vvst評(píng)估流程-標(biāo)準(zhǔn)版.ppt

1、A,1,容積-粘度吞咽測(cè)試（V-VST）： 吞咽障礙的臨床檢測(cè)方法,A,2,主要內(nèi)容,簡(jiǎn)介 適應(yīng)癥 目的 特點(diǎn) 材料準(zhǔn)備 V-VST測(cè)試中的臨床征象 制劑稠度準(zhǔn)備 詳細(xì)測(cè)試步驟 備注 參考文獻(xiàn),A,3,01,簡(jiǎn)介,吞咽障礙是一種常見癥狀，會(huì)在多種類型患者中出現(xiàn)：如超過43的曾患腦血管意外者、高達(dá)80的阿爾茨海默癥患者，35-80的神經(jīng)退行性疾病患者，30-50的入住急性老年病房的患者，以及高達(dá)60的需照顧的老年患者等均會(huì)受到影響。(1) 吞咽障礙的嚴(yán)重程度不一，從中等程度到完全無法吞咽，最終可能導(dǎo)致伴隨嚴(yán)重臨床后果的并發(fā)癥出現(xiàn) (2, 3)： 吞咽有效性降低時(shí)，會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和/或脫水。 吞咽

2、安全性降低時(shí)，可能會(huì)伴隨氣道阻塞，導(dǎo)致哽嗆/窒息，或更頻繁的氣管支氣管誤吸。出現(xiàn)氣管支氣管誤吸的患者中，50會(huì)發(fā)展為肺炎，相關(guān)死亡率高達(dá)50 (1)。,A,4,口咽 革蘭陰性菌定植,口咽粘膜 干燥,功能性口咽 吞咽障礙,功能性口咽障礙/食團(tuán)推送障礙，咽反射進(jìn)一步受損,吸入性 肺炎,肌肉質(zhì)量 下降,呼吸道感染,誤吸,虛弱性，功能儲(chǔ)備受損，皮膚病變，免疫抑制 并發(fā)感染，發(fā)病率,營(yíng)養(yǎng)不良,死亡,吞咽安全性 降低,吞咽有效性 降低,免疫功能受損,瘢痕形成,低血容量所致?lián)p害: -腎功能 -心血管 -意識(shí)水平,圖1. 與 功 能 性 吞 咽 障 礙 相 關(guān) 并 發(fā) 癥 的 病 理 生 理 學(xué) ( 改 編

3、自 ( 3 ) ),01,簡(jiǎn)介,脫水,A,5,然而，由于其非特異性癥狀，吞咽障礙并非總是可被咨詢或診斷。 因此，這些癥狀的早期檢測(cè)可以幫助避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 容積-粘度吞咽測(cè)試（V-VST）作為一種篩查方法，可輔助早期診斷識(shí)別存在吞咽障礙危險(xiǎn)因素的患者，可從以下兩個(gè)吞咽功能特征評(píng)估：,有效性 患者攝取使其營(yíng)養(yǎng)和水合狀態(tài)良好所需熱量、營(yíng)養(yǎng)和水分的能力。,安全性 患者攝食期間避免呼吸道并發(fā)癥（喉部滲漏和誤吸）風(fēng)險(xiǎn)的能力。,01,簡(jiǎn)介,1.,2.,A,6,圖2. 功 能 性 吞 咽 障 礙 患 者 的 診 斷 方 法 ( 改 編 自 ( 3 , 4 ).),臨床調(diào)查 體格檢查 無食團(tuán)檢測(cè) V-V

4、ST,易患吞咽障礙的患者,營(yíng)養(yǎng)不良 懷疑吞咽有效性受損,醫(yī)生/護(hù)士/看護(hù)人,誤吸和/或肺炎 懷疑吞咽安全性受損,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估： MNA/SGA 人體測(cè)量,吞咽造影檢查 安全性和有效性指征,01,簡(jiǎn)介,A,7,所有懷疑患有吞咽障礙的患者 容易發(fā)生吞咽問題的患者,包括： 虛弱的/護(hù)理中心的老年人。 患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)退行性疾病的患者。 有口咽或喉手術(shù)史，或頸部區(qū)域接受過放射治療的患者。 由于其它原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)不良的患者。,02,適應(yīng)癥,1.,2.,A,8,檢測(cè)咽期吞咽安全性相關(guān)的功能障礙： 誤吸相關(guān)指征。 值得強(qiáng)調(diào)的是，該方法包含的脈搏血氧儀可以提高靈敏度，還可檢測(cè)不伴咳嗽癥狀（隱性誤吸）的患者

