例肺膿腫患者的病例匯報(bào)

1、2012.5.18，1例肺膿腫患者的病例報(bào)告.肺膿腫，臨床特征：高熱咳嗽大量膿臭痰； x射線顯示氣液水平的空洞。 肺膿腫是由多種病原體引起的肺化膿性感染，即肺組織壞死形成的膿腔。 【概念】、【病因和發(fā)病機(jī)制】，病原體是上呼吸道、口腔定植菌。 其中厭氧菌感染占重要地位。 感染途徑：吸入感染血源感染繼發(fā)感染病原菌因感染途徑不同而不同。 常見的病原菌是金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和綠膿菌。 (1)吸入性肺膿腫，口腔污染分泌物吸入免疫功能減退，是最常見的肺膿腫。 好發(fā)部位與解剖結(jié)構(gòu)、體位有關(guān)。仰面：上葉后段下葉背段； 座位：下葉后基底段，右側(cè)臥位：右上葉的前段或后段。、右肺、(二)續(xù)發(fā)性

2、肺膿腫，相鄰臟器的化膿性病灶，例如橫膈膜下膿腫、腎周圍膿腫等。 多繼發(fā)于肺部其他疾病，血源性肺膿腫多發(fā)性，分布于兩肺邊緣。 其他部位是化膿病灶引起的菌血癥，引起肺膿腫。足量的病原菌有細(xì)支氣管閉塞；【病理】，肺膿腫發(fā)病的必要條件：足量的病原菌有細(xì)支氣管閉塞。 【臨床表現(xiàn)】、(一)癥狀，2222222222222000652有咳嗽、咳痰、胸痛發(fā)病后第10-14天，突然出現(xiàn)大量膿臭痰，之后中毒癥狀減輕患者約有1/3左右咯血。 2 .血源性肺膿腫，原發(fā)灶癥狀全身膿毒血癥表現(xiàn)加重?cái)?shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量少。3 .慢性肺膿腫，慢性咳嗽，咳嗽膿痰，咯血反復(fù)不規(guī)則發(fā)熱貧血，消瘦，可見鼓狀手指。 (二)

3、生命體征、生命體征與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。 開頭：肺無陽性征兆，或患側(cè)可聽到濕羅音病變的進(jìn)展：出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)體征，可聽到支氣管呼吸音可聽到肺膿腔增大：產(chǎn)生空甕音病變波及胸膜：可聽到胸膜摩擦音，或呈現(xiàn)胸腔積液征象.【實(shí)驗(yàn)室檢查】、痰檢查：痰以黃綠色膿性多，留置層。 普通痰培養(yǎng)不可靠。 血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)明顯高，中性粒細(xì)胞在90%以上，慢性患者有貧血。 支氣管鏡：不僅有助于病因明確的診斷，也可用于治療。【x射線表現(xiàn)】，初期濃密的影子，然后在濃密的影子中出現(xiàn)了透光區(qū)域和液平最后殘留纖維條索影。 慢性肺膿腫：不規(guī)則厚壁空洞，周圍有條索狀影子。 有不同程度的肺葉收縮?！驹\斷】，病史：手術(shù)，昏迷誤吸史，化膿病

4、灶。 臨床表現(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽大量膿臭痰。 x射線檢查：含有液平的空洞。 【治療】，原則：抗菌藥治療和膿液引流，1 .抗菌藥治療，吸入性肺膿腫：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺膿腫：-內(nèi)酰胺酶抗性青霉素或頭孢菌素； 萬古霉素，胡蘿卜。 阿米巴原蟲感染：甲硝唑、吸入性肺膿腫：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺膿腫：-內(nèi)酰胺酶抗性青霉素或頭孢菌素； 萬古霉素，胡蘿卜。 吸入性肺膿腫：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺膿腫：-內(nèi)酰胺酶抗性青霉素或頭孢菌素； 萬古霉素，胡蘿卜。 吸入性肺膿腫：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺膿腫：-內(nèi)酰胺酶抗性青霉素或頭孢菌素； 萬古霉素，胡蘿卜。 治療過程：一

