壓瘡預(yù)防及護(hù)理最新版本

1、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,老年神經(jīng)消化科韋方寧 2019-03,一、壓瘡定義,壓瘡（Pressure Ulcer，PU），也稱壓力性損傷（Pressure Injury，PI）是指皮膚和（或）皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突部位、與醫(yī)療器械或其他器械接觸的部位，可表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。 美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016,局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧,組織營養(yǎng)不良,組織發(fā)生潰爛、壞死,二、壓瘡發(fā)生的原因,壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時間 組織損傷 9.33/70 1

2、2h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化 當(dāng)皮膚毛細(xì)血管承受的最大壓力超過 （）且持續(xù)以上，就會引起受壓部位缺血、缺氧從而導(dǎo)致組織壞死1。,壓力持續(xù)時間壓瘡,1 蔣琪霞壓瘡護(hù)理學(xué)北京：人民衛(wèi)生出版社，：,二、壓瘡發(fā)生的原因,1.力學(xué)因素 壓力、摩擦力和剪切力 2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激 3.全身營養(yǎng)障礙,單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短,1、力學(xué)因素,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,壓力是壓瘡形成的最主要的原因，局部承壓時間持續(xù) 24 小時，壓力大于正常毛細(xì)血管壓力（32mmHg），影響局部組織微循環(huán)，幾乎不可避免會產(chǎn)生壓瘡。2,垂

3、直壓力,原因,2惠艷紅 , 耿晴晴 . 壓瘡的臨床護(hù)理新進(jìn)展 J. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 ,2018,18(62):72-74.,壓瘡的三力作用,損傷深層的組織,損傷皮膚表皮,造成皮膚缺血性損害,壓力、剪切力和摩擦力,2、皮膚受潮濕的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,原因,除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,3、全身營養(yǎng)障礙,營養(yǎng)攝入不足可導(dǎo)致皮下脂肪減少，皮膚對外來壓力的耐受性減弱、彈力纖維減少、免疫功能障礙，各種營養(yǎng)成分中蛋白質(zhì)、維生素 A、維生素 C、鋅及熱量的攝入不足導(dǎo)致皮膚更容易受損，傷口愈合更加困難，壓力性潰瘍的發(fā)生隨之增加

4、3。低白蛋白血癥是引起壓瘡發(fā)生的一個重要原因，血清白蛋白 35g/L 的患者壓瘡發(fā)生率是正常者的 5 倍。4,原因,3王響英，張 英，浦菊娣，等 . 老年患者對壓瘡知識認(rèn)知度的調(diào)查分析J 醫(yī)學(xué)臨床研究，2011; 28( 5) : 954-5.4 惠艷紅 , 耿晴晴 . 壓瘡的臨床護(hù)理新進(jìn)展 J. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 ,2018,18(62):72-74.,三、壓瘡好發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處,和體位有關(guān),ICU 的壓瘡發(fā)生率最高（7.78%），壓瘡好發(fā)部位以骶尾部、足跟，以、期壓瘡為主 5。,5徐玲 , 蔣琪霞 . 我國 12 所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率

5、和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研 J. 護(hù)理學(xué)報(bào) ,2012,19(9):9-13.,10KPa,6.7KPa,5.38.0KPa,人體小動脈端平均壓力4.3KPa,二、壓瘡發(fā)生的部位,壓瘡易患部位的評估,臥床病人，80的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部,四、壓瘡的預(yù)防,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),評估,易感人群的評估 壓瘡危險因素評估,患者無壓瘡發(fā)生 患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施,操作不當(dāng),1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者 5.水腫病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.發(fā)熱病人 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人,易患人群的評估,目前已有 Braden 量

6、表、Norton量表、Waterlow 量表等多種成熟的壓瘡風(fēng)險評估工具，可協(xié)助判斷患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，建議結(jié)合量表特點(diǎn)選擇使用。其中，Braden 量表在全球應(yīng)用較廣泛 6。,危險因素的評估,6 吳欣娟.護(hù)理管理工具與方法.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.,.,Braden評分表,壓瘡的預(yù)防措施,要求做到 避免局部組織長期受壓 避免局部刺激 促進(jìn)局部血液循環(huán) 改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病 健康教育,六勤,六勤,勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更換,1.定期變換體位 解除壓迫,長期臥床老年高齡病人通過使用氣墊床、角翻身側(cè)臥及日間、夜間翻身次并未增加壓力性損傷的發(fā)生率，反而提升了病人的

