腰 間 盤(pán) 突 出 癥課件

腰間盤(pán)突出癥DCY整理病因外傷職業(yè)妊娠遺傳因素腰骶先天異常無(wú)誘因分型膨出（Bulge）突出（Protrusion）脫出（extrusion）游離（sequestration）腰椎間盤(pán)突出引起疼痛的機(jī)制機(jī)械壓迫化學(xué)性神經(jīng)根炎自身免疫臨床表現(xiàn)癥狀腰背疼痛坐骨神經(jīng)痛麻木臨床表現(xiàn)間歇性跛行馬尾神經(jīng)綜合征肌肉萎縮或麻痹肢體發(fā)涼體征脊柱側(cè)彎腰椎活動(dòng)受限椎旁壓痛點(diǎn)肌肉萎縮腱反射改變?cè)\斷病史體檢影象學(xué)檢查定位診斷影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查腰椎CT可清晰顯示椎體前后緣的骨贅，硬膜囊、脊神經(jīng)根的受壓部分及程度，測(cè)得椎管前后徑和橫徑，還能了解椎間孔有無(wú)狹窄，椎板有無(wú)肥厚。腰椎MR可清晰顯示椎間盤(pán)組織后突，壓迫硬膜囊、神經(jīng)根的情況。影象學(xué)檢查鑒別診斷腰背肌筋膜炎腰椎結(jié)核腰椎腫瘤梨狀肌綜合癥第三橫突綜合癥腰椎管狹窄癥鑒別診斷腰背肌筋膜炎

是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。主要表現(xiàn)為腰背部彌漫性鈍痛，尤以兩側(cè)腰肌及髂嵴上方更為明顯。局部疼痛、發(fā)涼、皮膚麻木、肌肉痙攣和運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛特點(diǎn)是：晨起痛，日間輕，傍晚復(fù)重，長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)或活動(dòng)過(guò)度均可誘發(fā)疼痛，病程長(zhǎng)，且因勞累及氣候變化而發(fā)作。查體時(shí)患部有明顯的局限性壓痛點(diǎn)，觸摸此點(diǎn)可引起疼痛和放射。有時(shí)可觸到肌筋膜內(nèi)有結(jié)節(jié)狀物，此結(jié)節(jié)稱為筋膜脂肪疝。鑒別診斷腰椎結(jié)核

腰椎結(jié)核同樣表現(xiàn)為腰疼，呈現(xiàn)良性特點(diǎn)。腰椎結(jié)核是一種慢性炎癥性的消耗性疾病，不是惡性疾病。腰疼的特點(diǎn)是休息輕，白天重，晚上輕，活動(dòng)以后加重。但是結(jié)核的病人可以有結(jié)核中毒的癥狀，病人可以有低熱、有盜汗、有無(wú)力。往往病人有結(jié)核病史。拍腰椎的正側(cè)位片，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)椎間隙的狹窄和消失。CT上可以發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)的破壞；核磁可以明確神經(jīng)受壓范圍和炎癥的范圍。CT顯示除了有椎體破壞，有時(shí)候還有巨大的腰大肌膿腫，這是結(jié)核特征性的表現(xiàn)。鑒別診斷腰椎腫瘤引起腰疼，它是刺激神經(jīng)根以后也產(chǎn)生放射痛。腰椎腫瘤疼痛的特點(diǎn)是夜間痛，腫瘤的病人往往是晚上疼的厲害。白天輕、晚上重，這與腰間盤(pán)突出癥的白天重、晚上輕正好相反；疼痛是活動(dòng)輕、休息重。腰椎腫瘤的病人平片或者CT，會(huì)發(fā)現(xiàn)有椎體的破壞。椎間盤(pán)突出癥合并血液性疾病也會(huì)出現(xiàn)腰疼，并產(chǎn)生放射痛；同時(shí)有貧血、無(wú)力等其他表現(xiàn)。鑒別診斷第三橫突綜合癥

是一種常見(jiàn)的慢性腰痛或腰臀痛疾患。臨床以第三腰椎橫突部明顯壓痛為特征，是腰肌筋膜勞損的一種類(lèi)型。臨床癥狀：患病時(shí)可為腰部酸痛，也可劇痛，活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)影響日常生活及工作。疼痛可達(dá)臀部及大腿前方。腰部后仰不痛，向?qū)?cè)彎腰受限。重要的體征是第三腰椎橫突外緣，相當(dāng)于第三腰椎棘突旁4cm處，尤其是瘦長(zhǎng)型患者可觸到橫突尖端并有明顯的壓痛及限局性肌緊張或肌痙攣。按壓時(shí)由于第二腰神經(jīng)分支受刺激而引起放射痛達(dá)大腿及膝部。主要為腰痛及腰臀痛，少數(shù)病人的疼痛范圍波及股后、膝下、內(nèi)收肌極及下腹部，有的腰臀痛沿大腿放射到小腿外側(cè)，但無(wú)間歇性跛行。

