繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

1、繼發(fā)甲狀旁腺亢進,普外一科 趙聰敏,病情介紹,姓名 王林 性別 男 年齡 43 床號 21床 住院號 139618 入院時間 2015-03-20 診斷：1、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 2、腎功能衰竭 尿毒癥期 主訴： 雙下肢持續(xù)疼痛2年 加重半年 現(xiàn)病史：患者患有尿毒癥，長期進行血液透析。 近半年來，患者雙下肢出現(xiàn)休息時疼痛，活動后加重，并出現(xiàn)周身皮膚瘙癢，睡眠差。 既往史：既往左足部外傷手術(shù)史23年，肺結(jié)核病史20年，腎功能不全病史12年，透析治療及右前臂動脈瘺手術(shù)史7年，無高血壓，糖尿病、冠心病病史否認肝炎等其他傳染病史，無藥物、食物過敏史。,體格檢查,T 36.5 R 18次分 P 68

2、次分 BP145 88mmHg 患者神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺無明顯異常。頸雙側(cè)對稱，未見皮膚紅腫及淺表靜脈擴張，未見頸動脈怒張及頸動脈搏動異常，氣管居中，為初級明顯腫物，未觸及震顫，未聞及血管雜音。頸部未觸及明顯中大淋巴結(jié)。右前臂可見數(shù)個動靜脈造瘺隆起，左足底可見一15cm陳舊性手術(shù)瘢痕。,知識回顧,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥，SHPT在CKD早期即已 開始，并隨著腎功能的惡化進行性加重。低鈣、高磷 和活性維生素D3合成障礙不僅是SHPT的主要表 現(xiàn)，也參與SHPT的發(fā)生與發(fā)展。SHPT患者甲狀 旁腺(PTH)等毒素對機體的影響，可能與尿毒癥

3、 患者骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚病變、神 經(jīng)肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)。,甲狀旁腺生理,分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，它促進破骨細胞的作用，使骨鈣溶解釋放入血，致血鈣和血磷濃度升高。 PTH同時能抑制腎小管對磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。 甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐。 PTH不受垂體控制，而與血鈣離子濃度之間存在反饋關(guān)系，血鈣過低可刺激PTH釋放，反之，血鈣過高則抑制PTH釋放。,甲狀旁腺,緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。 上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形，質(zhì)軟。 平均質(zhì)量3540mg。,病因,（一）各種原因所致的骨軟化癥 1.

4、維生素D缺乏癥 由于腸鈣吸收減少而使血鈣降低，刺激甲狀旁腺增生而分泌過多激素。 2.胃、腸道及肝膽、胰臟疾病，引起脂溶性維生素D的吸收不良，其結(jié)果和維生素D攝入不足一樣，引起血鈣過低。 3.慢性腎臟病、腎功能不全、腎小單位喪失，腎小球濾過率降低后，血磷增高，血鈣離子降低，從而刺激甲狀旁腺激素分泌，磷在腎小管再吸收減少，以降低血磷。但在腎功能不全早期，血清免疫活性甲狀旁腺激素早已有升高，如濾過率降至40ml/分鐘時，血清激素濃度的升高更明顯，如果腎功能不全加重時，血磷持續(xù)明顯增高，甲狀旁腺激素也相應(yīng)更高。此外在腎功能不全時尚有維生素D活化的代謝障礙，1，25-（OH）2D3形成減少，影響腸鈣吸收

5、而加重血鈣過低傾向。 4.長期磷鹽缺乏和低磷血癥 大多是腎小管性酸中毒病變，如Fanconi綜合征，與遺傳有關(guān)的低磷血癥或長期服用氫氧化鋁。由于維生素D活化代謝障礙和血磷過低均可造成骨軟化癥和血鈣過低從而刺激甲狀旁腺。,病因,（二）假性甲狀旁腺功能減退癥 由于甲狀旁腺素的效應(yīng)器官細胞缺乏反應(yīng)，血鈣過低，血磷過高，刺激甲狀旁腺。 （三）降鈣素過多 如在甲狀腺髓樣癌，降鈣素過多，也可刺激甲狀旁腺。 （四）其他 如妊娠、哺乳、皮質(zhì)醇增多癥等。,發(fā)病機制,正常生理情況下甲狀旁腺細胞很少分裂，處于靜息狀態(tài)。CKD時因為低血鈣癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏及其受體減少、鈣敏感受體表示下調(diào)、甲狀旁腺激素作用

