龍正蘭 不良事件課件

鼓勵(lì)主動上報(bào)護(hù)理不良事件，

構(gòu)建良性安全氛圍貴州省護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵，減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。護(hù)理不良事件的概念：

———————————————————患者安全引起國內(nèi)關(guān)注：2006年國際護(hù)士節(jié)主題衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年保證安全的護(hù)士配置保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全安全目標(biāo)2013年衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)護(hù)理不良事件涵蓋內(nèi)容：456誤吸（窒息）、猝死、病情異常惡化。院內(nèi)感染事件。管路滑脫——尿管、胃管、引流管、輸液管。護(hù)理操作失誤、病區(qū)管理缺陷、護(hù)理服務(wù)投訴、醫(yī)療器械問題、設(shè)備設(shè)施問題、用水用電、防火防盜等。護(hù)理不良事件的分類：1.無傷害：事件發(fā)生在患者身上，但沒造成任何的傷害

2.輕度傷害:事件雖造成傷害，但不需要或僅需稍微的處理或觀察。如捏傷、按傷、皮膚小撕裂傷。3.中度傷害：需額外的照護(hù)、評估或觀察，但僅需簡單的處理。如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。4.重度傷害：除需額外照護(hù)、評估或觀察外，還需住院或延長住院時(shí)間或會診等特別處理。

5.極重度傷害：造成患者永久殘障或永久功能障礙。

無傷害、輕度傷害為一般事件。中度以上傷害為嚴(yán)重事件。

為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，護(hù)理部成立了護(hù)理安全管理委員會及制定了相關(guān)職責(zé)。LevelLevelLevelLevelLevel個(gè)人疏忽設(shè)備設(shè)施不良耗材、藥品不良操作或工作流程不合理工作環(huán)境不良護(hù)理不良事件原因分析：LevelLevel護(hù)理管理缺陷其他：如久病不愈、經(jīng)濟(jì)困難造成患者自殺等等。目標(biāo)：1.建立護(hù)理質(zhì)量安全管理體系。2.加強(qiáng)護(hù)理安全制度建設(shè)。3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正護(hù)理安全隱患。4.杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)的發(fā)生，降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，保障患者安全。同時(shí)我院還制定了：護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告制度。上報(bào)范圍：1.可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報(bào)。2.瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未構(gòu)成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會造成患者傷害，也需要上報(bào)。1.一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告上級分管護(hù)士或護(hù)士長，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。當(dāng)事人24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，簽字后上報(bào)護(hù)理部。(無傷害、輕度傷害)2.嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會診等工作，同時(shí)匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門，重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過6小時(shí)，當(dāng)事科室應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。（中度傷害、重度傷害、極重度傷害）上報(bào)程序：我院2014年共上報(bào)11起護(hù)理不良事件：漏肌注治療。自行拔除顱骨牽引。骶尾皮膚擦傷（使用便盆不當(dāng)）。將0.9%NS500ml+kcl15ml抄成kcl20ml。CT示:頭顱血腫，床上摔下，病人未告訴護(hù)士。試管上的名字、編號與化驗(yàn)單上不一致。本是輸入燈盞細(xì)辛，卻輸成血必凈。（顏色一樣）產(chǎn)婦分娩于病房床上。理療電灼傷。流程：1.通過報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理差錯(cuò)與糾紛,保障病人安全。2.不良事件的主動報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足提高護(hù)理系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)主管部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯(cuò)誤的識別能力。3.不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。主動上報(bào)護(hù)理不良事件的意義：堅(jiān)持非懲罰性、主動報(bào)告的原則。醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動、自愿報(bào)告不良事件。包括報(bào)告本人或本科室的，也可以報(bào)告他人的或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告，對主動報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。護(hù)理不良事件報(bào)告的原則：1.對于主動上報(bào)護(hù)理不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。2.對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎勵(lì)。3.對主動上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵(lì)。鼓勵(lì)主動上報(bào)護(hù)理不良事件：原有上報(bào)制度存在的缺點(diǎn)：1.將不良事件產(chǎn)生的原因全部歸咎于個(gè)人