封閉療法是常用的治療方法，壓痛點(diǎn)注入醋酸強(qiáng)的松龍25mg加1%或0.5%普魯卡因3～10mL，每周一次，四次為一療程。要求注入部位一定要準(zhǔn)確。鑒別診斷腰椎管狹窄癥

主要是神經(jīng)根受壓缺血，表現(xiàn)為容積減少，椎管狹窄，神經(jīng)根受到擠壓；其結(jié)果是導(dǎo)致靜脈的回流障礙、瘀血，最后出現(xiàn)神經(jīng)根的動(dòng)脈供血發(fā)生改變，出現(xiàn)神經(jīng)根缺血；以間歇性跛行作為主要的臨床表現(xiàn)。腰椎小關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布，當(dāng)后關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜崁頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。無(wú)根性癥狀。股骨頭壞死臨床上對(duì)于單純的股骨頭壞死和腰間盤(pán)突出鑒別并不太困難，困難的是股骨頭壞死合并椎間盤(pán)突出。股骨頭壞死誤診為椎間盤(pán)突出，這在臨床上是常見(jiàn)的。既有髖關(guān)節(jié)癥狀，又有腰椎癥狀。拍骨盆片可以和股骨頭壞死進(jìn)行鑒別。股骨頭壞死的病人容易出現(xiàn)下肢痛，下肢痛往往集中在髖關(guān)節(jié)，有時(shí)候還可以有膝關(guān)節(jié)癥狀。做檢查的時(shí)候，腰部往往癥狀不明顯，但是髖關(guān)節(jié)的刺激癥是陽(yáng)性，下肢多沒(méi)有麻木癥狀。腰椎的平片，再加骨盆片，能夠發(fā)現(xiàn)明顯問(wèn)題。

內(nèi)臟疾病

內(nèi)臟疾病也可以引起腰部疼痛。內(nèi)臟疾病引起的腰背痛，是一種牽扯痛，而腰背部并不是病變的部位。內(nèi)臟疾病導(dǎo)致腰背痛特點(diǎn)是疼痛部位彌漫，部位不清楚，痛無(wú)定處，病人不能指出疼痛的部位，局部無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛。另外，對(duì)于內(nèi)臟疾病的病人來(lái)，不但沒(méi)叩擊痛，叩擊以后反而舒服，這就是內(nèi)臟性腰背痛的臨床特點(diǎn)。治療保守治療微創(chuàng)治療手術(shù)治療保守治療

1、臥床休息2、藥物治療3、牽引療法4、物理治療5、推拿治療6、針灸治療7、封閉療法8、小針刀療法藥物治療解熱鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：扶他林、消炎痛、布洛芬等中樞肌肉松弛劑：氯唑沙宗。對(duì)緩解肌肉痙攣疼痛有一定的作用。對(duì)于急性期，因其脊神經(jīng)根水腫引起劇烈疼痛，可口服或靜點(diǎn)類(lèi)固醇藥物，輔以利尿劑或脫水劑以解除神經(jīng)根的水腫。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥對(duì)神經(jīng)損傷有一定的恢復(fù)作用。疼痛難忍一般止痛藥效果不佳時(shí)，可口服嗎啡緩釋劑，應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)生知道控制下短期應(yīng)用。外用扶他林軟膏有效緩解軟組織損傷引起的緊張。中醫(yī)中藥牽引治療

腰椎間盤(pán)突出癥的患者，在第一次發(fā)病時(shí)，一般均建議病人首先使用牽引治療，牽引主要以機(jī)械的力度牽拉椎間隙，而減輕椎間盤(pán)的內(nèi)壓，使突出物對(duì)神經(jīng)的壓迫稍減輕，從理論來(lái)講是比較正確的。對(duì)于腰椎間盤(pán)膨出的患者，這時(shí)椎間盤(pán)內(nèi)壓力很高，通過(guò)牽引可以治愈，但牽引時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床較為理想。

牽引只適用于椎間盤(pán)膨出患者。如果椎間盤(pán)已造成突出和脫出，進(jìn)行牽引完全無(wú)效，并且有可能加重病人癥狀。在急性期腰椎間盤(pán)突出者中，牽引為禁忌癥。因?yàn)椴∪嗽诩毙云跁r(shí)，由于神經(jīng)根的水腫和炎癥刺激，會(huì)引起腰背肌肉緊張、痙攣，如果這時(shí)牽引就會(huì)拉傷腰肌纖維，造成腰痛而加重臨床癥狀。物理治療、推拿治療、針灸治療

