包醫(yī)口腔內(nèi)科學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)01口腔檢查與病歷書(shū)寫(xiě)

實(shí)驗(yàn)一口腔檢查與病歷書(shū)寫(xiě)（4學(xué)時(shí)）

［目的和要求］

1初步掌握常規(guī)口腔檢查方法及常用的特殊檢查方法

2初步掌握口腔科問(wèn)診，采集病史的方法和正規(guī)的病歷書(shū)寫(xiě)要

求

［實(shí)驗(yàn)內(nèi)容］

1口腔疾病的問(wèn)診和病史采集

2常規(guī)口腔檢查和常用的特殊檢查

3寫(xiě)一份口腔科門(mén)診病歷

［實(shí)驗(yàn)用品］口腔綜合治療臺(tái)，檢查器械一套,敷料盒,咬合紙，

小冰條，牙膠棒，酒精燈，電活力測(cè)試儀，病歷首頁(yè)及副頁(yè)，《口腔

內(nèi)科學(xué)》教材

［方法和步驟］

1每二位學(xué)生互相進(jìn)行口腔疾病的問(wèn)診和病史采集：?jiǎn)栐\目的

是了解疾病開(kāi)始發(fā)生的時(shí)間，表現(xiàn)的癥狀及其影響因素，疾病發(fā)展的

過(guò)程和治療的經(jīng)過(guò),醫(yī)生需用和藹的語(yǔ)調(diào)和患者易懂的語(yǔ)言進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。

在問(wèn)診過(guò)程中要善于抓住重點(diǎn)。按主訴，現(xiàn)病史，既往史，家族史以

及與疾病診斷和鑒別診斷有關(guān)的問(wèn)題扼要而系統(tǒng)地詢(xún)問(wèn)病史。一邊詢(xún)

問(wèn)，一邊書(shū)寫(xiě)完成病歷的“病史”部分（約10-20分鐘）。

2每二位學(xué)生互相進(jìn)行常規(guī)口腔檢查和常用的特殊檢查

2.1檢查前的準(zhǔn)備

a診室清潔，安靜，自然光線充足

b著裝整潔：工作衣，帽子，口罩

C檢查口腔綜合治療臺(tái)各部分功能正常

d檢查器械的消毒和正確使用

e手的消毒：剪短指甲，肥皂洗手，清水沖洗或洗手后帶一次性

醫(yī)用手套

f醫(yī)師和患者體位的調(diào)整。

醫(yī)師體位原則上是坐位時(shí)，人體的各個(gè)部位均保持在肌肉的張

力較小，能持續(xù)進(jìn)行口腔治療工作而不感覺(jué)疲勞，自覺(jué)最舒服的體位

上。醫(yī)師坐在醫(yī)師椅位上，兩腳底平放地面，兩腿平行分開(kāi)，大腿下

緣和雙肩與地面平行，頭，頸，胸，背，腰部呈自然直立位，前臂彎

曲，雙肘關(guān)節(jié)貼近展部，其高度應(yīng)與患者口腔高度在同一水平面上。

術(shù)者的視線與患者的口腔應(yīng)保持適當(dāng)?shù)木嚯x，一般為20.30cm。醫(yī)生

活動(dòng)的范圍為自患者頭頂后方到右前方約60度左右

患者體位半臥位或平臥位。調(diào)節(jié)患者位置，使患者頭部與術(shù)者

的肘部在同一水平，頭部沿矢狀位可左右移動(dòng)。治療上頜牙時(shí)，使上

頜平面與地面成45度角。治療下頜牙時(shí)，使下頜平面與地面盡可能

平行。

2.2口腔檢查方法

a一般檢查方法

視診

視診的內(nèi)容

全身情況：全身發(fā)育，四肢，體態(tài)，行動(dòng)。

口腔頜面部情況：

發(fā)育是否正常，面部左右是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)腫脹或畸形。皮膚的顏

色改變，瘢痕和竇道等。若要檢查面神經(jīng)的功能，注意鼻唇溝是否消

失，囑患者閉眼，吹口哨，觀察眼睛能否閉合，口角有無(wú)歪斜。

才齒和牙列:

