老年男性良性前列腺增生癥.ppt

1、老年男性良性前列腺增生癥,福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院 老年病教研室,教學目的和要求,了解流行病、發(fā)病率、病因及發(fā)病機制 熟悉病理生理改變 掌握臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療原則,內 容,流行病及發(fā)病率 病因及發(fā)病機制 病理生理改變 臨床表現 診斷 鑒別診斷 治療,一、流行病及發(fā)病率,良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）簡稱前列腺增生，是老年男性排尿障礙最常見的一種疾病。,發(fā)病率隨著老年男性年齡的增長而增加。,組織學前列腺增生通常發(fā)生在40歲以后，發(fā)病率逐年增高，80歲以上接近90%。,二、病因及發(fā)病機制,BPH的病因和發(fā)病機制目前尚不十分清楚。 研

2、究者提出了許多學說，但目前尚無一個學說能夠圓滿地解釋BPH的病因。 一般認為老齡及有功能的睪丸存在是發(fā)生BPH的必備條件。,三、病理生理改變,前列腺組織由腺體和間質組成。 前列腺腺體可分為周邊區(qū)、中央區(qū)和移行區(qū)三部分，最大的部分為周邊區(qū)，其次為中央區(qū)，兩者占腺體的95%，其余5%的腺體為移行區(qū)。,前列腺增生開始于尿道周圍粘膜下腺體區(qū)域及移行區(qū)，形成多中心性的基質結節(jié)。 基質結節(jié)由增生的纖維和平滑肌組成。,尿道周圍腺體增生進展很慢，且只能向膀胱方向發(fā)展，成為所謂的中葉增生。,移行區(qū)的基質結節(jié)可以分泌各種生長因子，通過基質-上皮細胞相互作用機制，使移行區(qū)彌漫增大。,增生的前列腺組織向外擠壓外周腺體

3、組織，被擠壓組織退行性改變，逐漸轉變?yōu)槔w維組織，形成灰白色堅硬的假包膜，即外科包膜。,前列腺增生造成膀胱出口梗阻：,機械因素； 動力因素,增生的前列腺組織向下移行擠壓后尿道，使前列腺尿道部狹窄伸長，排尿阻力增大；若增生腺體伸向膀胱，則造成膀胱出口狹窄；,機械因素：,在機械、炎癥、或其他因素刺激下，前列腺增生組織內的腎上腺能受體（1-AR）興奮，活性增強，使前列腺組織中平滑肌收縮，加大排尿阻力。,動力因素：,為克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收縮力增強，平滑肌纖維增生，縱橫交錯而形成小梁結構； 尿路上皮在小梁之間形成小室，嚴重時小室可向膀胱外突出形成假性憩室；,前列腺增生引起膀胱出口梗阻，可繼發(fā)如下病理

4、生理改變：,如果尿路梗阻長期不能解除，逼尿肌將失去代償功能，不能完全排空尿液，出現殘余尿。 隨著殘余尿量增加，膀胱變成無張力無收縮力的囊袋，導致輸尿管末端活瓣功能喪失，發(fā)生膀胱輸尿管尿液反流，造成腎積水、腎功能不全等上尿路損害。,四、臨床表現,一般在50歲以后出現癥狀。 癥狀與前列腺增生后的體積并不成比例，而是和梗阻的程度、病變發(fā)展速度，以及是否合并感染、結石、腎功能損害等有關。 病變一般進展緩慢，癥狀時輕時重，在增生不引起梗阻或者僅引起輕度梗阻時可全無癥狀。,BPH臨床主要有三組癥狀：,膀胱刺激癥狀； 梗阻癥狀； 梗阻并發(fā)癥；,尿頻 是前列腺增生病人最早出現的癥狀，開始多為夜尿次數增多,隨后

5、白天也出現尿頻，當夜尿次數3次以上時,表明膀胱出口梗阻已達到一定程度。, 膀胱刺激癥狀,尿頻可伴有排尿不盡感或尿急，初期因前列腺充血刺激引起,隨著病情進展，殘余尿量增多時，可因膀胱長期處于部分充盈狀態(tài)，有效容量減小，造成尿頻加重。, 排尿困難 進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，進展緩慢。 主要表現為排尿等待、遲緩、排尿費力、排尿時間延長，繼而出現尿線變細無力、射程縮短，甚至尿不成線、尿流中斷、尿后滴瀝等。, 梗阻癥狀:, 殘余尿、尿潴留 梗阻加重到一定程度，排尿時不能排盡膀胱內全部尿液，出現殘余尿，過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，逐漸發(fā)生慢性尿潴留，并可出現充溢性尿失禁。 殘余尿大于1

6、50ml時，腎積水發(fā)生率為55%。 遇天氣變化、過度勞累、飲酒、房事等原因，前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿潴留。, 梗阻并發(fā)癥:,血尿：發(fā)生率約20%。鏡下血尿、肉眼血尿甚至血塊，引起急性尿潴留。,原因：腺體毛細血管、小血管，受到增生腺體的牽拉，尤其在膀胱強力收縮排尿時，可出現血管破裂；增生腺體壓迫靜脈叢，使小靜脈淤血。,尿路、生殖器感染：BPH引起下尿路梗阻時，可導致尿路感染，尤其在有殘余尿時，誘發(fā)感染機會更多。 出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀， 繼發(fā)上行尿路感染時，出現腰痛、畏冷、發(fā)熱等全身癥狀。 伴發(fā)急性附睪炎時，出現附睪腫大、疼痛，甚至發(fā)熱。,上尿路擴張、腎功能損害 ： 膀胱大量