5、。(5),2.,檢測(cè)口腔和咽期吞咽有效性相關(guān)的功能障礙： 無法將食團(tuán)保持在口中。 口腔存在殘留物。 咽部存在殘留物。 無法在單次吞咽動(dòng)作中吞下食團(tuán)。,1.,03,目的,A,9,輔助選擇攝取液體最合適的體積和稠度： 容積 少量 (5ml) 中量(10ml) 多量(20ml) 稠度 低(水狀液體) 中(糖漿稠度液體) 高布丁狀稠度半固體),03,目的,3.,A,10,簡(jiǎn)單。 安全。通過脈搏血氧儀測(cè)量氧飽和度，可檢測(cè)不伴咳嗽癥狀（隱性誤吸）的患者。 使用三種不同稠度的食團(tuán)（糖漿稠度液體，液體-水，布丁狀稠度半固體），容積依次增加(5ml, 10ml 和20ml). 所需準(zhǔn)備材料較少。 可以在醫(yī)院/護(hù)

6、理中心的患者病床旁或門診情況下使用。 取決于患者疾病進(jìn)展情況，可以重復(fù)多次檢測(cè)。 輔助臨床醫(yī)師選擇需要接受更詳盡的測(cè)試/吞咽造影（VFSS）的患者。（2,4）,04,V-VST特點(diǎn),A,11,水，室溫(300ml) 順凝寶 中性增稠劑(3袋) 50ml注食注射器 3個(gè)杯子（用來盛裝3種不同稠度的液體 ） 脈搏血氧儀：以無創(chuàng)性方法測(cè)量血氧飽和度 記錄表,05,材料準(zhǔn)備,A,12,在測(cè)試期間，應(yīng)該密切觀察和記錄患者是否在吞咽的安全性和/或有效性方面出現(xiàn)問題或臨床征象。,安全性方面臨床征象,提示患者可能存在誤吸的標(biāo)志 吸入導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、肺炎的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),據(jù)安全性方面任意征象，可判斷是否有必要：

7、增加稠度，繼續(xù)檢測(cè) 暫停測(cè)試,根據(jù)有效性方面任意征象: 需進(jìn)行相關(guān)記錄。因其不會(huì)使患者的健康受到威脅，故沒有調(diào)整稠度的必要。,有效性方面臨床征象,提示患者未攝取足夠熱量、營(yíng)養(yǎng)和水分的標(biāo)志 導(dǎo)致影響營(yíng)養(yǎng)不良和脫水的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),唇部閉合 唇部閉合不完全可能導(dǎo)致部分食團(tuán)的漏出。,口腔殘留 吞咽后口腔殘留物的存在可能提示舌部推進(jìn)力度受損，導(dǎo)致低效吞咽。,分次吞咽 無法在單次吞咽動(dòng)作吞下食團(tuán)會(huì)降低攝取有效性。,咽部殘留 吞咽后咽部殘留物的存在提示咽部食團(tuán)清除能力受損。,06,V-VST中的臨床征象,A,13,推薦在測(cè)試開始前5分鐘內(nèi)準(zhǔn)備過程中需要用到的稠度制劑。,液體-水:,在100ml的玻璃杯中裝滿水（

8、室溫）。,糖漿稠度液體:,在140ml水（室溫）中，加入6.4g 順凝寶（1袋）溶解，攪拌直至均勻。 糖漿稠度液體的特點(diǎn)：可以在吸管的幫助下吸入。 傾倒時(shí)呈細(xì)流狀。,布丁狀稠度半固體:,在140ml水（室溫）中，加入12.8g 順凝寶（2袋）溶解，攪拌直至均勻。 布丁狀稠度半固體的特點(diǎn):無法在吸管的幫助下吸入。傾倒時(shí)呈塊狀。,制劑稠度準(zhǔn)備,07,1.,2.,3.,A,14,測(cè)試步驟,患者準(zhǔn)備,8.1,8.2,測(cè)試結(jié)果的評(píng)估/解釋,測(cè)試流程圖,詳細(xì)檢測(cè)步驟,08,8.3,8.4,A,15,1.患者必須處于足夠的清醒狀態(tài)以配合測(cè)試。 2.患者必須處于坐起狀態(tài)，可借助靠墊盡可能坐直， 3.通過脈搏血

9、氧儀監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度水平。 4.請(qǐng)患者說出自己的名字或其他短語，以此作為音調(diào)和音色的參考。 5.向患者解釋即將進(jìn)行的測(cè)試包括哪些步驟,詳細(xì)檢測(cè)步驟,08,患者準(zhǔn)備,8.1,A,16,V-VST方法旨在盡可能地保護(hù)患者不發(fā)生誤吸，因此遵循測(cè)試步驟進(jìn)行十分重要。 吞咽安全性問題征象的檢出是影響該方法測(cè)試順序的主要因素。,需要遵循的一般準(zhǔn)則如下：稠度越小，食團(tuán)體積越大，口咽吞咽障礙患者發(fā)生吸入的風(fēng)險(xiǎn)越高（2,4）。因此，患者出現(xiàn)安全問題時(shí)，禁止使用稠度較低或體積較大的食團(tuán)。 V-VST方法通過給予患者稠度和體積遞增的食團(tuán)來評(píng)估吞咽的安全性和有效性，分為3個(gè)系列：,詳細(xì)檢測(cè)步驟,08,測(cè)試步驟,8