牙齒的顏色，形態(tài)，質(zhì)地，大小，數(shù)目，排列和接觸關(guān)系；牙體

的缺損，著色，牙石，軟垢和充填體等情況；牙列的完整和缺損，修

復(fù)體的情況。

口腔軟組織：

與牙體及其并發(fā)病相關(guān)的牙齦表征，如牙齦色形質(zhì)的改變，腫脹

程度及范圍，是否存在竇道；其他各個(gè)部位口腔粘膜的色澤及完整性

的改變，有無(wú)水腫，潰瘍，瘢痕或腫物等。

視診的方法

首先檢查主訴部位，因?yàn)檫@是患者最關(guān)心的問(wèn)題，然后再按一定

順序（如右上好左上少左下3右下）檢查其它部位。

探診

探診的內(nèi)容

牙休缺損部位：范圍深淺，質(zhì)地軟硬，敏感及露髓與否充填體

邊緣：密合程度，有無(wú)繼發(fā)齦及充填體懸突

牙面的敏感點(diǎn)：確切部位和敏感程度

皮膚或粘膜的感覺(jué)：感覺(jué)的過(guò)敏或遲鈍，麻醉的效果

叩痛(+)重叩引起輕痛

叩痛(+++)輕叩引起劇烈疼痛：

叩痛(++)叩痛反應(yīng)介于(+)和什++)之間者

捫診

捫診的內(nèi)容

牙齒的動(dòng)度，牙齦的壓痛，腫脹，范圍及波動(dòng)感，牙周袋的溢膿，

口腔粘膜的質(zhì)地，腫物的范圍，邊緣和活動(dòng)度，淋巴結(jié)的大小，活動(dòng)