7、殘余尿和膀胱內壓40cmH2O是導致上尿路擴張的主要原因。 晚期可出現腎積水、腎功能損害。,膀胱結石： 膀胱殘余尿的長期存在，尿液中的晶體將沉淀形成結石。 若合并膀胱內感染，則促進結石形成。 膀胱結石發(fā)生率約10%。,BPH引起膀胱出口梗阻情況下，出現排尿困難，長期增加腹壓排尿，將促使腹股溝疝、脫肛、內痔等的發(fā)生。,腹壓增高所引起的癥狀：,五、診斷,以下尿路癥狀（lower nrinary tract symptom，LUTS）為主訴的50歲以上男性患者，首先應考慮BPH的可能。 對60歲以上老年患者，患有膀胱炎、膀胱結石或者腎功能不全時，即使沒有明顯的排尿困難，也應注意有無BPH。,1、有下

8、尿路癥狀的特點（膀胱刺激癥狀及膀胱梗阻癥狀）、持續(xù)時間及伴隨癥狀； 2、排除其他引起下尿路癥狀的疾??；,3、直腸指檢：BPH診斷必須檢查項目?？捎|及前列腺腺體增大、邊界清楚、表面光滑、質韌、有彈性，中央溝變淺或者消失、隆起。,B超 可以直接測定前列腺的大小、內部結構、殘余尿量等，經直腸B超更加精確。,4、輔助檢查方法：, 尿動力學檢查： 包括尿流率測定、壓力-流率同步檢查、充盈性膀胱測壓等。 前列腺增生早期就可出現排尿功能的改變，最大尿流率和平均尿流率減低，排尿時間延長。,分泌性造影檢查能幫助了解是否合并上尿路損害，如腎積水等。部分患者前列腺突出到膀胱內可以看到負影。, X線檢查,可清楚顯示前

9、列腺形態(tài)及凸入膀胱程度，可區(qū)分前列腺各區(qū)域的結構，但對前列腺內結節(jié)良惡性診斷的價值不大。,核磁共振影像學（MRI）：,由前列腺導管上皮產生。在前列腺增生患者中，血清PSA可輕度增高或不增高，不同于前列腺癌患者的明顯增高，有助于排除前列腺癌的可能。, 前列腺特異性抗原(PSA),六、鑒別診斷,由慢性炎癥引起發(fā)病年齡低，40-50歲出現癥狀，臨床表現與前列腺增生相似，但前列腺不增大，直腸指診和B超可鑒別。,1膀胱頸硬化癥(膀胱頸攣縮),2前列腺癌,直腸指診可見前列腺質地堅硬，有時可觸及結節(jié)，血清PSA顯著增高，前列腺穿刺活檢確診。,膀胱頸部附近的腫瘤可引起膀胱出口梗阻，常伴有血尿，膀胱鏡檢查可以鑒

10、別。,3膀胱腫瘤,臨床表現可與前列腺增生相似，有排尿困難、尿潴留，也可繼發(fā)泌尿系感染、結石、腎功能損害，但多數有明顯的神經系統損害病史和體征，可行尿流動力學檢查鑒別。,4神經源性膀胱功能障礙,5、膀胱結石 多數患者有排尿中斷現象，常并存尿痛、血尿等。 X線、B超、膀胱鏡等檢查可明確。,七、治療,前列腺增生的癥狀進展緩慢，而且時輕時重，因此早期無明顯臨床癥狀者可以不予治療，但應密切觀察病情，如果癥狀加重，應及時進行治療。 1、藥物治療 2、手術治療,1藥物治療 短期目的是緩解下尿路癥狀；長期目標是延緩疾病進展，預防并發(fā)癥的發(fā)生，在減少藥物不良反應的同時保持較高的生活質量。,BPH的藥物治療目前有

11、三大類藥物： 腎上腺能受體（1-AR）阻滯劑； 5還原酶抑制劑； 植物藥。,-AR阻滯劑 通過阻斷分布于膀胱頸及前列腺包膜上的受體，從而松弛前列腺平滑肌，減低膀胱排尿阻力。 受體分為1和2兩型， 其中1型受體又包括1A、1B、1D等亞型， 在前列腺增生的治療中，1A受體阻滯劑最為常用。,5-還原酶抑制劑 通過抑制體內睪酮向雙氫睪酮的轉變，進而降低前列腺內雙氫睪酮的含量，達到控制前列腺增生的效果。 一般需用藥3個月后方可使前列腺縮小，出現排尿功能改善。,植物藥 作用機制不太清楚，但部分病人也可以達到治療效果。 臨床常用藥物：伯泌松、通尿靈、舍尼通等,手術治療的指征為： 下尿路梗阻癥狀明顯，尿流率改變顯著，已嚴重影響生活質量，經正規(guī)藥物治療無效或拒絕藥物治療的患者 ； 繼發(fā)性上尿路積水伴或不伴腎功能損害； 多次發(fā)生急性尿潴留； 合并反復尿路感染、結石、血尿等。,2手術治療,恥骨上經膀胱、經恥骨后、經會陰前列腺