5、般在8-12周內(nèi)，x射線胸部膿腔和炎癥會消失，或只有很少的殘留纖維化。 1 .抗菌藥物治療，體位引流：使膿腫部位位于高處，支氣管開口向下引流。2、應(yīng)用膿液引流、祛痰藥或霧化吸入、支氣管擴(kuò)張劑。 支氣管鏡的清洗和吸引。 適應(yīng)癥：肺膿腫的過程超過3個(gè)月，在內(nèi)科治療中，膿腔不縮小，或者膿腔難以閉合者。 大咯血內(nèi)科治療無效或威脅生命。 伴有支氣管胸膜瘀、膿胸吸引、引流和沖洗效果差的人。 支氣管閉塞限制了肺癌一樣的呼吸道引流。 3 .手術(shù)治療?！绢A(yù)防】，重視口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治療。 鼓勵(lì)患者咳嗽，保持呼吸器引流通暢。 合并肺炎必須立即用抗菌藥治療。，病例介紹，基本情況，姓名：馬*性別：男性年齡

6、： 69歲住院時(shí)間： 2012年3月08日住院天數(shù)： 2012年3月22日住院天數(shù)： 15日不良嗜好：無煙酒嗜好，民族：回身長： 176cm體重： 68Kg體重指數(shù)： 22體溫： 38.9血主訴：患者入院前8月感冒后咳嗽、咳痰、痰為黃色膿痰，痰中有血，無發(fā)熱、盜汗，無胸痛，患者未得到充分重視，但沒有治療，咳嗽、咳痰、咳血拖延。 2011年8月到蘭州市肺科醫(yī)院就診，胸部CT顯示，右側(cè)胸廓塌陷，右下肺大片狀高密度影伴空洞形成，右側(cè)胸膜鈣化，經(jīng)抗感染、止血對癥治療后，咳嗽、咳痰、咯血比以前好轉(zhuǎn)。 但是，之后患者每次感冒癥狀都會惡化，出現(xiàn)活動后氣喘、乏力感。 此次入院前半段感冒后出現(xiàn)發(fā)燒，體溫達(dá)39，

7、伴寒戰(zhàn)，夜間，咳嗽、咳痰比以前加重，不易出現(xiàn)膿血痰，胸悶、氣短、乏力、食欲減退，服用退燒藥后體溫沒有下降，沒有胸痛、惡心、嘔吐，頭痛、頭痛患者生病后意識不清，精神欠佳，食欲差，睡眠尚好，大小正常，體重?zé)o明顯增減。 有現(xiàn)病史、日常體質(zhì)良好高血壓史3年，最高血壓達(dá)到180/110mmHg，最初口服“羅布麻”，血壓控制差，然后更換“硝苯地平緩釋片(20mg qd )”，血壓控制良好的糖尿病等內(nèi)科慢性病既往病史，生命體征： T 38.9，P 103次/分，R 21次/分，BP 170/90 mmHg。 體檢：神志清，精神尚好，右側(cè)胸廓塌陷，右下肺觸覺語顫，叩診呈濁音，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性等音，雙

8、下肢無水腫。 血?dú)夥治觯?PH 7.43、PCO2 34mmHg、P02 75mmHg、Sa02 95%。 心電圖：竇性心動過速，103bpm，房性心動過速，異常心電圖。 正常檢查。1 .慢性肺膿腫不排除肺結(jié)核2 .高血壓癥(2級，高危)的診斷要點(diǎn)：1.老年男性，慢性發(fā)??； 2 .因“間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血8月馀，加重半個(gè)月伴發(fā)熱”入院3 .體檢： T 38.9，BP 170/90 mmHg。 右下肺觸覺語顫減弱，叩診呈濁音，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性等聲音4 .既往胸部CT(2011.08 )示右側(cè)胸廓凹陷，右下肺大片狀高密度影伴空洞形成，右側(cè)胸膜鈣化5 .無實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。 治療原則：抗

9、感染、膿液引流、祛痰、止血、降壓治療。 診斷、早期治療方案、抗感染治療效果：仔細(xì)觀察患者的癥狀變化，注意肺部聽診變化，包括體溫、咳嗽程度、咳痰量及痰性狀的顏色變化，關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 警戒藥物ADR的發(fā)生：控制血壓、血糖、夜間睡眠質(zhì)量：左氧氟沙星每100ml點(diǎn)滴時(shí)間必須在60分鐘以上，避免過度陽光照射或接觸人工紫外線，避免飲酒。注意藥物之間的相互作用，早期藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，血糖： 7.51mmol/L腎功能，電解質(zhì)，凝血正常痰結(jié)核菌涂膜檢查呈陰性的胸部CT :右下胸膜厚，粘連、鈣化，鄰近肺組織可見炎癥性變化。 藥物治療日志、Day 1 (3.8 )、檢查結(jié)果報(bào)告：治療：左氧氟沙星、頭孢他啶、藥物