或粘連等。

捫診的方法

口內(nèi)捫診多用單個(gè)示指，應(yīng)戴指套，動(dòng)作要輕柔；口內(nèi)雙指觸

捫膿腫的波動(dòng)感，唇頰部的雙指捫診。

口外捫診常用雙手捫診法

捫診牙齒的“功能動(dòng)度邛寸，用示指同時(shí)置于患牙及相鄰一正常牙

的牙頸和齦緣部，讓患者作正中合和非正中合運(yùn)動(dòng)，示指可以感覺(jué)出

患牙的異常動(dòng)度：

0度同正常牙，無(wú)異常動(dòng)度

1度僅一個(gè)合位有異常動(dòng)度

2度兩個(gè)以上合位有異常動(dòng)度

咬診

咬診的內(nèi)容

檢查根尖牙周膜的壓痛，牙齒的咬合接觸，牙合干擾及早接觸

點(diǎn)的部位。

咬診的方法

空咬法：囑患者咬緊上下牙或作各種咀嚼運(yùn)動(dòng)，同時(shí)注意牙齒

動(dòng)度和牙齦顏色的改變。

咬實(shí)物法：選用近似一個(gè)牙寬的棉卷或棉簽，先檢查正常牙，再

檢查患牙，根據(jù)患牙是否疼痛而明確患牙部位。

咬合紙法或咬蠟片法：用于檢查患者的咬合情況時(shí)，應(yīng)使用薄咬

合紙，分別對(duì)正中和非正中合位進(jìn)行咬診。如果用于確診單個(gè)牙齒的

牙合干擾部位，可用一塊2-3層厚半個(gè)牙尖寬的咬合紙分別墊在不同

牙尖的斜面，按正中合和非正中合位順序檢查。患牙咬牙合疼痛明顯

的著色深處，即為牙合干擾所在處。

牙齒松動(dòng)度檢查法

用鎮(zhèn)子夾住切端或抵住牙合面的窩溝，作唇（頰）舌，（腭）向，近

遠(yuǎn)，中向和上下推（搖）動(dòng)，按不同的動(dòng)度記錄為：

I度松動(dòng)唇（頰）舌（腭）向松動(dòng)；或松動(dòng)幅度小于1mm

II度松動(dòng)唇（頰）舌（腭）向松動(dòng)；或松動(dòng)幅度在L2mm之間

III度松動(dòng)唇（頰）舌（腭）向松動(dòng)，近遠(yuǎn)中向及垂直方向也均有松

動(dòng)；或松動(dòng)幅度大于2mm

嗅診用鼻子辨別氣味，對(duì)某些口腔疾病的診斷有一定幫助。如

牙髓壞疽的髓腔內(nèi)和壞死性齦口炎患者口腔內(nèi)有特殊的腐敗氣味。

b特殊檢查方法

牙髓溫度測(cè)試法

冷測(cè)法使用綜合治療臺(tái)上三用槍的冷空氣或冷水或使用小冰棒

（5-6mm長(zhǎng)一端封閉的塑料管內(nèi)注滿(mǎn)水冷凍）。將小冰棒置于被測(cè)牙的

唇（頰）或舌面完好釉面的中1/3處，觀察患者的反應(yīng)。

熱測(cè)法使用加熱的牙膠棒或用注射器注滴熱水。將牙膠棒的一

端在酒精燈上加熱變軟，但不使之冒煙燃燒（約65-70.C）,立即置于被

測(cè)牙的唇（頰）或舌面的中1/3處，觀察患者的反應(yīng)。

［注意事項(xiàng)］

1作測(cè)試前應(yīng)向患者說(shuō)明檢查目的和可能出現(xiàn)的感覺(jué)，并囑患者

有感覺(jué)時(shí)抬手向醫(yī)生示意

2先測(cè)對(duì)照牙（首選對(duì)側(cè)正常的同名牙），再測(cè)可疑患牙

3避免在有病損的部位以及金屬或非金屬修復(fù)體上作溫度測(cè)試

4用牙膠熱測(cè)時(shí)，牙面應(yīng)保持濕潤(rùn)，以防止牙膠粘于牙面

5用冷，熱水作溫度測(cè)時(shí)應(yīng)注意隔離未被測(cè)試的牙齒。如有多個(gè)

可疑牙，應(yīng)從牙列后部向前逐個(gè)測(cè)試

溫度測(cè)試結(jié)果的表示及臨床意義

測(cè)試結(jié)果是與正常健康牙齒對(duì)照的結(jié)果，因而不能簡(jiǎn)單用（+）,

（-）表示。具體表示法如下：

正常：被測(cè)牙與對(duì)照牙反應(yīng)相同。

敏感：比對(duì)照牙反應(yīng)強(qiáng)烈，刺激去除后疼痛持續(xù)一段時(shí)間。

遲緩性痛：即刺激去除后一會(huì)兒患牙才出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，并持續(xù)一

段時(shí)間。

遲鈍：同樣的冷，熱刺激可引起比對(duì)照牙輕微許多的反應(yīng)。

無(wú)反應(yīng)：被測(cè)牙對(duì)刺激不產(chǎn)生反應(yīng)。

牙髓電活力測(cè)驗(yàn)法

臨床意義：有助于確定牙髓的活力。若患者能感受到電活力計(jì)的

電刺激，牙髓則被認(rèn)為有某種程度的活力。但活力測(cè)不能作為診斷的

唯一根據(jù)，因?yàn)橛屑傩苑磻?yīng)的可能，必須結(jié)合病史和其它的檢查結(jié)果,

進(jìn)行全面分析，才能作出正確的判斷。

操作：向患者說(shuō)明檢查目的，消除不必要的恐懼，以取得患者的

合作。囑患者有“麻刺感“時(shí)，抬手示意。將被測(cè)牙嚴(yán)格隔離唾液，吹

于或擦干，在牙面上放少許導(dǎo)電劑（如牙膏）。將已調(diào)整好的儀器的工

作端放于牙面上，當(dāng)患者有感覺(jué)時(shí)，將工作端撤離牙面并記錄讀數(shù)。

［注意事項(xiàng)］先測(cè)對(duì)照牙，再測(cè)患牙。每牙測(cè)2-3次，取平均數(shù)作

結(jié)果。裝有心臟起搏器的患者嚴(yán)禁作電活力測(cè)試。注意可能出現(xiàn)假陽(yáng)

性或假陰性的情況：如牙髓壞死液化，大面積銀汞充填體或全冠等。

結(jié)果：用數(shù)字表示，與對(duì)照牙相差一定數(shù)值則有意義（具體差值

因廠家，產(chǎn)品不同而異，可參看說(shuō)明書(shū)）。低于對(duì)照牙說(shuō)明敏感，高

于對(duì)照牙說(shuō)明遲鈍，若達(dá)最高值仍無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明牙髓無(wú)活力。