6、抵抗等因素刺激，甲狀旁腺細胞功能亢進并出現(xiàn)明顯的增生，導(dǎo)致PTH過度合成和分泌，進而引起骨骼病變，軟組織和血管鈣化等。,臨床表現(xiàn),一、骨骼系統(tǒng) 1臨床表現(xiàn)：SHPT患者骨骼系統(tǒng)早期無明顯 癥狀，晚期可有：肌無力、酸痛。自發(fā)性肌腱斷 裂。骨折、骨痛，并發(fā)纖維骨炎或軟骨病時可能有 骨病，但痛無定處，突然的胸痛可能為肋骨骨折，多 見于骨質(zhì)減少癥和軟骨病患者。骨骼變形：可發(fā) 生于有腎性佝僂病的兒童及嚴重骨性軟骨病的成 人，長骨變彎，多個椎體的骨折可致身材變矮，脊柱 側(cè)彎，駝背，腰椎骨折。生長發(fā)育停滯。有轉(zhuǎn)移 性鈣化者可引起鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎。,二、心血管系統(tǒng) 心血管疾病(CVD)是終末期腎臟疾病患者死亡

7、的主要原因。臨床上可導(dǎo)致心肌缺血心肌梗死、充血性心力衰竭、高血壓，心肌鈣化可導(dǎo)致心肌功能損害，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化可導(dǎo)致心律失常甚至猝死。心臟瓣膜鈣化中主動脈瓣和二尖瓣最多見，主動脈瓣鈣化、硬化、增厚引起左心室流出道狹窄。 三、血液系統(tǒng) 終末期腎臟疾病患者有出血傾向，主要表現(xiàn)為皮下瘀斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血或結(jié)膜出血，晚期可有出血性心包炎，可能與血小板功能障礙，血小板與血管壁的反應(yīng)有關(guān)。SHPT患者PTH升高，PTH抑制ADP、膠原纖維和凝血酶介導(dǎo)的血小板聚集功能，加重出血傾向 。,四、皮膚病變 皮膚瘙癢是尿毒癥最常見的癥狀之一，表現(xiàn)為全身或局部不同程度的瘙癢，常見于額部、背 部、下肢及前臂等部位

8、，瘙癢為陣發(fā)性，持續(xù)時間不等，可自行緩解。部分患者瘙癢僅有癥狀而無皮膚損害，有的可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性癢疹、角化性丘疹和單純性苔癬，甚至皮膚潰瘍 。 五、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 尿毒癥腦病是終末期腎臟疾病的嚴重并發(fā)癥。早期主要表現(xiàn)為乏力、注意力不集中、易激惹、記憶力減退、失眠、情感淡漠，隨著病情進展，可出現(xiàn)性格和行為異常、定向力障礙、情緒低落、幻想、幻覺和幻聽，甚至自殺傾向，晚期可出現(xiàn)肢體震顫，撲翼樣震顫及肌陣攣；大多數(shù)患者腦電圖異常；影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腦萎縮，局部低密度病灶及大腦髓質(zhì)病變。,治療措施,患者于3月24日在全麻下行甲狀旁腺次全切 護理級別：特級 飲食：禁食水 引流管：頸前引流管一根 給予持續(xù)綜合心

9、電監(jiān)護、面罩吸氧、切口冰敷、床旁備氣管切開包 用藥：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗身素（五水頭孢唑林鈉）、不鈣、補液等對癥治療。,術(shù)后并發(fā)癥,呼吸困難和窒息 聲音嘶啞 手足抽搐 低鈣 甲旁亢危象甲狀旁腺亢進危象,護理措施,術(shù)前 1、 心理護理 ；向患者說明手術(shù)的必要性并介紹此類手術(shù)的成功經(jīng)驗，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能積極主動配合醫(yī)護人員治療、護理工作。同時良好的心態(tài)有利于疾病的早期康復(fù)。 2、疼痛的護理：評估患者疼痛的程度，分散病人注意力以緩解疼痛。 3、飲食指導(dǎo) ；指導(dǎo)患者進食低磷低鉀優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。避免干貨，肉湯，肥肉等飲食。 4.、預(yù)防心臟驟停，監(jiān)測生命體征，尤其是心率變化。 5、 骨科疾病的