7、睡眠質(zhì)量及病人、家屬滿意度，減少了護(hù)理工作量，減輕了夜班護(hù)士工作壓力，提升了護(hù)理工作質(zhì)量。 7除病情或治療需要外，避免患者長時間處于床頭抬高超過 30體位。,四 壓瘡的預(yù)防 （一）避免局部組織長期受壓,7王鳳娟，方青枝，林藝 君，等長期臥氣墊床高齡病人翻身間隔時間研究 護(hù)理研究，（）： 美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2014,2.保護(hù)骨骼隆突處（泡沫敷料是最常用的減壓敷料類型。使用預(yù)防性敷料時，若敷料出現(xiàn)破損、錯位、松動或潮濕，應(yīng)立即更換；去除粘膠類敷料時，可使用粘膠去除劑或沿順毛發(fā)、平行0方向移除敷料，以免

8、導(dǎo)致皮膚損傷。8）和支持身體空隙處,3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定,四 壓瘡的預(yù)防 （一）避免局部組織長期受壓,8 馬玉芬，成守珍，劉義蘭，等 . 臥床患者常見并發(fā)癥護(hù)理專家共識 J . 中國護(hù)理管理，2018（6）：740-747.,四壓瘡的預(yù)防 （二）避免局部刺激,床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥 坐位、半臥位時，應(yīng)及時糾正和防止身體下滑 便盆無破損 不直接臥于橡膠單上；翻身 或更換床單等時應(yīng)抬起病人身 體，避免拖拉,四 壓瘡的預(yù)防 （三）改善機(jī)體營養(yǎng),高蛋白.高熱量. 高維生素. 礦物質(zhì),糾正貧血和低蛋白血癥,控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素,四 壓瘡的預(yù)防 （五）健康教育,1期壓力

9、性損傷 2期壓力性損傷 3期壓力性損傷 4期壓力性損傷 不可分期壓力性損傷 深部組織壓力性損傷 醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷 粘膜壓力性損傷,四、壓瘡的分期,粘膜壓力性損傷,由于粘膜組織相對脆弱，因此特別容易受到醫(yī)療器械的影響而發(fā)生損傷（如吸氧管、氣管插管、導(dǎo)尿管等）。98%的專家認(rèn)為此類損傷無法被分期。 美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016,四、壓瘡的分期,減壓 全身支持治療 (潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善) 局部處理,四、壓瘡的護(hù)理,壓紅：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。

10、水泡：小水泡，水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；大水泡者，大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。,四、壓瘡的護(hù)理,干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼) 黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）泡沫敷料 肉芽生長期：潰瘍糊泡沫敷料 竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊泡沫敷料 感染傷口：銀離子泡沫敷料,四、壓瘡的護(hù)理,小結(jié),壓瘡不僅給患者帶來生理上的痛苦也會給患者帶來精神層面的巨大痛苦，因此壓瘡重在預(yù)防：絕大多數(shù)的壓瘡是可以預(yù)防的 9。,9 許麗敏 , 郎云琴 , 詹才勝 , 等

11、. 壓瘡防范措施的改進(jìn)及效果分析 J. 中 華護(hù)理雜志 ,2013,48(7):621-623.,所有引用文獻(xiàn)如下,1 蔣琪霞壓瘡護(hù)理學(xué)北京：人民衛(wèi)生出版社，： 24王響英，張 英，浦菊娣，等 . 老年患者對壓瘡知識認(rèn)知度的調(diào)查分析J 醫(yī)學(xué)臨床研究，2011; 28( 5) : 954-5. 3 惠艷紅 , 耿晴晴 . 壓瘡的臨床護(hù)理新進(jìn)展 J. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 ,2018,18(62):72-74. 5徐玲 , 蔣琪霞 . 我國 12 所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研 J. 護(hù)理學(xué)報(bào) ,2012,19(9):9-13. 6 吳欣娟.護(hù)理管理工具與方法.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015. 7王鳳娟，方青枝，林藝 君，等長期臥氣墊床高齡病人翻身間隔時間研究護(hù)理研究，（）：,所有引用文獻(xiàn)如下,8 馬玉芬，成守珍，劉義蘭，等 . 臥床患者常見并發(fā)癥護(hù)理專家共識 J . 中國護(hù)理管理，2018（6）：740-747.9 許麗敏 , 郎云琴 , 詹才勝 , 等