腎癌護(hù)理查房.ppt

1、a,1,石麗莎,2013年8月外三科護(hù)理查房,腎癌患者的護(hù)理查房,a,2,腎癌（carcinoma of kidne）又稱腎細(xì)胞癌，腎腺癌，起源于腎小管 上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎 實(shí)質(zhì)的任何部位，但以 上、下極為多見，少數(shù) 侵及全腎；左、右腎發(fā) 病機(jī)會(huì)均等，雙側(cè)病變 占1% 2% 。,a,3,病史,+27床 吳勇飄 男 62歲 腎癌 因左腰腹脹痛伴血尿1年，排尿困難一天于2013年8月3日入院。患者1年前無明顯誘因開始出現(xiàn)左腰腹脹痛伴血尿，為持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，未向其他部位放射。伴尿頻、尿急、尿痛及血尿，尿液呈紅色，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，一年在我院治療（具體不詳），診斷為左腎癌，往湖南湘雅醫(yī)

2、院就診確診為左腎癌，保守治療后，癥狀緩解。但長(zhǎng)期以來時(shí)有左腰腹脹痛，一天前再次出現(xiàn)排尿困難，遂入院。門診擬以左腎癌收住我科。起病以來，精神食納可，無發(fā)熱，無咳嗽咯痰，無胸悶氣促，大便無異常。 既往史：既往體健，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)外傷史手術(shù)史，無食物藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種不祥。 個(gè)人史：出生于原籍，未到過外地久住，否認(rèn)血吸蟲等疫水接觸史，平素生活起居規(guī)律，偶爾抽煙飲酒，無其他不良嗜好。 婚育史：適齡結(jié)婚，家人體健。 家族史：家族無類似病史，家族中無特殊遺傳病史可查。,a,4,查體,T：37.2 R：20次/分 P：80次/分 BP：130/70mmHg 營(yíng)養(yǎng)發(fā)育可，急性面容，體查合作，神

3、志清楚，患者全身皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)眼結(jié)膜及甲床顏色正常，中度貧血貌。雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道無流血、漏液，鼻翼無煽動(dòng)，口唇無發(fā)紺，勁軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓外形對(duì)稱，無畸形，呼吸正常，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間外側(cè)0.5cm處，心前區(qū)無震顫，心界不大，心80次/分、肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常，克氏征（-）,巴氏征（-）。 專科情況：腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未捫及，下腹輕壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)叩痛，右腎區(qū)無叩痛，叩膀胱上界臍下三橫指，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音可。,輔

4、助檢查,心電圖正常，胸片正常，泌尿系CT示雙腎結(jié)石，左腎占位性病變考慮惡性腫瘤。血常規(guī)示HGB66.10g/L、PLT63x109,肝腎功能、血脂全套無異常，術(shù)前四項(xiàng)示兩對(duì)半小三陽(yáng)，凝血功能示FIB1.75g/L,a,5,護(hù)理問題,疼痛：與腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期血尿、癌腫消耗有關(guān) 體液過多：與小便少，低蛋白血癥有關(guān)） 排尿形態(tài)改變：與留置導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛引起睡眠障礙有關(guān) 恐懼與焦慮：與對(duì)癌癥的恐懼，家庭關(guān)系，病程長(zhǎng)，預(yù)后差有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血、感染,a,6,護(hù)理措施,a,7,疼痛的護(hù)理措施： 1.教

5、患者分散注意力，如看書，看報(bào)，聽音樂，與家屬交談.教會(huì)緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。 2. 疼痛無法忍受者，及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予止痛對(duì)癥處理。 2盡可能滿足病人對(duì)舒適的需要，如幫助變換體位，協(xié)助做好清潔衛(wèi)生護(hù)理，保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。,a,8,指導(dǎo)病人選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白食物、改善就餐環(huán)境，提供色香味佳的飲食，以增進(jìn)病人的食欲。還可加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以促進(jìn)食欲。胃腸道功能障礙者可遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。定期稱體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)的變化情況。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施：,體液過多的護(hù)理措施：,給與低鹽高蛋白飲食，少食多餐，遵

6、醫(yī)囑輸血，利尿治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。,a,9,排尿形態(tài)改變的護(hù)理措施 告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正?，F(xiàn)象，消除顧慮；保持留置尿管穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止留置尿管脫出；留置尿管期間，保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，尿道口護(hù)理一日兩次，做好患者的心理護(hù)理，使患者能夠接受排尿形態(tài)改變的現(xiàn)實(shí)。 睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施 盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素；如治療軀體、精神不適和疾??；及時(shí)妥善處理好病人的排泄問題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間。為病人安排合理的運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠

7、時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁程度，從而改善患者的睡眠，,a,10,恐懼與焦慮的護(hù)理措施,心理護(hù)理應(yīng)貫穿始末，對(duì)擔(dān)心得不到及時(shí)有效的診治而表現(xiàn)為恐懼、焦慮的病人，護(hù)理人員要主動(dòng)關(guān)心病人，傾聽病人的述說，適當(dāng)解釋病情，詳細(xì)耐心向家屬講解有關(guān)腎癌的疾病知識(shí)，穩(wěn)定患者情緒爭(zhēng)取患者的積極配合；多與患者和家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心里支持和疏導(dǎo)；鼓勵(lì)病人和病人之間增加溝通，教患者緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕焦慮緊張的心理壓力。,a,11,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（1）預(yù)防出血 密切觀察病情：定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和體溫的變化。

