臨床CKD患者瘙癢治療路徑

臨床CKD患者瘙癢治療路徑一、重視CKD患者瘙癢的篩查瘙癢是困擾透析患者的常見癥狀。CENSUS-EU研究表明，超過一半（53.5%）透析患者存在瘙癢癥狀，其中約三分之一為中重度。DOPPS多國數(shù)據(jù)顯示，瘙癢患者的睡眠障礙、焦慮、抑郁和死亡風(fēng)險均顯著上升。然而，臨床上許多醫(yī)生低估了瘙癢的發(fā)生率，很多患者也沒有主動表達(dá)瘙癢帶來的困擾。一項研究指出，38%的中重度瘙癢患者，其醫(yī)生并不知情，常見原因包括：醫(yī)生關(guān)注焦點不在瘙癢；患者誤以為「透析人群都會癢」；擔(dān)心表達(dá)后得不到重視，干脆忍了。臨床建議：醫(yī)生應(yīng)主動問詢瘙癢癥狀，尤其是對于睡眠不佳、情緒差、皮膚抓痕多的患者；建議透析中心每季度定期評估瘙癢癥狀，可使用簡易量表；若患者使用抗組胺藥、皮膚藥膏等，可進(jìn)一步追問「是否瘙癢嚴(yán)重」。圖2CKD相關(guān)瘙癢的鑒別診斷。*定義為皮膚出現(xiàn)不適感，導(dǎo)致想要抓撓，癥狀持續(xù)超過6周。二、CKD-aP的臨床特征CKD-aP可發(fā)生于血液透析、腹膜透析及非透析患者中，與皮膚干燥、鈣磷代謝紊亂、炎癥、神經(jīng)病理機(jī)制等多因素相關(guān)。CKD-aP多見于透析后出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)不一，但影響嚴(yán)重，需引起足夠重視。表1CKD相關(guān)瘙癢的特征三、瘙癢病因的鑒別診斷瘙癢雖常見，但CKD本身并非唯一原因。臨床應(yīng)結(jié)合時間、分布、伴隨癥狀等特征，并系統(tǒng)排除其他常見病因（如下表）：表2透析患者瘙癢原因鑒別診斷需要注意，CKD-aP應(yīng)為排他性診斷，在無法識別其他明確病因時成立；注意瘙癢與透析時間關(guān)系、瘙癢部位和皮損形態(tài)；必要時行肝功、甲功、血糖、免疫檢查等輔助排查。四、CKD-aP的治療管理在排除其他可能病因、明確診斷為CKD-aP之后，應(yīng)采用簡便、已驗證的工具來評估瘙癢的強(qiáng)度及其對患者生活質(zhì)量的影響。最嚴(yán)重瘙癢強(qiáng)度數(shù)字評分量表（WI-NRS）結(jié)合自我評估疾病嚴(yán)重程度量表（SADS）在多項文獻(xiàn)中被推薦用于評估CKD-aP，因其操作簡便、耗時短，非常適合日常臨床實踐。評估工具的選擇與分級WI-NRS

是一種單維度的定量工具，用于測量瘙癢強(qiáng)度，已在多項臨床試驗中驗證其有效性?；颊咝杌匾欉^去24小時內(nèi)「最嚴(yán)重的瘙癢」程度，并在0分（無瘙癢）到10分（最嚴(yán)重瘙癢）之間打分。一般評分標(biāo)準(zhǔn)如下：輕度：<4分中度：4~6分重度/極重度：≥7分SADS

