慢性腎衰竭一體化治療

1、延緩慢性腎衰竭 進(jìn)展的綜合措施,慢性腎臟病(CKD)定義,經(jīng)過(guò)腎活檢或檢測(cè)損傷標(biāo)志物證實(shí)的腎臟損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）持續(xù)60ml(min.1.73m2) 3個(gè)月。腎臟損傷的標(biāo)志物包括蛋白尿、尿試紙條或尿沉渣檢查異?；蚰I臟影像學(xué)異常。,慢性腎臟病分期,慢性腎衰竭（CRF）： 是指各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，最終出現(xiàn)以代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腎臟內(nèi)分泌功能障礙等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 在原發(fā)性腎病中以慢性腎炎最常見(jiàn)，在繼發(fā)性腎病中則以糖尿病腎病占首位。 腎損害病理基礎(chǔ)是腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。,K/DOQI關(guān)于腎衰竭和終末期腎病的定義,腎衰竭:

2、 指GFR15ml/min/1.73m2,此時(shí)常伴有尿毒癥的癥狀和體征,或需開(kāi)始腎臟替代治療(透析或移植)來(lái)治療GFR降低的并發(fā)癥,否則患病率、病死率將升高。該值的界定是人為的，將隨著腎替代治療的發(fā)展而改進(jìn)。 終末期腎病(ESRD): 指接受透析和腎移植的患者,而不管GFR水平。,延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的綜合措施,目的：延緩腎功能損害的進(jìn)展；減少合并癥；提高生存率、生活質(zhì)量；促進(jìn)患者回歸社會(huì)生活。 含義：一是將慢性腎衰竭的進(jìn)程看做一個(gè)整體，從早期預(yù)防、延緩其進(jìn)展，到晚期的腎臟替代治療，實(shí)施一體化防治；二是慢性腎衰竭的防治是一個(gè)包括社會(huì)、心理、信息和生物醫(yī)學(xué)的綜合防治。,依據(jù)慢性腎臟疾病的分期開(kāi)展臨

3、床行動(dòng)計(jì)劃,分期 臨床情況 GFR 采取措施 (ml/min1.73m2) 1 腎損害 90 診斷和治療合并癥， GFR正常 延緩疾病的進(jìn)展,控制CVD(腦血 管疾病)發(fā)生的危險(xiǎn)因素 2 腎損害 6089 GFR輕度下降 估計(jì)疾病進(jìn)展的快慢 3 腎損害 3059 GFR中度下降 評(píng)估和治療并發(fā)癥 4 GFR嚴(yán)重下降 1529 為腎臟替代治療做準(zhǔn)備 5 腎功能衰竭 1.0g者，血壓125/75mmHg;尿蛋白1.0g者，血壓130/80mmHg,慢性腎衰竭血壓控制治療,降壓藥物的選擇 1.RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）阻滯： ACEI 、ARB 二者具有明確的降壓、減輕蛋白尿、保護(hù)腎臟功能的作用

4、（理論上對(duì)于系統(tǒng)性高血壓應(yīng)用ACEI 的效果較好，而對(duì)于無(wú)明顯血壓升高的患者應(yīng)用ARB 可能更為適合）。 ACEI 、ARB聯(lián)合應(yīng)用是否具有協(xié)同作用，目前尚無(wú)定論。 二者主要副作用是都會(huì)引起高鉀血癥。,RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）阻滯,應(yīng)用注意點(diǎn): 1. 從小劑量開(kāi)始,密切關(guān)注Scr和血鉀;正確對(duì)待Scr的一過(guò)性增高, 在確認(rèn)安全的情況下,逐漸增量。 2. Scr265.2umol/l(3mg/dl)應(yīng)慎用。 3. 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎腎動(dòng)脈狹窄者禁用。,慢性腎衰竭血壓控制治療,2.CCB 3.聯(lián)合藥物治療：包括、受體阻滯劑；利尿劑；中樞性降壓藥等,慢性腎衰竭的治療,腎臟替代治療：適用于尿

5、毒癥終末期（慢性腎臟病5期）患者。腎臟替代治療的手段為血液凈化和腎臟移植。常用的血液凈化方式有血液透析、血液濾過(guò)及腹膜透析。,中醫(yī)綜合“三級(jí)”防治慢性腎衰竭,一級(jí)防治,對(duì)已有的原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病疾病經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合未能控制病情，可能發(fā)展到腎損害，或已經(jīng)進(jìn)入早期腎損害患者，臨床上的治療步驟是先中醫(yī)中藥治療，效果不好改用中西醫(yī)結(jié)合，效果仍不好再回到單純中醫(yī)中藥，這時(shí)的治療著眼點(diǎn)不在消除蛋白尿、血尿，而在于保護(hù)腎功能。從治未病理論著手，重點(diǎn)保護(hù)腎功能，防止CRF的發(fā)生。,二級(jí)防治,指腎功能不全失代償期患者，治療重點(diǎn)是明確診斷和治療原發(fā)病，清除慢性腎衰竭急劇惡化的因素，中醫(yī)辨證論治保護(hù)腎功能。,三級(jí)防治,