8、觀察引流管引流物狀況：若病人引流量較多、色鮮紅且很快凝固，同時(shí)伴血壓下降、脈搏增快，常提示出血應(yīng)立即通知醫(yī)生處理 （2）預(yù)防感染 觀察體溫變化情況 觀察引流管內(nèi)引流物的量及性質(zhì)，保持引流管引流通暢 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌類藥物，防止感染的發(fā)生,a,12,致病原因,腎癌的病因未明，但有資料顯示其發(fā)病與吸煙、解熱鎮(zhèn)痛 藥物、激素、病毒、 射線、咖啡、鎘、 釷等有關(guān)；另有些 職業(yè)如石油、皮革、 石棉等產(chǎn)業(yè)工人患 病率高。 腎癌病理標(biāo)本,a,13,(一) 吸煙 大量的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)吸煙與腎癌發(fā)病正相關(guān)。 (二) 肥胖和高血壓 發(fā)表在2000年11月2日出版的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的一項(xiàng)前瞻性研究表明，高體重指數(shù)(

9、BMI)和高血壓是與男性腎癌危險(xiǎn)性升高相關(guān)的兩個(gè)獨(dú)立因素。 (三) 職業(yè) 有報(bào)道接觸金屬鋪的工人、報(bào)業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險(xiǎn)性增加。 (四) 放射 有統(tǒng)計(jì)使用過一種弱的顆粒輻射源導(dǎo)致的124例腫瘤中有26例局限在腎,但是未見放射工作者和原子彈爆炸受害者的放射暴露與腎癌的相關(guān)報(bào)道。 (五) 遺傳 有一些家族內(nèi)腎癌，在進(jìn)行染色體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。腎癌高發(fā)生率的人中第三對(duì)染色體上有缺陷。 (六) 食品和藥物 調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動(dòng)物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險(xiǎn)因素。 （七）其他疾病 在進(jìn)行長(zhǎng)期維持性血液透析的患者， 萎縮的腎臟內(nèi)發(fā)生囊性變 (獲得性囊

10、性病) 進(jìn)而又發(fā)現(xiàn)腎癌的病例有增多的現(xiàn)象。,a,14,臨床表現(xiàn),1血尿 血尿常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全 程血尿間歇期隨病變發(fā)展而縮短 2腰痛 腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍 痛，局限在腰部 3腫塊 腫塊亦為常見癥，狀，大約1/31/4腎 癌患者就診時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。 4疼痛 疼痛約見于50%的病例， 亦是晚期癥狀。系腎包膜或腎盂為逐漸長(zhǎng)大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。,a,15,5.全身表現(xiàn),.發(fā)熱：腫瘤組織內(nèi) 致熱原 。 .高血壓：腫瘤壓 迫血管， 腫瘤內(nèi)A-V 短路等 . 血沉加快。 .貧血 .紅細(xì)胞增多癥 .精索靜脈曲張

11、,腎癌的彩色血流圖,a,16,a,17,輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿常規(guī)檢查可提示貧血、血尿、血沉增快。 2 影像學(xué)檢查 （1）B 超檢查：能夠準(zhǔn)確的分腫瘤和囊腫，對(duì)于直徑0.5cm的病灶也能夠較清楚地顯示。目前已經(jīng)作為一種普查腎腫瘤的方法。 （2）CT檢查；優(yōu)于超聲波檢查?？擅鞔_腫瘤部位、腎門情況、腎周圍組織與腫瘤的關(guān)系、局部淋巴結(jié)等，有助于腫瘤的分期和手術(shù)方法的確定。 （3）靜脈尿路造影：能顯示腎盂、腎盞受壓的情況，并能了解雙側(cè)腎功能。是病人能否接受手術(shù)的重要參考指標(biāo)之一。 （4）腎動(dòng)脈造影：可顯示腫瘤新生血管，也可同時(shí)進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞，能降低手術(shù)難度和減少術(shù)中出血。但是由于CT的普及以

12、及CT血管重建術(shù)（CTA）的應(yīng)用，腎動(dòng)脈造影檢查的應(yīng)用率大大降低。 （5）MRI檢查：作用與CT相近，但對(duì)血管，如下腔靜脈等顯像中，其作用明顯優(yōu)于CT檢查。,a,18,治療原則,腎癌的治療主要是手術(shù)切除。放射治療化 學(xué)治療免疫治療等 效果不理想。,a,19,1. 腎癌根治術(shù) 適用于無擴(kuò)散 的腎細(xì)胞癌。手術(shù)切除范圍包括患腎、腎周圍的正常組織、同側(cè)腎上腺、近端1/2輸尿管、腎門旁淋巴結(jié)。腎癌根治術(shù)后，局部淋巴結(jié)清掃在腎癌根治術(shù)中的效果還存在爭(zhēng)議。如果腫瘤位于中、下極，無須切除同側(cè)腎上腺。 手術(shù)入路取決于腫瘤分期和腫瘤部位等。近年開展了腹腔鏡腎癌根治術(shù)，此方法具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 2. 放療 可以作為神細(xì)胞癌的新輔助治療方法或術(shù)后輔助治療。放療的輔助效果難以定論。,a,20,健康教育,a,21,1、 飲食指導(dǎo) 多進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)，易消化的清淡飲食，如雞蛋，牛奶，瘦肉等。忌煙 酒，一定要告誡病人吸煙對(duì)于本病的危害，還要嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入。 2 、 心理指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬多與病人溝通，參與疾病的護(hù)理，給病人以情感支持，滿足病人的身心需要，安排好所有病人擔(dān)心的事情，讓病人無后顧之憂，以利于其積極配合治療。 3 、 教會(huì)病人及家屬通過正確測(cè)量每天的出入量、體重來評(píng)估水腫的變化，雙下肢水腫的病人，抬高肢體，利于減輕水腫。 4 、 保持病室整潔，空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，還要注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，