責任護士病情匯報課件

責任護士病情匯報

2014.6內(nèi)容概述培訓的目的及要求病例具體匯報（重點）1.培訓目的2.匯報總體要求3.匯報內(nèi)容及其分值1.匯報流程2.每一步驟的具體內(nèi)容3.核心內(nèi)容總結(jié)培訓目的1.規(guī)范并統(tǒng)一“病情匯報”的模式及流程2.使臨床護士能夠全面掌握和運用匯報的方法和內(nèi)容3.使患者獲得全程、有效的整體護理服務(wù)4.使管理年檢查能夠順利通過5.培訓的最終目標——臨床護理行為改變匯報內(nèi)容及其分值病情掌握——50分護理措施到位——30分健康教育——10分出院指導——5分綜合素質(zhì)——5分總分——100分二、病例具體匯報IMPORTANTMENT開場介紹1患者一般情況2入院經(jīng)過3現(xiàn)病史4入院后2-3天的生活情況5實驗室及輔助檢查6治療及用藥7護理診斷8?？谱o理觀察要點9護理措施10并發(fā)癥及預(yù)防11健康宣教12結(jié)束語13匯報流程各位老師好：我是____病區(qū)的責班護士＿＿，職稱是____，護士分層---。我今天共負責____個房間護理工作，共有___個病人。其中特級護理___人，一級護理___人，二級護理___人，三級護理___人。靜點___人，陪住___人。一、開場介紹其中我組特級護理病人是___床，姓名___，性別___，年齡___。入院診斷是_______。今天我向各位老師重點匯報的是我組___級護理病情較重的病人___號，患者___，男/女___歲，入院診斷是____?；颊哂赺_年__月__日收入院，今日為入院第__天。主管醫(yī)生是___，責任護士是我。

二、所負責患者一般情況模版我組特級護理的是：1床，韓志明，男性，82歲，重癥肺感染；2床，張會然，女性，75歲，肺感染、急性左心衰竭；和3床，黃偉，女性，25歲，有機磷中毒。我現(xiàn)在向您重點匯報的是：床號：1床，姓名：韓志明，男性，82歲，入院：2014年6月17日入院，今日是入院后第16日診斷：重癥肺部感染，護理級別為特級護理。主管醫(yī)生是XXX，責任護士是我?；颊甙l(fā)病時間_______、癥狀、性質(zhì)________、伴隨癥狀________、緩解方式_______、用藥效果等。________來我院/急診行（檢查治療情況）________，診為_______，為進一步診治入院，患者（入院方式）_______入病房?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑給予________級護理，進___飲食，遵醫(yī)囑給予____吸氧，臥位……患者既往有/無___病___年，（治療及轉(zhuǎn)歸情況）____。有/無___過敏史__年，癥狀___。有/無疾病有關(guān)的不良嗜好：吸煙史___年，每日吸煙__支/包。飲酒史___年，飲白酒/啤酒，每日___兩/瓶。三、入院經(jīng)過患者發(fā)病經(jīng)過：患者2014年6月17日因咳嗽、咳白痰、體溫37攝氏度至38攝氏度，急呼120來我院診斷為：重癥肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。急診給予吸氧、心電監(jiān)護、抗感染等對癥治療，為進一步治療平車推入我科?；颊呷朐汉蠼o予特級護理，給予吸氧、心電監(jiān)護、鼻飼流食，留置導尿管，完善常規(guī)化驗，等待進一步治療?；颊呒韧X梗塞20余年，腦出血17-18年，后遺右側(cè)肢體活動障礙，臥床3年；高血壓20余年、口服氨氯地平5mg/日；糖尿病20余年，胰島素每日40單位左右；無藥物過敏史，無特殊不良嗜好。模版主訴、癥狀、體征。（程度）管路、皮膚……

四、現(xiàn)病史□心理：患者情緒___，有/無經(jīng)濟負擔___，與家人、鄰里關(guān)系___，對疾病治療的態(tài)度___，能/否配合治療（描述實際情況）___?！躏嬍常夯颊呓鼉扇彰咳誣__餐，每日主食___兩，為___飲食。有/無特殊偏好___，每日飲___水約___ml?！跛撸鹤蛲磉B續(xù)/間斷睡眠約___小時，晨起不感/感疲乏（原因）__?！跖判梗捍蟊忝咳誣__次，為___便（描述顏色性狀），排便感/部感費力，排便時無/有___伴隨癥狀；小便每日___次，量約___ml,尿液___(描述顏色性狀)，其中夜尿___次，排尿時無/有尿頻、尿急、尿痛?！趸顒樱耗壳盎颊呋顒臃绞郊s___，活動是/否受限，日常生活是/否需要協(xié)助。___。五、入院后生活情況心理：患者呼之不應(yīng)，持續(xù)氣管插管接呼吸機輔助通氣飲食：患者入院后完全依靠腸外營養(yǎng)睡眠：排泄：患者大便失禁，每日5次，量約100ｍｌ，為黃色軟便；患者尿失禁，給予保留導尿，每日尿量約2500ｍｌ左右，為淡黃色?；顒樱夯颊吲P床活動完全受限，日常生活需要完全給予。模版陽性檢查結(jié)果