10、治療日志、Day 1 (3.8 )、藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：控制亞胺培南西司他汀滴速，1g亞胺培南滴速應(yīng)在40分鐘到60分鐘之間、咳嗽，發(fā)熱，咳黃膿痰，痰無異臭，痰上有血，偶爾喘不過氣來。 體檢： T:36.8，BP:156/68mmHg，右下肺觸覺語顫弱，叩診呈濁音，聽診右下肺呼吸音低，兩肺未聞及干濕性啰音。 腹部超聲波檢查顯示：膽囊萎縮并膽囊結(jié)石(充盈型)、左腎囊腫的8日痰培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告：正常菌群生長，今天輸送痰培養(yǎng)的痰結(jié)核菌涂膜檢查未檢測出結(jié)核菌。 繼續(xù)前一天的治療。 沒有藥的調(diào)配。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.指導(dǎo)患者進(jìn)行體位引流。 2 .監(jiān)測血糖值。 藥物治療日志，Day 2 (3.9 )，、咳嗽、發(fā)熱、咳

11、嗽黃色膿痰、痰無異味，痰中有血，血量明顯減少，偶爾胸悶。 體檢： T:36.6，BP:141/70mmHg，右下肺觸覺聲音顫抖，叩診呈濁音，聽診右下肺呼吸音低，兩肺未聞及干濕性聲音。 選擇氣管鏡檢查明確診斷，吸痰，內(nèi)科治療效果差時(shí)，考慮外科手術(shù)治療。 繼續(xù)前一天的治療。 沒有藥的調(diào)配。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.隨訪患者膿液引流情況。 2、繼續(xù)監(jiān)測患者體溫、咳嗽程度、咳痰量及痰性狀的變化，注意肺部聽診變化，監(jiān)測血糖、血壓等變化。 藥物治療日志，Day 4 (3.11 )、咳嗽癥狀減輕，無發(fā)熱，咳嗽黃色膿痰、痰無異味，痰中有血，血量明顯減少，胸悶氣短癥狀好轉(zhuǎn)，訴右上腹部不舒服。 體檢： T:36.7，B

12、P:113/70mmHg，聽診右下肺呼吸音低，兩肺未聞及干濕性聲音。 今天行氣管鏡檢查明確診斷，鏡下吸痰，鏡下檢查結(jié)果顯示化膿性炎癥變化。 9日痰培養(yǎng)結(jié)果12日報(bào)告：中劑量念珠菌。 12日早上采血檢查結(jié)果：報(bào)告：藥物治療日志，Day 6 (3.13 )，治療：使亞胺培南西司他汀無效，藥物治療日志，Day 6 (3.13 )、藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.觀察患者有無氨芐西林氯西林引起的過敏反應(yīng)2 .監(jiān)測肝功能。 3 .監(jiān)測血糖，建議多烯磷脂酰膽堿液組加入胰島素中和葡萄糖。 4 .關(guān)注痰培養(yǎng)結(jié)果的重新審視。 5、繼續(xù)監(jiān)測患者體溫、咳嗽程度、咳痰量及痰性狀的變化，注意肺部聽診變化，監(jiān)測血壓變化。精神差，昨晚4

13、點(diǎn)訴腹痛、惡心、高燒，當(dāng)時(shí)未測體溫，今天早上7點(diǎn)測體溫39.0，給肛門塞1/3片吲哚美辛栓，物理涼后，體溫逐漸下降，咳嗽、咳痰癥狀減輕，痰無血統(tǒng)。 體檢： T:38.4，BP:159/80mmHg，鞏膜黃染，右下肺觸覺語顫弱，叩診呈濁音，右下肺呼吸音低，兩肺未聞干濕性聲音。 右上腹部壓痛明顯，Murphy癥陽性，有反跳痛。 今天，重新討論肝功能和血糖值的報(bào)告：藥物治療日志、Day 8 (3.15 )、消化科會議、診斷為膽囊結(jié)石和膽囊炎急性發(fā)作。 建議繼續(xù)治療肝臟黃變性，在條件允許時(shí)進(jìn)行MRCP (胰膽管造影)檢查。 、Murphy特征是膽囊病變的癥狀。 醫(yī)生檢查時(shí)將左手掌放在患者的右前下胸部，

