胸腹聯(lián)合傷完整版本

患者尤威，男性，25歲，于2011年03月26日因車禍致右胸右腹部、左手腕等處外傷，約1h后收入院。查：神志清楚，胸部及全身多處擦傷，左手腕關(guān)節(jié)畸形活動(dòng)受限。胸部查體：右側(cè)胸部壓痛，有前胸可及皮下捻發(fā)感，右側(cè)呼吸音減弱，未聞及干濕羅音。腹部查體：右上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，輕度肌抵抗。肝區(qū)叩痛明顯，腹腔穿刺抽出不凝15ml。頭胸上腹部CT顯示右胸腔積液，右側(cè)多發(fā)肋骨折，右胸部皮下積氣，腹腔積液，脾臟缺如（患者曾有脾切除術(shù)史）。入院后積極予以抗休克對(duì)癥治療，同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)后經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。給予抗感染，輸血補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后患者胸部情況不穩(wěn)定，予以右側(cè)胸腔閉式引流，同時(shí)積極予以輸血，營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)生命體征，控制體溫等治療。案例參加人員：王梅霞、藍(lán)衛(wèi)紅、賈慶玉胸腹聯(lián)合傷（combinedthoracoabdominalinjury，CTI）定義

胸腹聯(lián)合傷是指同一致傷因素同時(shí)造成胸腹腔臟器的連續(xù)性損傷，其中包括膈肌損傷。正常呼吸胸廓損傷肺挫傷膈肌損傷血?dú)庑匦厍慌K器壓迫肺組織無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，最易漏診胸腹聯(lián)合傷第四前肋損傷分類開(kāi)放性損傷：約占45%，主要為銳器刺傷

閉合性損傷：約占55%，主要為交通傷、墮落傷、擠壓傷(1)凡在第四肋間平面以下的傷道都有可能造

成胸腹聯(lián)合傷(2)上腹部的各種傷道都可能造成胸腹聯(lián)合傷癥狀體征

受傷的腹部器官，在右側(cè)大多是肝，在左側(cè)常是脾，其次是胃、結(jié)腸、小腸等。其所導(dǎo)致腹腔出血或腹膜炎的臨床表現(xiàn)在受傷初期有時(shí)并不明顯，容易漏診，延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)。因此處理下胸部閉合損傷或穿刺傷時(shí)，要高度警惕有腹腔內(nèi)器官損傷和(或)膈肌破裂的可能，尤其對(duì)出現(xiàn)腹痛、嘔吐、脈搏增快、血壓下降等征兆的病人，須密切觀察病情，反復(fù)體格檢查和x線檢查。凡有腹壁壓痛、腹肌緊張或腹部膨脹、肝濁音上界升高、腹部轉(zhuǎn)移性濁音等體征，經(jīng)腹腔穿刺抽出血液或混濁液者即可明確診斷。診斷：（1）胸腹腔穿刺操作簡(jiǎn)便、安全、準(zhǔn)確率高，可及時(shí)明確胸腹腔出血等情況?？勺鳛镃TI常規(guī)檢查方法。（2）B超檢查能快速準(zhǔn)確判斷胸腹腔積血狀況。（3）X射線檢查有助于診斷金屬異物存留、氣胸、縱膈氣腫、肺萎縮和腹內(nèi)臟器破裂，但對(duì)膈肌診斷無(wú)特異性。（4）CT檢查能進(jìn)一步明確膈肌及內(nèi)臟損傷情況腹部正中臍下3~5cm或雙側(cè)髂前上線與臍連線的中、外1/3交界處閉

合

性

膈

肌

破

裂的圖解膈肌破裂，結(jié)腸(小腸、腎臟等)進(jìn)入左胸腔中，肝臟進(jìn)入右胸腔，胃及網(wǎng)膜進(jìn)入左胸腔對(duì)縱隔有壓迫作用急救處理

胸腹聯(lián)合傷由于多種客觀原因，院前時(shí)間多無(wú)法控制，因此，提高救治效率的關(guān)鍵在于縮短院內(nèi)術(shù)前時(shí)間。救治措施的是否及時(shí)、適當(dāng)，直接關(guān)系到后續(xù)治療的成敗。

1）對(duì)開(kāi)放性氣胸應(yīng)及時(shí)封閉、減壓和包扎固定，是開(kāi)放性氣胸成為相對(duì)穩(wěn)定的閉合性氣胸。

2）確保呼吸道通暢，防止誤吸，充分給養(yǎng)，必要時(shí)予氣管插管或器官切開(kāi)及呼吸機(jī)輔助呼吸。

胸部外固定法緊急排氣法

3）迅速建立多條補(bǔ)液通道，進(jìn)行深靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，快速輸血、補(bǔ)液，維持有效循環(huán)容量，防止休克。

4）及時(shí)體檢及輔助檢查，明確診斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

5）有血?dú)庑卣呒m正休克的同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，及可糾正血?dú)庑厮碌暮粑h(huán)功能紊亂，又能查出血量咦評(píng)估傷情，為手術(shù)人員的選擇提供幫助