10、.2,A,17,系列1,糖漿稠度,容積: 5ml, 10ml 和 20ml,系列2,液體（水）稠度,容積: 5ml, 10ml 和 20ml,系列3,布丁狀稠度,容積: 5ml, 10ml 和 20ml,為了盡量減少誤吸的危險(xiǎn)，不危及患者的健康，測(cè)試開始于中等稠度，即糖漿稠度和5ml體積。此外，測(cè)試全程應(yīng)使用脈搏血氧計(jì)測(cè)量血氧飽和度水平，以便隱性誤吸的檢出。,低稠度 液體-水 中等稠度 糖漿稠度液體 高稠度 布丁狀稠度半固體,低容積,5ml,中等容積,10ml,高容積,20ml,詳細(xì)檢測(cè)步驟,08,測(cè)試步驟,8.2,A,18,測(cè)試步驟,8.2,詳細(xì)檢測(cè)步驟,08,A,19,先使用注食注射器讓患

11、者吞咽5ml糖漿稠度液體（步驟1），密切觀察患者是否出現(xiàn)以下指征： 吞咽安全性受損（咳嗽，音質(zhì)改變，血氧飽和度下降） 吞咽有效性受損(唇部閉合，口腔殘留，分次吞咽殘留，咽部殘留). 在記錄表上記載觀察結(jié)果。,安全吞咽 伴/不伴相關(guān)有效性問題,如吞咽20ml糖漿過程安全，則進(jìn)入吞咽水的環(huán)節(jié)（步驟4）. 如吞咽5ml糖漿過程安全，則開始吞咽10ml糖漿 （步驟2）. 如吞咽10ml糖漿過程安全，則開始吞咽20ml糖漿 （步驟3）. 吞咽任意容積液體時(shí)，若觀察到有效性受損指征，應(yīng)及時(shí)記錄。有效性問題的檢出并不意味著測(cè)試需要停止，這是因?yàn)榛颊叩慕】挡粫?huì)受到威脅。,詳細(xì)檢測(cè)步驟,糖漿稠度 中等稠度,系列

12、1,A,20,如吞咽5ml糖漿過程出現(xiàn)安全問題： 立即停止吞咽糖漿稠度 不要進(jìn)行吞咽水的環(huán)節(jié) 直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7). 如吞咽10ml糖漿過程出現(xiàn)安全問題： 立即停止糖漿 不要進(jìn)行吞咽水的環(huán)節(jié) 直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7). 如吞咽20ml糖漿過程出現(xiàn)安全問題： 不要進(jìn)行吞咽水的環(huán)節(jié) 直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7).,不安全吞咽 伴/不伴相關(guān)有效性問題,詳細(xì)檢測(cè)步驟,糖漿稠度 中等稠度,系列1,A,21,液體（水） 低稠度,安全吞咽 伴/不伴相關(guān)有效性問題,系列2,如系列1（糖漿稠度）過程安全，則使用喂養(yǎng)注射器讓患者吞咽5ml的水（步驟4），密切觀察。,

13、如吞咽5ml水過程安全，則開始吞咽10ml水（步驟5）. 如吞咽10ml水過程安全，則開始吞咽20ml水（步驟6）. 如吞咽20ml水過程安全，則進(jìn)入吞咽布丁的環(huán)節(jié)（步驟7）. 吞咽任意容積液體時(shí)，若觀察到有效性受損指征，應(yīng)及時(shí)記錄，并繼續(xù)試驗(yàn)。,如吞咽5ml水過程出現(xiàn)安全問題： 立即停止吞咽水 直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7). 如吞咽10ml水過程出現(xiàn)安全問題： 立即停止吞咽水 直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7). 如吞咽20ml水過程出現(xiàn)安全問題： 直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié) (步驟7).,不安全吞咽 伴/不伴相關(guān)有效性問題,詳細(xì)檢測(cè)步驟,A,22,布丁 高稠度,系列3,