14、左手大拇指按在右腹直肌外緣和右肋緣的邊界上，對患者緩慢深深吸氣，吸氣期間因疼痛突然停止，則Murphy癥陽性，又稱為膽囊觸痛癥，多見于急性膽囊炎。，-墨菲氏征，治療：藥物治療日志，Day 8 (3.15 )，藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.仔細(xì)觀察患者體溫、腹痛程度、鞏膜黃染是否消失。 2、繼續(xù)監(jiān)測咳嗽程度、咳痰量及痰性狀的變化、肺部聽診變化。 3 .監(jiān)測患者血糖、血壓。凌晨3點(diǎn)發(fā)熱，體溫達(dá)到39.0的同時(shí)，腹痛、惡心、咳嗽、咳痰癥狀減輕，痰無血統(tǒng)。 體檢： T:38.2，BP:152/76mmHg，鞏膜黃染，右下肺觸覺語顫弱，叩診呈濁音，右下肺呼吸音稍低，雙肺未聞及干濕性聲音，右上腹部壓痛明顯，Murph

15、y癥陽性，反跳痛。 再次請求消化科會，建議進(jìn)行胰膽管造影(MRCP )檢查。 患者已經(jīng)連續(xù)2天痰中沒有血絲，建議白眉蛇毒凝血酶止血治療無效，醫(yī)生采用。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.繼續(xù)監(jiān)測患者體溫、腹痛程度、鞏膜黃染的消退和咳嗽程度、咳痰量和痰性狀的變化、肺部聽診的變化等。 2 .監(jiān)測患者血糖、血壓。 3 .關(guān)注胰膽管造影檢查結(jié)果。 藥物治療記錄，Day 9 (3.16 )、仍有腹痛、惡心、高燒，昨天體溫最高達(dá)39.0，17日下午開始咳黃色痰，痰量多，不出血，夜間難以入睡，咳嗽癥狀比以前好轉(zhuǎn)。 體檢： T:36.8，BP:150/65mmHg，鞏膜黃染，聽診右下肺呼吸音稍低，雙肺未聞及干濕性等聲音，右上

16、腹部壓痛明顯，Murphy癥陽性，有反跳痛。 MRCP檢查結(jié)果：1.膽囊結(jié)石和膽囊炎2 .總膽管結(jié)石和膽囊炎多見3 .左側(cè)腎盂旁囊腫4 .右肺下胸膜有陳舊性病灶。 藥劑師建議取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。 藥物治療日志、日11 (3.18 )、治療：藥物治療日志、日11 (3.18 )、藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：1.關(guān)注患者夜間睡眠狀況。 2 .繼續(xù)監(jiān)測患者體溫、腹痛程度、鞏膜黃染的消退和咳嗽程度、咳痰量和痰性狀的變化、肺部聽診的變化等。 3 .監(jiān)測患者血糖、血壓。 今天早上7點(diǎn)發(fā)熱，體溫達(dá)到39.5，給吲哚美辛栓1/3片肛門栓，體溫逐漸下降，頭痛、惡心、咳嗽癥狀減輕，伴少量咳痰、黃色膿痰。 體檢： T:39.2，BP:160/110mmHg，聽診鞏膜黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性等聲音，右上腹部壓痛不明顯，Murphy征陽性，無反跳痛。 19日、20日、21日痰培養(yǎng)結(jié)果均為少量白念珠菌。 現(xiàn)在，患者的發(fā)熱是由膽囊炎引起的，轉(zhuǎn)移到肝膽外科進(jìn)行手術(shù)治療。 藥物治療記錄，Day 15 (3.22 )，出院診斷：1.慢性肺膿腫(右)2.高血壓癥(2級，高危)3.膽囊炎4 .膽總管結(jié)石和膽管炎5 .左側(cè)腎孟旁囊腫，藥物治療記錄，Day 15 (3.22 )