物理治療包括電療、紅外線照射、熱療等方法，和推拿、針灸等治療目的基本相同。就是以緩解病人的臨床癥狀為主，而非根治手段。由于腰突癥的病人多數(shù)伴隨慢性腰肌勞損，梨狀肌肉緊張，腰椎間盤(pán)突出物壓迫的神經(jīng)隨神經(jīng)走過(guò)的部位肌肉痙攣造成腰腿痛，一般用理療、推拿、針灸等治療手段來(lái)緩解肌肉的緊張和痙攣。所以做過(guò)理療的病人都知道，在做理療時(shí)會(huì)舒服一點(diǎn)，不做后又會(huì)和從前一樣。所以說(shuō)，理療、推拿、針灸等治療方法，只用于腰突癥的配合治療。封閉療法封閉治療分兩種方法：①椎管內(nèi)封閉。②神經(jīng)根封閉。

椎管內(nèi)封閉是直接用藥物注射到椎管內(nèi)。

神經(jīng)根封閉是把藥物注射在神經(jīng)根周?chē)?/p>

注射的藥物以腎上腺糖皮質(zhì)激素加局部麻醉為主。在激素的作用下，可以減輕和消除神經(jīng)根的無(wú)菌性炎癥和水腫；麻醉藥物則為止痛，麻醉神經(jīng)使其敏感性降低。針刀療法

小針刀療法是在針灸和封閉療法的基礎(chǔ)上發(fā)展來(lái)的一種新的治療方法，近年逐步“神化”了它治療效果。小針刀是以針刀這種手術(shù)器械，在腰腿痛患者的痛點(diǎn)上進(jìn)行廣泛的剝離松解，再注射入局部麻醉藥物加激素藥物，起到消炎止痛作用，小針刀的目的就是為封閉范圍擴(kuò)大創(chuàng)造條件，因此，小針刀治療其實(shí)就是一種封閉療法的改良，其治療效果等同封閉。糖尿病、高血壓等患者禁用。常規(guī)開(kāi)放手術(shù)：包括：全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤(pán)手術(shù)、椎體融合術(shù)等。手術(shù)的目的是直接切除病變腰椎間盤(pán)髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達(dá)到治療目的。手術(shù)適應(yīng)癥病史超過(guò)半年，正規(guī)保守治療無(wú)效。首次發(fā)作疼痛劇烈，強(qiáng)迫體位，無(wú)法耐受非手術(shù)治療。出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征。雖保守治療有效，但短期反復(fù)發(fā)作。腰椎間盤(pán)突出合并椎管狹窄。腰椎間盤(pán)突出合并腰椎不穩(wěn)。椎間盤(pán)鏡微創(chuàng)手術(shù)為了避免常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)的大損傷問(wèn)題，減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生，在顯微外科和關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡輔助腰椎間盤(pán)手術(shù)，雖然是減少了手術(shù)過(guò)程中對(duì)正常骨關(guān)節(jié)的破壞，但微創(chuàng)手術(shù)一樣是手術(shù)，也有手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，另一個(gè)最主要問(wèn)題在于手術(shù)視野變小之后，難以干凈徹底摘除病變腰椎間盤(pán)髓核，增高了手術(shù)不成功的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮穿刺的切吸術(shù)：

腰椎間盤(pán)突出癥的患者，多數(shù)由于椎間盤(pán)內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致突出。經(jīng)皮穿刺切吸可以顯著降低椎間盤(pán)內(nèi)壓，減少突出的椎間盤(pán)內(nèi)容，從而減輕或消除突出物對(duì)神經(jīng)的壓迫癥狀。該方法的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)過(guò)程中損傷較小，但缺點(diǎn)是該手術(shù)以減壓為主，對(duì)于椎間盤(pán)膨出有效，禁用于腰突癥脫出、游離、合并鈣化等類(lèi)型，適應(yīng)癥太窄。膠原酶化學(xué)溶解療法

人體椎間盤(pán)髓核組織，由水、纖維組織、蛋白多糖構(gòu)成，膠原酶全稱：膠原蛋白溶解酶，可以溶解髓核蛋白多糖，但人體對(duì)蛋白質(zhì)和酶有過(guò)敏傾向，這種過(guò)敏有危及生命的危險(xiǎn)，所以在國(guó)外已禁止使用該療法；再者，膠原酶溶解療法如果失敗，就會(huì)在椎間盤(pán)內(nèi)外形成廣泛的瘢痕粘連，給后續(xù)的治療帶來(lái)難度。臭氧（三氧）注射療法：

高濃度的臭氧，具有收斂、氣化作用，借助該作用，近幾年有極個(gè)別醫(yī)院采用治療腰突癥。在理論上注射臭氧可以氣化濃縮腰椎間盤(pán)髓核，但臭氧進(jìn)入椎管內(nèi)會(huì)有哪些化學(xué)反應(yīng)和并發(fā)癥呢？這有待進(jìn)一步的觀察與研究，從目前病人反饋來(lái)看，該治療方法的成功率并不是太高。康復(fù)治療

腰椎間盤(pán)突出是長(zhǎng)期不合理姿勢(shì)積累的結(jié)果，醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)為矯正姿勢(shì)是康復(fù)治療的關(guān)鍵和核心，倒走是目前最有效的方法。倒走須注意：穿平底鞋小步子慢走，讓腳跟