陽性化驗結(jié)果六、實驗室及輔助檢查模版1.目前患者陽性檢查結(jié)果的有：2.目前患者化驗陽性的有（或是有?？埔饬x的化驗）：血常規(guī)：WBC15.12ⅹ10^9/L↑(4~10),RBC2.85ⅹ10^12/L↓(4.0~5.5),HGB80g/L↓(120~160)D二聚體定量測定3.35mg/L↑(0-0.55mg/L)肝系列：TP47.4g/L↓(64~83),ALB30.7g/L↓(38~53)腎系列：CL113.3↑(96~108mmol/L),CREA肌酐153↑(53-97umol/L),尿素氮BUN16.38↑(2.9~8.2mmol/L)血氣PCO229.7mmHg↓(35~45),PO267.5↓(80~100mmHg)痰培養(yǎng)示：鮑曼/溶血不動桿菌胸CR示：左側(cè)肺炎、左側(cè)胸腔積液不除外胸腔超聲示：雙側(cè)胸腔積液，不宜定位。頭CT示：雙側(cè)基底節(jié)，放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞，部分為腦軟化灶。治療：遵醫(yī)囑給予患者___治療措施。如：吸氧、霧化、引流、鼻飼、導尿……用藥：遵醫(yī)囑嚴格用藥。藥名、劑量、時間、給藥途徑、主要作用……七、治療和用藥模版1.患者目前靜脈主要用藥有：（1）消炎：鹽酸莫西沙星氯化鈉0.4g,ivgtt,1/日，0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g,ivgtt，3/日；（2）平喘：多索茶堿葡萄糖0.3g,ivgtt,1/日；0.9%NS100ml+甲強龍40mg,ivgtt,1/日;(3)補液、維持水電解質(zhì)平衡5%葡萄糖500ml+葡萄糖酸鈣10ml+氯化鉀10ml+胰島素6u,ivgtt.1/日.2.患者目前肌注主要用藥有：喘可治注射液4mlim2/日，用于平喘、增強免疫力根據(jù)患者目前情況我提出以下護理診斷問題：

1、清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關(guān)2、生活自理能力缺陷：與腦梗塞關(guān)3、有誤吸的危險：與放置胃管有關(guān)4、醫(yī)護合作問題，潛在并發(fā)癥：低血糖。模版根據(jù)患者目前存在的___個護理診斷，在臨床護理工作中我需要對患者重點觀察如下___個方面：生命體征：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率/心律、出入量…癥狀方面：根據(jù)疾病特點體現(xiàn)?？铺厣?。皮膚及各種特殊留置管路：1）皮膚完整性，有/無壓紅、破損。2）穿刺部位及引流管：手術(shù)傷口、穿刺部位周圍無/有紅腫、滲出；引流管是/否通暢，引流液的性質(zhì)和量，敷料及皮膚固定情況。藥物作用：重點是藥效和副作用的觀察。臟器功能監(jiān)測：體現(xiàn)?？铺厣?。異?；灥挠^察：體現(xiàn)?？萍膊√卣?/p>

九、?？谱o理觀察要點指責護針對患者的護理問題給予的護理措施。十、護理措施?？谱o理措施1、清理呼吸道無效①臥位、拍背②氣道濕化加強氣道護理③氣管插管護理

④按需吸痰⑤觀察痰液

模版根據(jù)患者目前的護理問題和護理觀察要點我主要采取的護理措施為：?？萍膊〕Ｒ姴l(fā)癥

并發(fā)癥的預(yù)防及護理十一、并發(fā)癥及預(yù)防二、潛在并發(fā)癥：壓瘡風險1、勤翻身≦2h2、做到六潔四無（頭發(fā)、口腔、會陰、手足、皮膚、床單位清潔，無墜床、燙傷、褥瘡及交叉感染）三、潛在并發(fā)癥：低蛋白水腫1、四肢低垂部位持續(xù)抬高2、根據(jù)醫(yī)囑補充白蛋白四、潛在并發(fā)癥：誤吸1、注意鼻飼的位置，檢查胃內(nèi)殘余物的量。2、氣管插管固定好，氣囊無漏氣。模版是自患者入院后為患者制定的完整的健康宣教計劃。包括心理、飲食、用藥、活動、各種檢查治療前后注意事項等方面的內(nèi)容。

十二、健康教育模版每周二五家屬探視護士要與家屬進行溝通，簡單說明今日護理情況，患者皮膚有無異常改變（注意言語），家屬如需進一步了解病情，讓其與醫(yī)生進一步溝通。下面我向老師匯報健康教育方面的內(nèi)容。自患者入院后我已為患者制定了一套完整的健康宣教計劃，包括心理、飲食、用藥、活動、各種檢查治療前后注意事項等方面的內(nèi)容。十三、結(jié)束語我的病情匯報完畢，請老師指導。謝謝老師！護理程序1.評估：資料收集+資料整體分析2.診斷：確定護理診斷3.計劃：排列護理診斷順序+確定護理目標+制定護理措施4.實施：實施前的準備+執(zhí)行護理計劃+完成護理記錄總結(jié)：病例匯報的流程應(yīng)遵循5.評價：