產(chǎn)科疑難病例討論-產(chǎn)后大出血的救治

1、1例介入聯(lián)合子宮全切救治 產(chǎn)后大出血病人的病情討論,常州二院陽(yáng)湖產(chǎn)科,討論 開始,患者信息,姓名：姜某 年齡：36歲 婚姻：未婚 職業(yè)：工人 2014-11-07入院,G4P0孕39周待產(chǎn)LOA 前置胎盤（邊緣性） 高齡產(chǎn)婦,停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常一月余,入院 診斷,主 訴,病 史 介 紹,宮高：35cm,腹圍：101cm，估計(jì)胎兒大小3600g,胎方位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，強(qiáng)度中，先露頭，位置-3，入盆，胎膜未破，宮頸質(zhì)地軟，中位，宮頸長(zhǎng)度2cm，宮口未擴(kuò)張。,病情進(jìn)展,產(chǎn)婦于09:30剖宮產(chǎn)一女嬰，術(shù)中見胎盤部分致密粘連，于人工剝離，發(fā)現(xiàn)3*4cm胎盤植入，切除植

2、入部分并縫扎，予卡貝，欣母沛收縮子宮，術(shù)中出血1500mi.,產(chǎn)婦術(shù)后子宮收縮差，用藥后無好轉(zhuǎn)，予宮腔紗布填塞，無明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)陰道出血，量偏多，13:30行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定，有病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。,15:00轉(zhuǎn)ICU,BP,SPO2測(cè)不出，HR145次/分，對(duì)光反射消失，全身蒼白，予輸血，補(bǔ)液，多巴胺+去甲腎上腺素升壓，同時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。急查B超，腹腔大量積液，予補(bǔ)膠體，置換水分。,16:45患者口腔出血，全身多處青紫，考慮DIC，血液科會(huì)診予成分輸血，補(bǔ)鈣。 19:00急診行子宮全切術(shù),病情進(jìn)展,10/11-13/11,患者子宮全切術(shù)后，神志模糊，煩躁，予呼吸機(jī)輔助呼吸。,

3、疾病相關(guān)知識(shí)拓展,臍帶,子宮,胎兒,前置胎盤,宮頸,前置胎盤,據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型,部分性,邊緣性,完全性,complete,partial,marginal,【臨床表現(xiàn)】 1. 無痛性陰道流血 2. 貧血、休克 3. 胎位異常,1. 無痛性陰道流血,1. 無痛性陰道流血, 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。 對(duì)于不出血者B超能協(xié)助診斷。,1. 無痛性陰道流血,2.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比。 3.胎位異常 常見胎頭高浮，約 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中 以臀先露為多見。,有無多次刮宮或多次分娩

4、史; 妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無痛性陰道流血; 每次出血量以及出血的總量。,（1）腹部體征 （2）宮頸局部變化,2. 體征 (1) 腹部體征：,子宮大小與停經(jīng)月份相符； 可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽(yáng)性； 子宮無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松； 出血多時(shí)可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失； 胎盤附著子宮前壁時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。,2. 體征 (2) 宮頸局部變化：,一般不作陰道指檢 禁止肛查,需明確診斷者， 則在備血、輸液、輸血或可立即手術(shù)的條下進(jìn)行陰道窺診。,陰道檢查時(shí)，應(yīng)注意確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。,（1）,（2）,（3）,B型超聲檢查,磁共振檢查 （MRI）,產(chǎn)后檢查 胎盤

5、和胎膜,輔助檢查,(1) B型超聲檢查：,可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系； 超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡； 為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%以上； 后壁胎盤容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。,cx,完全性,胎盤,宮頸口,部分性,邊緣性,（2）磁共振檢查（MRI） （3）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜,注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.,胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊 附著處即為胎盤前置部分,胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm 則為邊緣性或部分性前置胎盤,期待療法,終止妊娠,前置胎盤的處理,主動(dòng)結(jié)束妊娠優(yōu)于等待自然臨產(chǎn),期待療法,目的,條件,指征,左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，保持孕婦良好

6、情緒； 避免刺激：絕對(duì)臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激； 適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。,預(yù)防感染,糾正貧血,抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,終止妊娠：首選剖宮產(chǎn) 完全性前置胎盤需剖宮產(chǎn)終止妊娠； 部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠,盡量延長(zhǎng)孕周至足月后終止妊娠,無陰道流血,期待至,完全性前置胎盤 孕36周 部分性前置胎盤 邊緣性前置胎盤,期待至,期待至,少量陰道流血,孕37周,大量陰道流血,危及孕婦生命時(shí)， 不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。,較多陰道流血,胎肺不成熟者， 短時(shí)間促肺成熟后終止妊娠。,時(shí) 間,指征： 完全性前置胎盤 部分性前置胎盤