10、護理 ；告知患者防止骨折發(fā)生，禁做劇烈運動，不可提重物，上下床和上廁所時動作要輕緩，外出檢查要坐輪椅，由專人陪護，護理人員靜脈穿刺時避免使用止血帶，以免外力過大造成骨折。指導(dǎo)患者做頸部過伸運動，因手術(shù)采用頸后伸體位，提前鍛煉可防止術(shù)后頸后伸引起頸部骨折，即取仰臥位用枕墊高背，頭向后仰，每日練習(xí)24次，并維持體位23h，此鍛練還可防止術(shù)后頭痛。,術(shù)后： 1、 心理護理 ；向患者講解術(shù)后可能的并發(fā)癥，如聲音嘶啞、手足麻木、抽搐等以及骨骼系統(tǒng)癥狀恢復(fù)需要時間，并及時向患者匯報病情好轉(zhuǎn)的點點滴滴的信息，鼓勵病人消除其恐懼、顧慮的情緒。 2、全麻術(shù)后完全清醒后給予半臥位。 3、觀察生命體征，保持引流管通

11、暢，避免受壓折疊，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。 4、鼓勵病人深呼吸，按需給予氧氣。 5、指導(dǎo)病人應(yīng)少說話，讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)。 6、指導(dǎo)病人保護頸部傷口：避免術(shù)后頸部彎曲或過伸；避免快速的頭部運動；起立時用手支持頭部以防止縫線牽拉。,7，飲食護理：指導(dǎo)患者進食溫熱，高鈣，低磷飲食。 高鈣食物：牛奶應(yīng)該作為日常補鈣的主要食品。其他奶類制品如酸奶、奶酪、 奶片，都是良好的鈣來源。海帶蝦皮，豆制品，動物骨頭等含鈣量高。 低磷食物：含磷低的食物有藕粉、粉條、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、西紅柿、瓜類、甘蔗等。另外，通過限制蛋白質(zhì)的攝入也可達到低磷的目的。也可以通過改變烹調(diào)方法來降低食物中的磷，

12、在烹調(diào)魚和瘦肉時，用水煮一下?lián)瞥?，再進行熱炒，能夠降低魚、肉的含磷量。 9、床旁備氣管切開包。,10、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理 ；可能發(fā)生術(shù)后出血，呼吸困難，手足抽搐、肺部感染等。觀察患者有無語音嘶啞、飲水有無嗆咳、呼吸困難等癥狀。 （1） 低鈣抽搐：出現(xiàn)手足麻木及抽搐，嚴重時可出現(xiàn)喉支氣管痙攣發(fā)生窒息，多在術(shù)后13d發(fā)生，需靜脈補鈣，床旁備氣管切開包、吸痰器等搶救用物，監(jiān)測血鈣、補鈣量及效果，要詳細記錄，一般術(shù)后2周左右甲狀旁腺功能開始恢復(fù)正常。術(shù)后臥床3d，限制病人活動量，防止出現(xiàn)病理性骨折。 （2） 肺部并發(fā)癥的護理：鼓勵其咳嗽，協(xié)助排痰，每日定時霧化、拍背，做好口腔護理，保持室內(nèi)空氣流通，加強營養(yǎng)。 11、術(shù)后甲狀旁腺功能測定。 出院指導(dǎo)； 出院后囑患者持續(xù)服用鈣劑至血鈣恢復(fù)正常且無明顯的關(guān)節(jié)疼痛，夜間體內(nèi)的鈣含量最低，鈣劑易睡前服用，并配合維生素D以促進鈣的吸收，定期來院監(jiān)測血鈣，36個月需做X光檢查了解骨質(zhì)情況，每半年測一次骨密度。泌尿系小結(jié)石可通過多飲水排出，適當運動5，如散步、料理家務(wù)。隨著骨痛癥狀的減輕，可增加運動量促進骨骼系統(tǒng)的恢復(fù)，一般術(shù)后612個月骨痛明顯減輕，12年后可恢復(fù)正?；顒?，但12年內(nèi)仍易發(fā)生骨折，應(yīng)告知患者活動