X線檢查：（放射實(shí)驗(yàn)）

竇道檢查法

用牙膠尖自竇道口順其自然彎曲插入，拍X線片可顯示與竇道相

通的根尖病變處。

碘酊染色法

可疑牙隱裂時(shí)涂碘酊于可疑處的牙面，片刻后用棉球擦去牙面碘

酊，若有隱裂則可見(jiàn)裂紋深著色。

麻醉檢查法

當(dāng)無(wú)法確定放敷痛病原牙的部位時(shí)，可用局部麻醉法協(xié)助定位。

若注射麻藥后疼痛緩解，則可確定是麻醉區(qū)域內(nèi)的牙齒疼痛。

3每位實(shí)驗(yàn)學(xué)生根據(jù)問(wèn)診和口腔檢查的結(jié)果書(shū)寫(xiě)一份口腔科門(mén)診

病歷。

病歷是診斷和治療的記錄，又是科研和教學(xué)工作的資料，而且

具有一定法律效力。因此，病歷書(shū)寫(xiě)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性是一位醫(yī)師基

本功的表現(xiàn)，直接影響醫(yī)教研工作的質(zhì)量。病歷書(shū)寫(xiě)要求客觀反映情

況，一律使用術(shù)語(yǔ)表達(dá)。字跡要清晰，禁止涂改，偽造。病歷書(shū)寫(xiě)的

要求如下：

3.1一般資料：包括姓名，性別，年齡，民族，職業(yè)，出生地，

通訊地址及電話(huà)號(hào)碼。

3.2病史

主訴:就診時(shí)主要不適的癥狀,部位及發(fā)生的時(shí)間（主訴三因素）。

現(xiàn)病史：按時(shí)間順序記錄本次患病病史，疾病的發(fā)生，發(fā)展，作

過(guò)何種治療及目前況，有意義的陰性結(jié)果也應(yīng)記錄。

既往史：患者與現(xiàn)有口腔疾病的診斷和治療有關(guān)的既往疾病史

和治療史。

其它：有無(wú)飲食，藥物及其他過(guò)敏史，有無(wú)全身疾患及家庭或遺

傳性疾患均應(yīng)記錄。

3.3口腔檢查記錄

主訴牙：記清牙位，按口腔檢查順序記錄。如齦病，應(yīng)先描述

腮洞的深淺，范圍，腐質(zhì)情況，敏感程度，穿髓與否，叩診，松動(dòng)度，

捫診及咬診的情況，再描述溫度測(cè)驗(yàn)，活力測(cè)及X線片的表現(xiàn)。結(jié)合

病史有意義的陰性所見(jiàn)也應(yīng)記錄。非主訴才的牙體疾病及治療情況,

踽病，非弱疾患，充填體的情況等。

牙周，粘膜，牙列及頜面部陽(yáng)性所見(jiàn)均應(yīng)作一般記錄。

3.4診斷：主訴疾患診斷要求名稱(chēng)正確，依據(jù)充足。

診斷不明確時(shí)，應(yīng)記錄“印象，或”待診“，牙體牙髓科疾病二次診

斷正確率要求＞95%。三次應(yīng)診仍不能確診時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，

并詳細(xì)記錄。

3.5治療設(shè)計(jì)：根據(jù)全口情況，按從主到次的原則，作出全面治

療設(shè)計(jì)。

3.6治療記錄：牙體疾病應(yīng)寫(xiě)明患牙牙位及踽洞，缺損或開(kāi)髓的

部位（符號(hào)），主訴牙處理中關(guān)鍵步驟及其所見(jiàn)。如胡洞去腐后的情況，

達(dá)牙本質(zhì)層的深度，有無(wú)露髓，敏感程度，所用充填材料和所作的治

療。

牙髓疾病應(yīng)記錄開(kāi)髓時(shí)情況，是否麻醉，有無(wú)出血，出血量及

顏色，拔髓時(shí)牙髓的外觀，根管數(shù)目及通暢程度。

根管治療