14、如吞咽5ml布丁過程安全，則開始吞咽10ml布?。ú襟E8）. 如吞咽10ml布丁過程安全，則開始吞咽20ml布丁（步驟9）. 如吞咽20ml布丁過程安全，則結(jié)束測(cè)試，進(jìn)入最終評(píng)估環(huán)節(jié). 吞咽任意容積液體時(shí)，若觀察到有效性受損指征，應(yīng)及時(shí)記錄，并繼續(xù)依照遞增容積進(jìn)行試驗(yàn)（步驟9）,使用喂養(yǎng)注射器讓患者吞咽5ml的布丁，并密切觀察。,如吞咽5ml布丁過程出現(xiàn)安全問題： 立即停止吞咽布丁 結(jié)束測(cè)試，直接進(jìn)入最終評(píng)估環(huán)節(jié) 如吞咽10ml布丁過程出現(xiàn)安全問題： 立即停止吞咽布丁 結(jié)束測(cè)試，直接進(jìn)入最終評(píng)估環(huán)節(jié) 如吞咽20ml布丁過程出現(xiàn)安全問題： 記錄，并進(jìn)入最終評(píng)估環(huán)節(jié),詳細(xì)檢測(cè)步驟,安全吞咽 伴/不

15、伴相關(guān)有效性問題,不安全吞咽 伴/不伴相關(guān)有效性問題,A,23,不伴安全性/有效性受損 如吞咽過程中未出現(xiàn)安全性/有效性受損相關(guān)指征，則V-VST測(cè)試的結(jié)果是陰性的。根據(jù)這一方法得出的結(jié)論是，該患者并未患有口咽性吞咽障礙。,測(cè)試結(jié)果的評(píng)估/解釋,8.4,A,24,伴有有效性受損，不伴安全性受損 如吞咽過程中未出現(xiàn)安全性受損相關(guān)指征，但有有效性受損相關(guān)指征，結(jié)論如下：,根據(jù)V-VST檢測(cè)結(jié)果，該患者患有口咽性吞咽障礙。 患者可安全吞咽，但有效性受損，這可能危及患者的營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)水狀況。,保證患者吞咽過程不出現(xiàn)有效性問題的前提下，最佳方案是選擇最低稠度和最高容積的液體。,(見例1),測(cè)試結(jié)果的評(píng)估/解

16、釋,8.4,A,25,伴有安全性受損 (伴/不伴相關(guān)有效性問題) 如吞咽過程中出現(xiàn)任何安全性受損相關(guān)指征，伴或不伴相關(guān)有效性問題，結(jié)論如下：,根據(jù)V-VST檢測(cè)結(jié)果，該患者患有口咽性吞咽障礙。 吞咽過程的安全性下降提示該患者可能已經(jīng)發(fā)生吸入。,安全性一致的前提下，須優(yōu)先考慮盡可能大的容積，以保證吞咽有效性和患者優(yōu)選的稠度。,(見例2),測(cè)試結(jié)果的評(píng)估/解釋,最安全的攝取液體體積和稠度相當(dāng)于患者能夠安全吞咽時(shí)液體的稠度。,8.4,A,26,最終評(píng)估：該患者患有口咽吞咽障礙，伴隨吞咽有效性受損。 飲食建議：限制水的飲用。 推薦方案，高容積（20ml），用順凝寶增稠劑增稠至糖漿稠度。,稠度,液體-水

17、,糖漿稠度,布丁狀稠度半固體,容積,低,中,高,例 1,姓名:,年齡: 日期:,A,27,例 2,姓名:,年齡: 日期:,最終評(píng)估：該患者患有口咽吞咽障礙，伴隨吞咽安全性受損。 飲食建議：限制水的飲用。 推薦方案，高容積（20ml），用順凝寶增稠劑增稠至糖漿稠度。,稠度,液體-水,糖漿稠度,布丁狀稠度半固體,容積,低,中,高,A,28,我們希望容積稠度吞咽測(cè)試（V-VST）作為醫(yī)療保健專業(yè)人員的工具，可以輔助實(shí)現(xiàn)口咽吞咽障礙的早期檢測(cè)，并幫助患者在進(jìn)食和補(bǔ)水期間選擇最安全有效的食團(tuán)容積和稠度。 此外，V-VST還可協(xié)助醫(yī)師選擇需要進(jìn)一步研究的患者，如果必要的話需進(jìn)行吞咽造影檢查（VFS）（4）

18、。,備注,09,A,29,詳細(xì)檢測(cè)步驟-2,A,30,例 3,姓名:,年齡: 日期:,最終評(píng)估：該患者患有口咽吞咽障礙，伴隨吞咽安全性受損。 飲食建議：限制水及糖漿稠度液體的飲用。 推薦方案，高容積（20ml），用順凝寶增稠劑增稠至蛋羹/蜂蜜及以上稠度。,稠度,液體-水,糖漿稠度,布丁狀稠度半固體,容積,低,中,高,蛋羹/蜂蜜稠度,A,31,1.Cook IJ,Kahrilas PJ.AGA technical review on management of ropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116(2);455-478,2.Clave P,Terre R,de