是一種多維度的定性工具，用于評估瘙癢對生活質(zhì)量的影響。患者根據(jù)自身癥狀分為A、B、C三型，反映由輕至重的不同臨床表現(xiàn)。兩者結(jié)合使用時，可將瘙癢程度分級如下：輕度瘙癢：WI-NRS<4分且SADS為A型中重度瘙癢：WI-NRS≥4~6分（中度）或≥7分（重度）；SADS為B型或C型CKD-aP的治療關(guān)鍵在于綜合評估、個體化干預(yù)。目前指南和共識推薦如下治療路徑：圖3CKD相關(guān)瘙癢的治療路徑輕度CKD-aP的管理皮膚保濕：因透析患者皮膚干燥常見，可能加重瘙癢程度，使用保濕霜/乳液有一定緩解作用。確保透析充分：提高透析劑量以更有效清除毒素，可能有助于改善瘙癢（如尚未達(dá)標(biāo)時），但在Kt/V已普遍達(dá)標(biāo)背景下效果有限；可嘗試更換透析器膜（如高通量膜）。更換透析方式：有研究表明PD患者瘙癢發(fā)生率可能較低，但近年來的研究結(jié)果并不一致，需謹(jǐn)慎判斷。骨代謝異常的控制：盡管鈣、磷、PTH與CKD相關(guān)瘙癢的相關(guān)性尚不明確，控制這些指標(biāo)仍為合理的基本管理措施。中重度CKD-aP的治療對于中重度CKD相關(guān)瘙癢患者（WI-NRS≥4或SADS分級為B或C），應(yīng)在優(yōu)化通用基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行針對性治療，以緩解其顯著的生活質(zhì)量影響。盡管其臨床負(fù)擔(dān)較重，但現(xiàn)有治療方案的證據(jù)支持仍較有限，許多藥物為超說明書使用，療效數(shù)據(jù)不一。以下是常用治療方法的總結(jié)。(1)一線推薦：已獲批Difelikefalin

是一種選擇性κ阿片受體激動劑，通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，緩解CKD-aP相關(guān)瘙癢。該藥已在美國及歐洲等國家獲批，用于治療中重度CKD相關(guān)瘙癢，適用于接受血液透析的成人患者，總體耐受性良好，不良事件多為輕中度且多可自行緩解，無成癮風(fēng)險或軀體依賴表現(xiàn)。因此，在有條件使用的國家，該藥可作為中重度CKD相關(guān)瘙癢的一線治療選擇。Nalfurafine（鹽酸納呋拉啡）也是一種選擇性κ阿片受體激動劑，在多項隨機(jī)對照研究中顯示對CKD相關(guān)瘙癢有一定療效，但僅在日本、韓國和中國獲批使用。(2)二線選擇（off-label，慎用）加巴噴丁類藥物（gabapentin和pregabalin）在CKD相關(guān)瘙癢中的使用較為普遍，這類藥物的常見不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡，個別患者可能出現(xiàn)自殺意念或行為、過敏反應(yīng)。在血液透析人群中，還觀察到其與意識障礙、跌倒和骨折的風(fēng)險相關(guān)，特別是老年和體弱患者。如需使用加巴噴丁類藥物，應(yīng)從低劑量起始，密切監(jiān)測不良反應(yīng)，并加強(qiáng)患者教育。若患者可使用difelikefalin，應(yīng)優(yōu)先選擇

difelikefalin，僅在其無效或不耐受時再考慮加巴噴丁類藥物?？菇M胺藥（如氯雷他定等）：盡管常被用于CKD相關(guān)瘙癢治療，但該病癥的機(jī)制并非通過組胺介導(dǎo)，現(xiàn)有臨床研究療效證據(jù)不足。多數(shù)情況下，其鎮(zhèn)靜作用或為患者感受到「緩解」的主要原因。因此，除非需借助其鎮(zhèn)靜作用改善夜間睡眠，不推薦將其作為治療CKD相關(guān)瘙癢的常規(guī)用藥。其他超說明書使用藥物：如白三烯受體拮抗劑-孟魯司特（montelukast），抗抑郁藥-舍曲林（sertraline）和米氮平（mirtazapine），但相關(guān)證據(jù)均來源于小樣本研究，需更多數(shù)據(jù)驗證其療效。非藥物治療手段：包括窄波紫外線B（UVB）光療和針灸，部分小型或非對照研究顯示其可緩解瘙癢癥狀，但證據(jù)質(zhì)量低。不過考慮到CKD患者，尤其是免疫抑制狀態(tài)下的患者，其皮膚癌風(fēng)險升高，因此UVB光療前需充分評估風(fēng)險。