家庭醫(yī)生簽約范本

1、.復(fù)興區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議（范本）甲方(服務(wù)單位及專家團(tuán)隊)：1、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：專家姓名：聯(lián)系電話：2、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：團(tuán)隊成員姓名：聯(lián)系電話：乙方(被服務(wù)家庭)戶主姓名:身份證號碼：醫(yī)?？ㄌ枺郝?lián)系電話：現(xiàn)住址：乙方接受簽約服務(wù)的家庭成員序號與簽約人關(guān)系姓 名性別出生年月醫(yī)保卡號基礎(chǔ)服務(wù)個性化服務(wù)本 人乙方自愿邀請甲方為其家庭健康服務(wù)醫(yī)生。為提高本村(社區(qū))居民健康管理水平，推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)契約化，甲乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方承諾為乙方提供以下簽約服務(wù)（一）基礎(chǔ)服務(wù)包1.基本醫(yī)療服務(wù)。提供一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病診療服務(wù)（相對

2、.獨立就診服務(wù)區(qū)，中級以上職稱醫(yī)師診療每次時間不低于 10 分鐘，個性化健康指導(dǎo)）。2.免費提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。3.個性化服務(wù)。3.1 由?？漆t(yī)師個性化技術(shù)指導(dǎo)。根據(jù)病情需求，由家庭醫(yī)生預(yù)約，接受二級醫(yī)院中級以上職稱專科醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)。3.2 由“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊”提供個性化健康管理、健康評估、健康咨詢服務(wù)。協(xié)助簽約居民參與社區(qū)自我健康管理團(tuán)體活動，開展自我健康管理。利用手機(jī) APP 或微信公眾號服務(wù)平臺，提供便捷的健康咨詢服務(wù)。3.3 上級醫(yī)院專家預(yù)約服務(wù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)。優(yōu)先提供上級醫(yī)院專家門診預(yù)約、大型儀器設(shè)備檢查預(yù)約及根據(jù)病情需要的轉(zhuǎn)診服務(wù)。3.4 基層門診預(yù)約服務(wù)。家庭醫(yī)生根據(jù)病情

3、有針對性地為簽約居民辦理基層門診預(yù)約服務(wù)。3.5 為糖尿病、高血壓簽約對象提供慢病管理服務(wù)。3.6 為 65 歲以上老人提供日常隨訪、定期檢查及全程健康管理等服務(wù)。（二）個性化簽約服務(wù)包。雙方另可約定其他個性化簽約服務(wù)。二、責(zé)任約定甲方責(zé)任：保守乙方隱私；在保證醫(yī)療安全前提下，提供雙方約定的服務(wù)；對于乙方未及時告知個人身體變化情況和真實健康信息而造成的后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任；甲方提供的健康咨詢服務(wù)不具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷結(jié)論效力。乙方責(zé)任：首診在基層衛(wèi)生院；乙方主動配合甲方的服務(wù)，將身體健康狀況及變化情況真實、準(zhǔn)確、及時告知甲方；監(jiān)督簽約服務(wù)項目的實施，舉報甲方在服務(wù)過程中的不規(guī)范行為，服務(wù)不滿意者可向簽約單位投訴或申請更換簽約醫(yī)生。三、收費規(guī)定簽約服務(wù)收費原則上在上級規(guī)定的框架內(nèi)甲乙雙方協(xié)商自定。甲方提供上述約定的基礎(chǔ)服務(wù)項目不得另行收取其他費用。提供個性化簽約服務(wù)，按規(guī)定收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化個性化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 1 年。有效期內(nèi)，乙方如因居住地變更等特殊原因需解除協(xié)議的，可由乙方提出書面申請，經(jīng)雙方簽字確認(rèn)解約。有效期滿后，乙方可選擇續(xù)約或解約。四、選擇簽約服務(wù)