護(hù)理工作中常發(fā)生同樣的差錯(cuò)，且反復(fù)出現(xiàn)相同的事故苗頭和隱患，管理者往往認(rèn)為是未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”引起的，是個(gè)人因素導(dǎo)致的，其實(shí)整個(gè)系統(tǒng)包括規(guī)章制度、組織結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、團(tuán)隊(duì)、技術(shù)、個(gè)體等因素，這些都有可能導(dǎo)致事件的發(fā)生。原有上報(bào)制度存在的缺點(diǎn)：2.人力資源不足及素質(zhì)低下易造成不良事件瞞報(bào)或漏報(bào)由于護(hù)理人員缺乏，超負(fù)荷工作使護(hù)理人員無法適應(yīng)多角度的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)角色沖突，另外，工作頻繁換動，對發(fā)生的輕微過失往往抱著無所謂的態(tài)度，易導(dǎo)致瞞報(bào)或漏報(bào)，對患者安全存在極大的隱患。原有上報(bào)制度存在的缺點(diǎn)：3.以“懲罰”作為不良事件處理的方法

當(dāng)護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)，通常處理方法是由當(dāng)事人反思寫檢查和端正思想態(tài)度，視情節(jié)輕重進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，這就使得在臨床上，嚴(yán)重的護(hù)理事故不得不上報(bào)，但針對一些并未或輕微引起患者損傷的差錯(cuò)，因擔(dān)心受到懲罰而采取隱瞞態(tài)度，這樣不僅可能無法避免差錯(cuò)的再次發(fā)生，而且可能會為嚴(yán)重的安全事故處理埋下隱患。1.制度的實(shí)施首先要有全員理念的轉(zhuǎn)變不僅管理者理念要轉(zhuǎn)變，從懲罰個(gè)人轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊甙踩珵橹行牡哪Ｊ剑瑫r(shí)也要求護(hù)理人員明確護(hù)理工作的對象是只有一次生命的患者，在實(shí)施的全部護(hù)理技術(shù)操作中，首先考慮的應(yīng)是患者的安全，使每位護(hù)士能夠啟動自我意識，感悟工作責(zé)任和義務(wù)，愛崗敬業(yè)。如果在實(shí)施非懲罰護(hù)理不良事件上報(bào)制度時(shí)，只注重了非懲罰，而忽略了對積極的安全文化的構(gòu)建，勢必給護(hù)理人員造成：“現(xiàn)在出了差錯(cuò)沒關(guān)系，因?yàn)槿丝倳稿e(cuò)，只要主動上報(bào)，我就沒事了?！边@樣我們管理者雖然看似注重了系統(tǒng)，卻忽略了人在系統(tǒng)中的主觀能動性，這是一種極左極右的工作方法。護(hù)理安全的目的，必須具體情況具體分析，對于沒有引起傷害后果或糾紛的事件，可以免除當(dāng)事人的處罰，其中少數(shù)非個(gè)人原因又未引起潛在安全后果的事件，通過上報(bào)，對護(hù)理安全有警示作用者，我們也可以獎勵(lì)，如果引起糾紛或訴訟，個(gè)人有明顯責(zé)任的則承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，一律免責(zé)或一律追究都是不妥的。非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度在實(shí)施過程中注意事項(xiàng)：2.提高全員素質(zhì)重視護(hù)理人員的思想道德教育，真正樹立患者安全第一的理念，注意生活與工作的相互協(xié)調(diào)，重點(diǎn)關(guān)心新上崗、婚戀狀態(tài)有變化的人群，幫助他們解決學(xué)習(xí)、生活中的困難，使他們?nèi)硇牡赝度氲焦ぷ髦腥?。非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度在實(shí)施過程中注意事項(xiàng)：4.加強(qiáng)護(hù)理管理護(hù)士長要科學(xué)合理排班，根據(jù)工作量情況變化采取彈性排班。減少工作量高峰時(shí)段人員少而造成的護(hù)理缺陷，排班中要注意將不同層次、不同業(yè)務(wù)水平和健康狀況的人員適當(dāng)搭配，發(fā)揮每一位護(hù)理人員的優(yōu)勢，合理使用人力資源，提高工作效率。非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度在實(shí)施過程中注意事項(xiàng)：5.注意加強(qiáng)上、下級的緊密聯(lián)系和相互溝通加強(qiáng)各科室之間、護(hù)士之間、護(hù)患之間的信息交流，成立護(hù)理部、臨床科室護(hù)理管理小組，使護(hù)理缺陷管理在整體上形成從臨床一線到護(hù)理部再到臨床一