玻璃體病(臨床)

1、玻璃體病,新鄉(xiāng)醫(yī)學院三附院 李曉鵬,1.玻璃體的解剖,位于玻璃體腔內(nèi)，透明膠質(zhì)體。主要成分為膠原(collagen)、透明質(zhì)酸和少量玻璃體細胞。 玻璃體腔(vitreous cavity)：占球內(nèi)容積4/5，容積約4.5ml。 前晶體、懸韌帶和睫狀體的后面。 后視網(wǎng)膜的前面。 前面有一凹面稱玻璃體凹，容納晶狀體。其他部位與視網(wǎng)膜及睫狀體相貼。,一、概 述,2. 玻璃體的結構特點和成分 透明的凝膠狀態(tài) 膠原纖維網(wǎng)支架及透明質(zhì)酸分子組成 玻璃體基底部（vitreous base）、視盤、黃斑中心凹及視網(wǎng)膜的主干血管處玻璃體與視網(wǎng)膜結合緊密,3. 玻璃體的生理,在胚胎期對眼球發(fā)育起重要作用 保持高度

2、透明，對光線散射極少 對周圍組織有支持、減震作用 視網(wǎng)膜玻璃體屏障作用 對新生血管和細胞增生的抑制作用,4. 組織病理學改變,玻璃體液化（liquefaction） 玻璃體劈裂 玻璃體后脫離（PVD） 基底層增厚,玻璃體液化 （vitreous liquefaction）,透明質(zhì)酸解聚，玻璃體由凝膠狀態(tài)為溶膠狀態(tài)。 液化從玻璃體中央開始，在裂隙燈下，出現(xiàn)一光學空間（液化腔），以后逐漸擴大。 液化腔內(nèi)除澄清的液體外，尚有半透明的灰白色絲束樣或絮狀漂浮物晃動。,【原因】 1.常見高度近視眼 2.與年齡相關,【臨床表現(xiàn)】 1.從玻璃體中心部開始, 逐漸出現(xiàn)含水空腔名腔洞(1acuna)。 2.空腔附

3、近纖維組織因脫水收縮而致密化，可看到許多細小白色顆?；蛐鯛钇∥?。,【治療和預防】 玻璃體液化常有玻璃體脫離，但如無玻璃體視網(wǎng)膜粘連或條索牽引，則不至導致嚴重視力損害。 本病無需特殊治療。,玻璃體后脫離 (posterior vitreous detachment,PVD),玻璃體后皮質(zhì)從視網(wǎng)膜內(nèi)表面分離 特點：1. 隨年齡增長而多發(fā)，好發(fā)于高度 近視患者 2. 常在玻璃體液化基礎上發(fā)生 3. 視網(wǎng)膜前出現(xiàn)視盤大小的Weiss環(huán)， 是PVD確切體征 4. 閃光感 眼前漂浮物 5. 可導致視網(wǎng)膜、黃斑裂孔,【分類】 1部分性后玻璃體脫離 多由后上方脫離形成水泡狀間隙，其中充有液體。以后可因重力逐

4、漸下沉而變成囊狀，稱為部分后玻璃體脫離合并玻璃體坍陷。 此時玻璃體在上方與視網(wǎng)膜相連處有較大的牽引力，容易將該處的視網(wǎng)膜撕裂，產(chǎn)生馬蹄形破孔。,2完全性后玻璃體脫離 上述脫離擴展容易把黃斑部的生理性粘連扯開，但在乳頭上的生理性粘連緊密。 如遇偶然外傷或劇烈震動時玻璃體與視乳頭粘連被扯開，并留下一個乳頭大小的混濁環(huán)，稱Weiss環(huán)。 混濁環(huán)表明由乳頭上扯下來的膠質(zhì)纖維的殘跡,有時在檢眼鏡下后者投影在視網(wǎng)膜上更易發(fā)現(xiàn)。,完全玻璃體后脫離及下沉前移的Weiss環(huán),Weiss環(huán),玻璃體積血（vitreous hemorrhage),【病因】 1. 視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離 2. 眼外傷或手術 3. 視網(wǎng)

5、膜血管性疾患 4.視網(wǎng)膜血管瘤 5.炎癥疾患 6.黃斑下出血 7.視網(wǎng)膜毛細血管擴張癥 8.Terson綜合征,【臨床表現(xiàn)】,1.少量積血表現(xiàn) 飛蚊癥 眼底 細小混濁點、漂浮物 視力 無影響 2.大量積血表現(xiàn) 玻璃體高度混濁 眼底 無紅光或微弱的紅光發(fā)射 視力 急劇減退或僅有光感 裂隙燈 前玻璃體大量紅細胞、血塊,【分級分期】 1.按出血量多少分為3級 級 玻璃體積血較少，可窺及眼底，但不清晰。 級 玻璃體積血較多，眼底窺不進，但有紅光反射，眼底接觸鏡檢查隱約可見模糊之眼底，可有0.1以下視力。 級 玻璃體積血較重，無法窺及眼底，且無紅光反射，視力僅有光感。,2. 按出血時間長短分為3期 早期

6、：玻璃體積血為鮮紅色。 中期：玻璃體積血為棕紅色或棕黃色。 晚期：玻璃體積血為灰白色機化物或部分機化。,【診 斷】,癥狀 眼底檢查 超聲波檢查,間接眼底鏡檢查 直接眼底鏡檢查,1.尋找病因治療原發(fā)病 2.少量無需特殊處理。 3.大量出血吸收困難可行玻璃體切割術 如合并網(wǎng)脫及早手術,【治療】,玻璃體炎癥 （endophthalmitis）,玻璃體是細菌、微生物極好的生長基，細菌等微生物進入玻璃體可致眼內(nèi)炎。 【病因】 1.內(nèi)源性 病原微生物由血液或淋巴液 進入眼內(nèi)。 2.外源性（1）手術后眼內(nèi)炎 （2）眼球破裂傷、眼內(nèi)異物,【臨床表現(xiàn)】,1.癥狀 內(nèi)源性 視力模糊 外源性 突然眼痛、視力喪失 2