7、胎兒窘迫,產(chǎn)后出血,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時(shí)內(nèi)者占80%以上。 分娩24小時(shí)以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。,概念,發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。少數(shù)嚴(yán)重病例，雖搶救成功，但可出現(xiàn)垂體功能減退即席漢氏綜合征。,如何估計(jì)失血量,休克程度 代償 輕度 中度 重度 失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45% 血壓變化 無 輕度下降 明顯下降 極度下降 (收縮壓) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg

8、癥狀和體征 心悸 虛弱 焦躁不安 休克 頭昏眼花 出冷汗 蒼白 呼吸困難 心動(dòng)過速 心動(dòng)過速 少尿 無尿,預(yù)防建議,根據(jù)病因和危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)該評(píng)估每一名患者產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)性，并給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?研究縮宮素、米索前列醇、卡貝縮宮素對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎兒前肩娩出后常規(guī)預(yù)防性使用縮宮素可減少PPH的風(fēng)險(xiǎn),盡管早期鉗夾臍帶有助于縮短第三產(chǎn)程，但沒有證據(jù)顯示它可預(yù)防PPH，而對(duì)牽拉臍帶和按摩子宮娩出胎盤這兩種方法，尚沒有進(jìn)行獨(dú)立研究。但對(duì)第三產(chǎn)程的處理，直至研究證實(shí)這些處理方案無效時(shí)才不再實(shí)施，否則應(yīng)予早期臍帶鉗夾，牽拉臍帶，按壓宮底以及檢查胎盤和下生殖道的完整性。,復(fù)蘇,查找病因,

9、實(shí)驗(yàn)室檢查,靜脈補(bǔ)液 面罩吸氧 監(jiān)測(cè)BP,P,R, 導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量 監(jiān)測(cè)氧飽和度,探查子宮 探查生殖道 檢查病史記錄 觀察血凝塊,CBC 凝血功能檢查 交叉配血檢查,處理步驟一,按摩子宮,處理胎盤因素,胎盤滯留：立即做陰道及宮腔檢查，若已剝離立即取出 胎盤粘連：徒手剝離胎盤后取出 胎盤植入：手術(shù)切除子宮 胎盤胎膜殘留：鉗刮術(shù)或刮宮術(shù),處理子宮內(nèi)翻,處理軟產(chǎn)道損傷,徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷,-產(chǎn)科/外科醫(yī)師 -麻醉師 -實(shí)驗(yàn)室/ICU醫(yī)師,用手壓迫止血 宮腔紗條填 血管加壓素 動(dòng)脈栓塞,晶體 血制品,宮腔紗條填塞法,用手填塞宮腔,用環(huán)鉗行宮腔填塞,處理出血性休克,注意1.正確估計(jì)出血量，

10、判斷休克程度 2.針對(duì)出血原因行止血同時(shí)，積極搶救休克 3.建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓 4.給氧，糾正酸中毒，應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善心腎功能 5、廣譜抗生素防治感染,病例討論,正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤,胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口,病因,子宮收縮乏力,thrombin,凝血功能障礙,病因尚不清楚。高齡孕婦（35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦 及多產(chǎn)婦、 吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：,多次刮宮 多次分娩 產(chǎn)褥感染 子宮瘢痕等,二、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的護(hù)理,2.1穿刺部位護(hù)理： 協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點(diǎn)15-20min，

11、無出血后予加壓包扎。 平臥24h,穿刺處肢體制動(dòng) 6-12 h 以上。 期間注意觀察穿刺部位有無出血、血腫、遠(yuǎn)端肢體溫度、皮膚顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺障礙等情況。 觀察生命體征，意識(shí)狀態(tài)，尿量，皮膚黏膜，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。 術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為腰骶及下腹墜脹痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱等，做好宣教，定期觀察。,心理護(hù)理,皮膚護(hù)理,1壓瘡的預(yù)防： 采用Braden評(píng)分法，6 個(gè)方面客觀評(píng)估壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 使用氣墊床預(yù)防壓瘡 每日溫水擦浴2次，做好個(gè)人衛(wèi)生 保持床鋪清潔、干燥、平整 在患者骶尾部墊水袋，或左右兩邊輪著墊，預(yù)防壓瘡。 在病人入科后，在病人骶尾部貼上水膠體敷料用來保護(hù)病人骶尾部的皮膚，減輕局部壓力。,皮膚護(hù)理,2排便護(hù)理