急腹癥的CT診斷

急腹癥的CT診斷南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像中心李五根DepartmentofMedicalimagingcenter

The2ndaffiliatedhospitalofnanchanguniversity急腹癥突發(fā)腹痛，數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性加重內(nèi)科急腹癥：起病緩?fù)饪萍备拱Y：多數(shù)，起病急驟，需干預(yù)疾病譜廣消化系統(tǒng)：肝脾破裂、膽石、膽囊炎、胰腺炎、胃腸病變及穿孔、腸梗阻、闌尾炎、憩室炎、疝……泌尿生殖系統(tǒng)：急性腎盂腎炎、腎梗死、尿路結(jié)石、宮外孕或附件病變破裂出血……血管：積極脈瘤破裂、夾層；腸系膜血管栓塞……CT檢查的必要性體征重疊，臨床誤診率高術(shù)前定位很重要推薦平掃+增強(qiáng)

1.急性闌尾炎急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫外科急腹癥最常見轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛；反跳痛闌尾位置CT體現(xiàn)闌尾直徑增粗、壁增厚：軸位徑>8mm，壁厚>3mm（環(huán)征）闌尾腔內(nèi)高密度結(jié)節(jié)：結(jié)石回盲部及遠(yuǎn)段回腸壁水腫；腹膜炎；淋巴結(jié)炎；麻痹性腸梗阻；游離積液游離或包裹積氣；髂窩區(qū)腫塊正常闌尾闌尾炎闌尾結(jié)石、穿孔、周圍膿腫異位闌尾炎鑒別診斷1、盲腸或升結(jié)腸根部憩室炎2、是什么？鑒別診斷初診抗炎10天6個(gè)月后闌尾根部粘液囊腺瘤合并炎癥鑒別診斷4、淋巴瘤3、回盲部癌5、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別診斷鑒別診斷6、右附件膿腫7、右附件畸胎瘤

2.腸梗阻腸內(nèi)容物通過障礙，有無梗阻：小腸〉3cm，大腸〉5-7cm，或管徑達(dá)不到原則但有梗阻點(diǎn)定位：高位或低位定性：?jiǎn)渭兓蚪g窄，不全或完全有無血運(yùn)障礙紀(jì)建松.腸梗阻影像學(xué)[M].第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，.處理程序拍片，立位-氣液平面，臥位-擴(kuò)張腸袢CT-定梗阻部位，定梗阻性質(zhì)，明確血運(yùn)狀況一般狀況好，禁食，胃腸減壓，糾正水+電解質(zhì)+酸堿紊亂，解痙鎮(zhèn)痛；如有如下提醒診斷，需干預(yù)-①絞窄性腸梗阻；②合并腹膜炎；③合并中毒性休克；④腫瘤或先天性畸形所致；⑤保守治療無效CT征象腸腔大小、輪廓的變化：小腸>3cm，大腸>5-7cm；腸腔擴(kuò)張段（氣液平面）與梗阻遠(yuǎn)段（萎陷），中間即為梗阻段或移行段。最直接的征象。白箭-移行段，綠箭-梗阻段（含糞便提醒梗阻低位），紅箭-梗阻遠(yuǎn)段。CT征象腸腔內(nèi)容物的變化：正常小腸內(nèi)為消化液與食糜，伴氣泡，回腸遠(yuǎn)段及大腸氣體、糞便混合。食糜團(tuán)、糞石、膽石、蛔蟲。膽腸吻合后十二指腸食糜團(tuán)-高位梗阻CT征象腸壁的變化：小腸腸壁增厚>3mm，大腸>5-10mm；提議低張+增強(qiáng)條件下評(píng)估廣泛腸壁腫脹，紅箭-梗阻點(diǎn)腸腔糞便。結(jié)腸脾區(qū)癌。CT征象腸壁密度：高-低，出血-水腫、積氣，聯(lián)合增強(qiáng)可評(píng)估腸管血運(yùn)狀況紅箭-平掃密度增高腸壁提醒出血，藍(lán)箭-增強(qiáng)強(qiáng)化良好提醒血運(yùn)尚可，黃箭-平掃區(qū)域高密度無強(qiáng)化提醒壞死。腸壁及門脈積氣CT征象腸壁分層：暈征或靶環(huán)征，粘膜下水腫，血運(yùn)障礙SLECT征象腸管位置：異位，固定。3月后小腸向腹膜后疝入造瘺術(shù)后無梗阻CT征象