7、.體征 內(nèi)源性 通常從后部開始，視網(wǎng) 膜病灶發(fā)白，邊界清楚 外源性 前房積膿、玻璃體積膿,前房積膿,玻璃體炎癥,【診斷】,1. 內(nèi)源性 病史有感染灶存在 2. 外源性 前房積膿、玻璃體積膿 可取房水或玻璃體行細菌 或真菌培養(yǎng),【治療】,1.根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇敏感抗生素 頻繁點眼、結膜下注射、玻璃體內(nèi)注射 2.玻璃體切除術 細菌或真菌培養(yǎng) 3.抗真菌治療 兩性霉素B、酮康唑,玻璃體寄生蟲,玻璃體豬囊尾蚴病為絳蟲的卵和頭節(jié)穿過腸粘膜經(jīng)血液進入眼內(nèi)。 【臨床表現(xiàn)】 1.自感眼前蠕動的陰影 2.玻璃體可見黃白色、半透明豬囊尾蚴，強光照射可活動。 3.視網(wǎng)膜水腫和炎癥繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離。,【治療】

8、1.藥物治療 2.手術取出,玻璃體手術,眼前段玻璃體切割術適應癥,1.晶狀體脫位 2.葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障 3.外傷性白內(nèi)障 4.先天性白內(nèi)障 5.白內(nèi)障術中玻璃體脫出 6.后發(fā)性白內(nèi)障 7.瞳孔膜閉或移位 8.前段玻璃體異物 9.惡性青光眼,眼后段玻璃體切割適應癥,1.玻璃體積血 2.眼內(nèi)眼 3.復雜性視網(wǎng)膜脫離 4.復雜眼外傷 5.黃斑前膜黃斑裂孔 6.黃斑視網(wǎng)膜下出血 7.玻璃體黃斑牽引綜合征 8.黃斑水腫 9.豬嚢尾蚴病,玻璃體手術,玻璃體切割術,玻璃體切割術后,謝 謝,黃斑前膜 (macular epiretinal membrane),特發(fā)性: 無確切眼病史 繼發(fā)性: 眼病后或內(nèi)眼手

9、術后 【臨床表現(xiàn)】 1. 視力下降 視物變形 2. 黃斑區(qū)玻璃紙樣反光 3. 黃斑皺縮 血管扭曲變形,黃斑前膜,【治療】,輕度視力下降需觀察 視力0.5一般為手術適應癥 玻璃體手術剝除黃斑前膜,原因不明 常發(fā)生在50歲以上的健康女性 發(fā)病的性別為女：男2：1 可雙眼發(fā)病,特發(fā)性黃斑裂孔 （idiopathic macular hole）,【臨床表現(xiàn)】,1.視力減退，視野中心暗點. 2.黃斑區(qū)見圓形暗紅區(qū)，邊界清晰. 3.裂隙燈光帶錯位.,特發(fā)性黃斑裂孔,正常黃斑OCT,黃斑裂孔,特發(fā)性黃斑裂孔Gass分期,1期：中心凹變平消失，無玻璃體后脫離。 2期：早期孔形成，通常400m，玻璃體后皮質(zhì)仍與

10、黃斑粘連。 4期：玻璃體后皮質(zhì)完全脫離，伴較大的全層黃斑裂孔。,1期 2期,3期 4期,【治療】,玻璃體手術適應癥 選擇視力0.5的患者 2-4期黃斑裂孔 手術成功率高達90,增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變 （proliferative vitreoretinopathy,PVR),視網(wǎng)膜表面發(fā)生纖維膜增殖，是引起視網(wǎng)膜再脫離的主要原因,多發(fā)生在近期視網(wǎng)膜脫離術后 部分發(fā)生于陳舊性視網(wǎng)膜脫離 部分發(fā)生于外傷和炎癥性視網(wǎng)膜脫離,1983 年分類法,級別 程度 臨 床 體 征 A 輕度 玻璃體色素團塊、霧樣混濁 B 中度 視網(wǎng)膜內(nèi)表面皺褶和/或裂孔 卷邊，視網(wǎng)膜血管扭曲 C 重度 視網(wǎng)膜全層固定皺褶形成

11、C1 1個象限 C2 2個象限 C3 3個象限 D 極重度 視網(wǎng)膜全層固定皺褶累及四個象限 D1 寬漏斗壯脫離裂隙燈45度三面鏡下能看到 D2 窄漏斗狀脫離 D3 閉漏斗狀脫離,PVR-B,PVR-C1,PVR-C2,PVR-C3,PVR-D1,PVR-D2,PVR-D3,永存原始玻璃體增生癥 （persistent hyperplastic primary vitreous,PHPV）,為原始玻璃體未退化所致，存在于視神經(jīng)表面與晶狀體之間。 因生后即能有白瞳被家長發(fā)現(xiàn)就診。 絕大多數(shù)為單眼。 分前部PHPV和后部PHPV,【臨床表現(xiàn)】,1.足月產(chǎn)新生兒，出生后已見白瞳癥。 2.單眼發(fā)病，多伴小眼球，另眼正常。 3.臨床檢查：視力減退，瞳孔區(qū)灰白，晶狀體小，扁平，晶狀體后方可見白色膜狀物，常伴有新生血管。散瞳后可見長的睫狀突 4.增殖的纖維膜牽引可致視網(wǎng)膜脫離，嚴重者可致眼球萎縮。,前部PHPV 應