的臨床表現(xiàn)，不能反映病情的嚴(yán)重度。,對于臨床術(shù)語的建議, 術(shù)語和定義,7,.,1

3、.2 急性胰腺炎的影像學(xué)術(shù)語, 術(shù)語和定義,8,.,1.3 急性胰腺炎的其他術(shù)語, 術(shù)語和定義,9,.,在確診 AP 基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。,2. AP病因, AP病因,10,.,3. AP 病因調(diào)查, AP病因調(diào)查,11,.,4. AP 診斷流程, AP 診斷流程,圖1：急性胰腺炎診斷流程圖,12,.,4.1 臨床表現(xiàn), AP 診斷流程,13,.,全身并發(fā)癥 器官衰竭： 急性胰腺炎的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時間（是否超 過48h），出現(xiàn)兩個以上器官功能衰竭稱為多臟器功能衰竭（MOF）。 呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）； 循環(huán)衰

4、竭主要包括心動過速、低血壓或休克； 腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 符合以下臨床表現(xiàn)中的兩項及以上，可以診斷為SIRS： 心率90次/分； 體溫38； 白細(xì)胞總數(shù)12109/L； 呼吸頻率20次/分或PCO 2 32 mmHg。 SIRS持續(xù)存在將會增加 器官衰竭發(fā)生的風(fēng)險。,4.1 臨床表現(xiàn), AP 診斷流程,14,.,全身并發(fā)癥 全身感染 SAP患者若合并膿毒癥（Sepsis），死亡率可高達(dá)50%80%。主 要以革蘭氏陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。 腹腔內(nèi)高壓（IAH）和腹腔間隔室綜合征（ACS） SAP時IAH的發(fā)生率約為40%，ACS的

5、發(fā)生率約10%，IAH已作為判定 SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一，容易導(dǎo)致多器官功能不全綜合（MODS）。 膀胱壓（UBP）測定是診斷ACS的重要指標(biāo)，UBP20mmHg，伴有少 尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。 胰性腦病（PE） 是 AP 的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等， 多發(fā)生于 AP 早期，但具體機(jī)制不明。,4.1 臨床表現(xiàn), AP 診斷流程,15,.,4.2 輔助檢查, AP 診斷流程,16,.,臨床上符合以下 3 項特征中的 2 項，即可診斷為急性胰腺炎： 與急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈 的上腹部疼痛，常向

6、背部放射）； 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍； 增強(qiáng) CT/MRI 或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。,4.3 AP 的診斷體系：AP的診斷標(biāo)準(zhǔn), AP 診斷流程,17,.,4.3 AP 的診斷體系：AP的分級診斷, AP 診斷流程,18,.,臨床上完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷。 例如：AP（膽源性、重癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 臨床上應(yīng)注意一部分 AP 患者從 MAP 轉(zhuǎn)化為 SAP 可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察。 除 Ranson 指標(biāo)、APACHE-評分外，其他有價值的判別指標(biāo)如： 體重指數(shù)(BMI)超過 28 kg/m2 ；

7、 胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液； 72h 后 CRP 150mg/L，并持續(xù)增高。 均為臨床上有價值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。,4.3 AP 的診斷體系：建議, AP 診斷流程,19,.,5. AP 處理原則,. AP 處理原則,圖2：急性胰腺炎臨床處理流程圖,20,.,發(fā)病初期的處理 主要目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。 觀察內(nèi)容包括： 血、尿、凝血常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定；血糖測定、血鈣測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24小時尿量和出入量變化。 上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇

8、，根據(jù) APACHE II評分、Ranson評分、BISAP 評分、CT Balthazar 分級等指標(biāo)判斷 AP 的嚴(yán)重程度和預(yù)后。 SAP病情危重時，建議入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）密切監(jiān)測生命體征，調(diào)整輸液速度和液體成分。 常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓等相應(yīng)措施。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。,5. AP 處理原則,. AP 處理原則,21,.,2. 臟器功能的維護(hù) （1）早期液體復(fù)蘇： 一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行“控制性液體復(fù)蘇”，主要分為

9、快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個階段，必要時使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)、生理鹽水和平衡液。擴(kuò)容時應(yīng)注意晶體與膠體的比例，并及時補(bǔ)充微量元素和維生素。 （2）針對急性肺損傷或呼吸衰竭的治療： SAP發(fā)生急性肺損傷（ALI）時給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持指尖脈氧在95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。,5. AP 處理原則,. AP 處理原則,22,.,2. 臟器功能的維護(hù) （3）針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療： 急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)

10、定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的指征是：伴急性腎功能衰竭，或尿量0.5ml/(kgh)；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS班心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病?？陕?lián)合持續(xù)的靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）和連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）兩種模式。 （4）其他臟器功能的支持： 出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時可使用肝素；上消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。對于SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予

11、促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。,5. AP 處理原則,. AP 處理原則,23,.,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A 等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改

12、善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應(yīng)用。,5. AP 處理原則,. AP 處理原則,24,.,4. 營養(yǎng)支持 MAP 患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。 MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早（發(fā)病48小時內(nèi)）實施腸內(nèi)營養(yǎng)。 備注： 腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管（NJ）。輸注能量密度為4.187 J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑 對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征

13、是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白（Alb）水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量?？上炔捎枚屉念愔苿?，再逐漸過渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選擇。,5. AP 處理原則,. AP 處理原則,25,.,5. 抗生素應(yīng)用 對于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素。 對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。 備注： 胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。 抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障的藥物。 推薦的方案：碳青霉烯類；

14、青霉素+-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌。療程為714 天，特殊情況下可延長應(yīng)用。 要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。,5. AP 處理原則,. AP 處理原則,26,.,6. 膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療： 推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的AP（膽源型），如果符合重癥指標(biāo)，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）。 膽源性SAP發(fā)病的4872小時內(nèi)為行ERCP最佳時機(jī)，而膽源性MA

15、P于住院期間均可行ERCP治療。 在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。,5. AP 處理原則,. AP 處理原則,27,.,7. 局部并發(fā)癥的處理 大多數(shù) APFC 和 ANC 可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。 無菌的假性囊腫及 WON 大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑 6cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時可予以微創(chuàng)引流治療。 胰周膿腫和（或）感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證。建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。,5. AP 處理原則,. AP 處理原

16、則,28,.,8. 全身并發(fā)癥的處理 發(fā)生 SIRS 時應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素。 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）能很好地清除血液中的炎癥介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于 AP 并發(fā)的 SIRS，并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢。 菌血癥或膿毒癥根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡使用至窄譜抗生素，要足量足療程使用。 SAP 合并腹腔間室綜合征者應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。,5. AP 處理原則,. AP 處理原則,29,.,9. 中醫(yī)中藥 單味中藥（如生大黃、芒硝），復(fù)方制劑（如清胰湯、柴芍承氣湯等）被臨床實踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。 10. 手術(shù)治療 在 AP 早期階段，除因嚴(yán)重的腹腔間室綜合征，均不建議外科手術(shù)治療。在 AP 后期階段，若合并胰腺膿腫和（或）感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 11. 其他措施 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病