1.腸系膜混濁：炎癥、液體（水腫、淋巴液和血液）導(dǎo)致密度升高。2.腸系膜血管閉塞3.腸系膜血管積氣4.腸系膜淋巴結(jié)腫大5.腸系膜血管向梗阻點(diǎn)集中腸系膜血管閉塞“纜繩征”-系膜血管向梗阻點(diǎn)集中腸系膜上靜脈及系膜間隙積氣粘連性腸梗阻分型示意圖腹壁切口瘢痕粘連箭-粘連帶紅箭-移行段綠箭-粘連帶局部扭轉(zhuǎn)示意圖腸扭轉(zhuǎn)小腸及系膜扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)大部分小腸或全腸扭轉(zhuǎn)示意圖腸系膜扭轉(zhuǎn)37疝腹外疝：切口、戳孔疝，各腔道（膈裂孔、臍、腹股溝、閉孔、坐骨大孔等）或腹壁微弱點(diǎn)。腹內(nèi)疝：形式多樣，診斷困難正中旁切口疝左側(cè)膈疝（食道裂孔）右側(cè)閉孔疝左側(cè)腹股溝疝Winslow孔疝左結(jié)腸旁溝疝3個(gè)月前

盲腸周圍疝腸套疊脂肪瘤Gist膽石穿孔、糞石、異物膽腸吻合口穿孔伴腸石梗阻十二指腸高位梗阻柿石梗阻血運(yùn)性腸梗阻梗阻腸段隨血管分布趨向性平掃有一定提醒意義，形態(tài)變化（粗）+管壁變化（毛糙）+密度變化（高或低）；但最直接證據(jù)來自CTA-V平掃可密度高-新鮮血栓平掃可密度低SLE3、消化道穿孔潰瘍：胃及十二指腸潰瘍創(chuàng)傷：腸管破裂腫瘤、腸梗阻：腸壁壞死炎癥：壞死性腸炎、克羅恩病臨床癥狀原發(fā)病史：潰瘍、腫瘤、外傷等夜間高發(fā)，上腹部刀割樣劇痛，伴休克癥狀、放射痛體檢：壓痛、反跳痛，板樣強(qiáng)直腹CT的作用定性氣腹：游離、包裹積氣；伴隨征象：腹腔積液；胃、腸壁水腫；腹膜炎；腸梗阻。定位穿孔初期發(fā)現(xiàn)胃腸管周圍氣體可初步判斷穿孔部位。CT體現(xiàn)游離積氣體現(xiàn)為膈下（肝、脾周），圓形或類圓形、塑形極低密度；包裹積氣，被鄰近腹、網(wǎng)膜包裹?；瘜W(xué)性腹膜炎-腹腔滲液；繼發(fā)化膿性腹膜炎-腹腔脂肪絮狀模糊，網(wǎng)膜增厚。麻痹性腸梗阻。CT技術(shù)合適的窗寬窗位寬窗（脂肪窗）最佳：鑒別脂肪與氣體；條件不夠時(shí)（不能調(diào)窗），注意觀測(cè)氣體與實(shí)質(zhì)臟器之間的高密度偽影。常規(guī)腹部窗寬、窗位脂肪窗氣體偽影腹水、鄰近系、網(wǎng)膜炎性反應(yīng)CT定位一般選用5mm層厚觀測(cè)，對(duì)重點(diǎn)腸管，可選用薄層（0.625-1.25mm）顯示。MPR重建腸曲的顯示：冠狀位或矢狀位，曲面重建。仿真內(nèi)窺鏡（CTVE）十二指腸球部前壁潰瘍穿孔胃竇后壁潰瘍穿孔十二指腸球部前壁潰瘍穿孔胃體潰瘍穿孔胃竇前壁穿孔胃竇小彎側(cè)潰瘍穿孔胃竇后壁潰瘍穿孔胃竇癌伴穿孔十二指腸癌伴穿孔空腸穿孔（克羅恩?。┗啬c穿孔（克羅恩?。┗啬c穿孔，病理提醒多發(fā)潰瘍右腹股溝斜疝合并腸壞死、穿孔脾曲占位穿孔乙狀結(jié)腸癌穿孔外傷性直腸上段、乙