是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈近右心房處的壓力。它反映右心室充盈壓的變化，監(jiān)測(cè)CVP可了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況。

CVP正常范圍，波動(dòng)因素？CVP正常值：5~12cmH2O<2cmH2O,血容量不足<5cmH2O,心房充盈欠佳>15cmH2O,右心功能不良>20cmH2O,血容量超負(fù)荷

另外，胸腔、腹腔壓力增加，使用血管升壓藥，輸液時(shí)cvp也會(huì)升高手術(shù)治療

經(jīng)急救處理后，傷員呼吸循環(huán)功能有所改善，應(yīng)即行手術(shù)治療手術(shù)途徑:胸內(nèi)持續(xù)出血，大量血胸。張力性氣胸雖經(jīng)積極引流也不能消除，心臟和大血管損傷，支氣管和食管損傷者應(yīng)選擇剖胸手術(shù)。腹部傷伴有腹膜炎或內(nèi)出血者。應(yīng)選擇剖腹探查，胸腹聯(lián)合切口損傷較大。應(yīng)少用為宜。ICU術(shù)后護(hù)理1、密切觀察病情、即生病體征的變化，做好心電監(jiān)護(hù)。注意無(wú)心律紊亂、休克征象等，如有異常立即回報(bào)醫(yī)生。2、體位：術(shù)后評(píng)估6h，頭偏向一側(cè)，之后如血壓平穩(wěn)改半臥位，有利于胸腔腹腔引流，排出液體和氣體，促進(jìn)肺復(fù)張和胸腔閉合，預(yù)防感染的發(fā)生。3、管道護(hù)理：

1）氣管插管護(hù)理，正確固定氣管插管，每日檢查氣管插管刻度，加強(qiáng)濕化管理，遵醫(yī)囑定時(shí)給予霧化吸入，嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確吸痰，及時(shí)正確徹底清除氣道分泌物，預(yù)防肺部感染

2）胃管的護(hù)理：妥善固定胃腸減壓裝置，保持通暢、維持有效負(fù)壓，注意觀察胃液的顏色、性狀和量，以判斷有無(wú)胃出血。

3）腹腔引流管及切口引流管的護(hù)理:妥善固定引流管和引流袋。防止患者變換體位時(shí)壓迫引流管或牽拉而脫出，減少牽拉引流管而引起的疼痛。保持引流通暢，注意觀察引流液的量、顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24h引流量，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換引流袋，注意觀察有無(wú)腹脹腹肌緊張等情況。

目的

排除胸腔積液及氣體，促進(jìn)胸膜閉合，預(yù)防胸內(nèi)感染；重建負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張；平衡壓力

放置位置排液體：一般放置在7、8肋間腋中線或液后線排氣體：一般放置在鎖骨中線第2肋間4）胸腔閉式引流管護(hù)理：要點(diǎn)1、保持密閉

1）各部位銜接要緊密；

2）水封瓶液面低于引流管胸腔出口處60~70cm，以防液體逆流；

2、保持無(wú)菌

1）操作過(guò)程中(更換水封瓶?jī)?nèi)液體時(shí))嚴(yán)格無(wú)菌操作和消毒隔離

2)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以防繼發(fā)感染

3）水封瓶?jī)?nèi)裝無(wú)菌生理鹽水

4）胸腔閉式引流切口無(wú)菌紗布覆蓋3、保持通暢

1）引流管長(zhǎng)短要適中，一般為60~70cm，過(guò)長(zhǎng)不易引流，過(guò)短易滑脫

2）常擠壓引流管，保持通暢，初期應(yīng)30~60min擠壓一次

3）避免引流管扭曲受壓造成阻塞(給病人翻身時(shí)，應(yīng)避免引流管受壓、打折、脫出)4）引流管妥善固定于床邊

注：運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，水封瓶置于病人雙下肢之間防止滑脫（如果在搬運(yùn)或傾倒引流液過(guò)程中發(fā)生氣體進(jìn)入胸腔該如何處理？）

4、嚴(yán)密觀察引流液的形狀、顏色、量及氣體排出、水柱波動(dòng)情況并詳細(xì)記錄(如有兩條引流管應(yīng)分別標(biāo)識(shí)、分開(kāi)記錄)如何觀察和評(píng)估引流液的性質(zhì)與量？

術(shù)后引流液一般在24h內(nèi)從鮮紅色逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色，一般為500ml之后漸變?yōu)檠迳缫恢睘轷r紅色，且每小時(shí)引流量超過(guò)100ml，并有心率相應(yīng)變化。說(shuō)明胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并準(zhǔn)確記錄。＜500ml500~1000m＞1000ml

5)尿管護(hù)理：按留置尿管護(hù)理常規(guī)護(hù)理，防止逆行感染（尿量可以反映失血情況，休克程度有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷等。應(yīng)準(zhǔn)確記錄尿量，若發(fā)現(xiàn)少尿無(wú)尿血尿及時(shí)匯報(bào)）。心理護(hù)理：病情穩(wěn)定后告知患者病情及搶救經(jīng)