6、指腎功能衰竭但尚未透析的患者，這一階段治療重點(diǎn)是控制血壓，維護(hù)水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒和腎性貧血，中醫(yī)采用靜脈點(diǎn)滴活血化瘀中藥制劑，中藥保留灌腸等綜合治療。,中醫(yī)藥的作用,腎保護(hù)性中藥 1 大黃 幾乎所有目前治療急、慢性腎衰竭的中藥復(fù)方制劑中均有大黃，它一方面使從腸道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮減少；另一方面使血中必需氨基酸濃度升高，利用體內(nèi)氨基酸的分解產(chǎn)物氨，合成蛋白質(zhì)，從而使肝、腎組織合成尿素量減少；同時(shí)大黃抑制體蛋白的分解，從而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。,中醫(yī)藥的作用,此外，大黃通過(guò)對(duì)腎髓質(zhì)Na+-K+-ATP 酶活性的抑制，使Na+重吸收減少而利尿，通過(guò)利尿也促進(jìn)尿素和肌酐排泄

7、。大黃還能減輕系膜細(xì)胞異常增生，減緩殘余腎組織腎小球硬化進(jìn)程，改善慢性腎衰竭癥狀，延緩慢性腎衰竭病程進(jìn)展。目前大黃主要用于慢性腎衰竭的治療。,中醫(yī)藥的作用,2 雷公藤 對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用，作用環(huán)節(jié)與環(huán)孢素A相似；它能明顯抑制腎小球系膜細(xì)胞合成超氧化物陰離子和過(guò)氧化氫，還能清除腎小球系膜細(xì)胞合成的活性氧，提示有多方面的抗氧化作用。雷公藤的精純提取物的免疫抑制作用是環(huán)孢素A的100倍，價(jià)格超過(guò)黃金。目前臨床應(yīng)用的多為雷公藤的粗提取成份，有明顯緩解尿蛋白的作用，主要用于慢性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡性腎炎的治療。,中醫(yī)藥的作用,雷公藤的毒性為其萜類(lèi)化合物和生物堿，對(duì)生殖能

8、力的抑制是可逆的。從19921993年單味中藥引起的死亡病例中，雷公藤居首，共55人。,中醫(yī)藥的作用,3 川芎 含川芎嗪和川芎酚被稱(chēng)中藥的鈣通道阻滯劑，能調(diào)節(jié)血管舒縮至正常，平衡凝血纖溶機(jī)制，抗血管活性、抗炎、調(diào)節(jié)免疫，清除自由基，拮抗內(nèi)皮素，保護(hù)血管內(nèi)皮，增加腎血流量，利尿消腫，對(duì)多種革蘭氏陰性菌有抑制作用，目前臨床上可用原藥川芎，也可用其提取物川芎嗪，川芎酚用于防治急、慢性腎衰竭，腎病綜合征和IgA腎病。,中醫(yī)藥的作用,4 黃芪 可以抗自由基，對(duì)腎病綜合征時(shí)高膽固醇血癥具有明顯調(diào)節(jié)作用，明顯改善動(dòng)靜脈瘺所致心衰大鼠的心室收縮與舒張功能，對(duì)改變腎病綜合征時(shí)的低蛋白血癥報(bào)道不一。黃芪注射液靜脈

9、注射使大鼠微小病變腎病模型的血清蛋白明顯升高，血清膽固醇明顯降低，并能增加腎小球 毛細(xì)血管的血運(yùn)，減少I(mǎi)gG和C3在腎小球系膜區(qū)沉積。,中醫(yī)藥的作用,口服黃芪能明顯減少尿蛋白并有利尿作用，腎病時(shí)肌肉蛋白合成減少，肝蛋白合成增加；黃芪可以促進(jìn)肌肉和肝臟蛋白合成，使腎病鼠的血漿蛋白達(dá)正常范圍。目前用于各種急、慢性腎炎及慢性腎衰竭的防治。,中醫(yī)藥的作用,5 冬蟲(chóng)夏草 冬蟲(chóng)夏草為麥角菌科真菌冬蟲(chóng)夏草，寄生在蝙蝠蛾科昆蟲(chóng)幼蟲(chóng)及幼蟲(chóng)尸體的復(fù)合體。具有補(bǔ)肺益腎的功效?；瘜W(xué)成份為含19種氨基酸且多為人體必需的氨基酸、糖和醇類(lèi)、核苷類(lèi)及鉀、鈣等15種微量元素，維生素B1、B12、C及有機(jī)酸、麥角甾醇、生物堿等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)冬蟲(chóng)夏草有助于ATP的合成，改善能量代謝，改善細(xì)胞脂質(zhì)代謝，從而保護(hù)細(xì)胞膜。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)冬蟲(chóng)夏草有助于ATP的合成，改善能量代謝，改善細(xì)胞脂質(zhì)代謝，從而保護(hù)細(xì)胞膜和提高能量代謝作用。,中醫(yī)藥的作用,蟲(chóng)草對(duì)環(huán)孢素A急性腎毒性有保護(hù)作用且部分作用優(yōu)于異博定。蟲(chóng)草可保護(hù)腎小管細(xì)胞Na+-k+-ATP酶，減輕細(xì)胞溶酶體損傷，防止腎組織鈣含量升高，減輕細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)度氧化損傷，還可能通