工傷死亡認定協(xié)議書

工傷死亡認定協(xié)議書?甲方：[用人單位名稱]，統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]，住所地：[單位地址]，法定代表人：[法人姓名]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]。乙方：[死者家屬姓名]，性別：[具體性別]，民族：[民族]，身份證號碼：[身份證號]，住址：[家庭住址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]，與死者[親屬關系]。鑒于[死者姓名]（以下簡稱"死者"）于[工傷事故發(fā)生日期]在甲方工作期間發(fā)生事故，經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)甲乙雙方就工傷死亡認定事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、工傷事故情況說明1.事故發(fā)生時間：[工傷事故發(fā)生具體時間]2.事故發(fā)生地點：[工傷事故發(fā)生具體地點]3.事故經(jīng)過：死者在甲方安排的工作任務中，因[詳細描述事故發(fā)生的具體情形]，導致身體受到嚴重傷害，經(jīng)[救治醫(yī)院名稱]全力搶救，最終于[死亡日期]不幸死亡。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利要求乙方提供與工傷死亡認定相關的真實、有效的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、勞動關系證明等。對乙方提供的材料進行審核，如有疑問可要求乙方進一步補充或說明。根據(jù)法律法規(guī)及相關政策規(guī)定，參與工傷死亡認定程序，發(fā)表意見和提供證據(jù)。2.義務積極協(xié)助乙方辦理工傷死亡認定手續(xù)，提供必要的文件和信息，包括但不限于勞動合同、工資發(fā)放記錄、考勤記錄、事故報告等。按照國家工傷保險法律法規(guī)的要求，及時向社會保險行政部門提交工傷認定申請所需的全部材料，并配合社會保險行政部門的調(diào)查核實工作。在工傷認定過程中，如實向社會保險行政部門陳述事故經(jīng)過和相關情況，不得隱瞞或提供虛假信息。承擔因甲方原因?qū)е鹿J定申請延誤或無法認定的法律責任。（二）乙方權利與義務1.權利要求甲方按照本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定，協(xié)助辦理工傷死亡認定手續(xù)。了解工傷死亡認定程序的進展情況，有權向甲方及社會保險行政部門咨詢相關問題。在工傷認定過程中，如認為甲方提供的材料或陳述存在不實之處，有權要求甲方更正或補充。按照法律法規(guī)的規(guī)定，獲得因工傷死亡可能產(chǎn)生的各項賠償。2.義務向甲方提供與工傷死亡認定相關的真實、完整、有效的證明材料，包括但不限于死者身份證明、勞動關系證明、醫(yī)院診斷證明、病歷、事故現(xiàn)場證人證言等，并對所提供材料的真實性負責。積極配合甲方及社會保險行政部門的調(diào)查核實工作，如實陳述事故經(jīng)過和相關情況，不得隱瞞或提供虛假信息。在工傷認定過程中，按照甲方及社會保險行政部門的要求，及時補充或更正相關材料。承擔因乙方原因?qū)е鹿J定申請延誤或無法認定的法律責任。三、工傷認定申請及費用承擔1.甲乙雙方共同確認，由[申請方]在事故發(fā)生之日起[規(guī)定時間]內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請，并按照社會保險行政部門的要求提交全部申請材料。2.工傷認定申請過程中所需的各項費用，包括但不限于申請費、調(diào)查核實費、鑒定費等，按照以下方式承擔：如因工傷認定符合法律法規(guī)規(guī)定，所需費用由[承擔方]承擔。如因工傷認定不符合法律法規(guī)規(guī)定，所需費用由提出申請方自行承擔。四、工傷認定結果及處理1.如工傷認定結論為工傷，甲乙雙方同意按照國家工傷保險法律法規(guī)及相關政策的規(guī)定執(zhí)行。甲方應依法承擔相應的工傷保險責任，及時支付工傷保險待遇。工傷保險待遇包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金等，具體標準按照事故發(fā)生時當?shù)毓ｋU政策執(zhí)行。2.如工傷認定結論為非工傷，甲乙雙方應尊重認定結果。乙方不得再就本次事故以工傷為由向甲方主張任何權利。但乙方如有證據(jù)證明甲方在本次事故中存在過錯，導致死者受到傷害，乙方有權依據(jù)相關法律法規(guī)向甲方另行主張民事賠償責任。3.在工傷認定結果未作出之前，雙方應保持溝通，密切關注認定程序的進展情況。如認定結果對雙方權益產(chǎn)生重大影響，雙方應協(xié)商采取相應的措施。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定履行協(xié)助乙方辦理工傷死亡認定手續(xù)的義務，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因工傷認定申請延誤而產(chǎn)生的額外費用、應得工傷保險待遇的損失等。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定提供真實、完整、有效的證明材料，或未積極配合甲方及社會保險行政部門的調(diào)查核實工作，導致工傷認定申請延誤或無法認定的，乙方應承擔由此給甲方造成的一切損失。損失范圍包括但不限于甲方因處理工傷事故而產(chǎn)生的費用、因無法認定工傷而可能面臨的法律風險等。3.任何一方違反本協(xié)議的約定，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]元。如違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應繼續(xù)賠償對方的全部損失。六、保密條款1.雙方應對在工傷死亡認定過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私及其他機密信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[保密期限時長]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：