腸內(nèi)營養(yǎng)篩查-左課件

營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)風(fēng)險篩查

2014.11.25主要內(nèi)容123營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)評價營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)風(fēng)險2008年中國首個大規(guī)模住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查,該研究納入19所三甲醫(yī)院15098例住院患者,營養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，神經(jīng)科具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者比例高達(dá)36.6%,只有9.2%的患者得到營養(yǎng)支持。神經(jīng)系統(tǒng)疾病增加營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的原因高齡、病前營養(yǎng)狀態(tài)差意識障礙、吞咽困難偏癱、認(rèn)知及情感障礙神經(jīng)源性嘔吐神經(jīng)源性胃腸動力障礙呼吸衰竭、感染、內(nèi)分泌紊亂等致分解代謝增加營養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險

“營養(yǎng)風(fēng)險”篩查

有營養(yǎng)風(fēng)險的患者由于營養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的可能性大。有營養(yǎng)風(fēng)險患者有更多從營養(yǎng)支持中受益的機會。1.Kondrupj，Rasmussen11J，HambergO，etsLNutritionalriskscreening(NRS-2002)：anewmethodbasedonaJrlanalysisofControlledclinicaltrials[J】．ClinNuix，2003，22(3)：321-336．2.KondrupJ，AllisonP。EllaM．ESPENGuidelinesforlluuitionscreening2002[J]．ClinNutr，2003，22(4)：415-421.“營養(yǎng)風(fēng)險”概念分析

描述現(xiàn)存的營養(yǎng)受損狀態(tài)。指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，不涉及臨床結(jié)局指營養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險。營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險概念的范圍要比營養(yǎng)不良(不足)廣泛重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率更高

應(yīng)激時的乏氧代謝;嚴(yán)重的病理生理損害;部分慢性病患者往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗;能量消耗增加；43%-88%的ICU患者有營養(yǎng)障礙（Gineretal,1996;Barretal,2004）1.UnossonM,etal.Feedingdependenceandnutritionalstatusafteracutestroke.Stroke,1994;25:366-712.Choi-KwonS，etal.Nutritionalstatusinacutestroke:undernutritionversusovernutritionindifferentstrokesubtype.ActaNeurolScand.1998;98:187-92.工具--SGA主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA)1987年，德國的Detslcy發(fā)明了SGA量表，創(chuàng)造性地把主觀感覺納入量表中來評價病人的營養(yǎng)狀態(tài)，被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)和ESPEN推薦使用，主要用于判斷病人是否存在營養(yǎng)不良。SGA因具有簡單、無創(chuàng)、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用。但SGA為非量化表，無具體評分標(biāo)準(zhǔn)，依靠的是操作者的主觀感覺，也有學(xué)者質(zhì)疑其臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確性。工具--（MNA）微型營養(yǎng)評定包含四部分MNA人體測量膳食問卷主觀評定整體評定

總分為30分MNA>24分：營養(yǎng)狀況良好17分≤MNA≤23.5分：營養(yǎng)不良風(fēng)險MNA≤17分：營養(yǎng)不良工具--（MNA）MNA(MiniNutritionAssessment)特點：快速、簡單、易操作。優(yōu)勢：比SGA更適合于發(fā)現(xiàn)＞65歲的嚴(yán)重營養(yǎng)不足患者；同時適用于住院患者和家庭護理患者。不足：是否能夠監(jiān)測患者對于治療的反應(yīng)，并進(jìn)一步證實內(nèi)外科老年住院患者M(jìn)NA的評分與患者臨床結(jié)局的關(guān)系。微型營養(yǎng)評定營養(yǎng)不良通用篩查工具

MUST(MalnutritionUniversalScreeningTool)特點：快速；適用于所有住院患者；適用于不同醫(yī)療機構(gòu)、不同專業(yè)人員使用；主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險的篩查。優(yōu)勢：可預(yù)測老年住院患者的死亡率和住院時間，即使是無法測量體重的臥床老年患者，MUST也可進(jìn)行篩查，并預(yù)測臨床結(jié)局。有待于更多的臨床干預(yù)研究證明其預(yù)測性和有效性。NRS-2002NRS2002是基于128項隨機對照研究循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。NRS2002相對于其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。NRS2002評分的核心問題1、原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度2、近期內(nèi)(1～3個月)體重的變化3、近1周飲食攝入量的變化4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)5、將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險程度為1分NRS-2002（NutritionalRiskScreening）Table1:開始評估YesNo1BMI<20.5?2患者3月內(nèi)是否有體重丟失?3最近一周患者是否有進(jìn)食的減少?4患者是否患有重癥疾病?(e.g.重癥監(jiān)護治療)是:任何問題有“是”的回答,進(jìn)行表2的評估.否:所有問題,患者需要每周再進(jìn)行評估(如：患者接受了大型手術(shù)adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)Table2:全面評估營養(yǎng)狀況的損害程度嚴(yán)重疾病(=需要增加)不存在Score0正常營養(yǎng)狀況不存在Score0正常營養(yǎng)需求輕度

Score13月內(nèi)體重丟失>5%或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5–20.5+全身損傷或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部手術(shù),中風(fēng),嚴(yán)重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴(yán)重

Score31月內(nèi)體重丟失>5%(3月內(nèi)體重丟失>15%)或BMI<18.5+全身損傷

或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25%-60%嚴(yán)重

Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護患者分?jǐn)?shù):

+

分?jǐn)?shù):=總分年齡年齡大于70歲的患者,再增加1分

（年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù)）Score3:患者處于營養(yǎng)風(fēng)險中,應(yīng)開始實施營養(yǎng)治療Score<3:每周進(jìn)行營養(yǎng)的再評估(e.g.擇期大型手術(shù)),預(yù)防性的營養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營養(yǎng)風(fēng)險.NRS2002實例操作

患者，女，74歲，身高160cm，體重46kg,最近一周患者因為昏迷不能自行進(jìn)食。診斷“重型顱腦外傷”而入院，入院后準(zhǔn)備再次行開顱血腫清除術(shù)。

1、請計算出該患者的BMI

2、請用NRS2002為該患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查NRS-2002（NutritionalRiskScreening）Table1:開始評估YesNo1BMI<20.5?√2患者3月內(nèi)是否有體重丟失?3最近一周患者是否有進(jìn)食的減少?√4患者是否患有重癥疾病?(e.g.重癥監(jiān)護治療)是:任何問題有“是”的回答,進(jìn)行表2的評估.否:所有問題,患者需要每周再進(jìn)行評估(如：患者接受了大型手術(shù))adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)Table2:全面評估營養(yǎng)狀況的損害程度嚴(yán)重疾病(=需要增加)不存在Score0正常營養(yǎng)狀況不存在Score0正常營養(yǎng)需求輕度

Score13月內(nèi)體重丟失>5%或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5–20.5+全身損傷或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部手術(shù),中風(fēng),嚴(yán)重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴(yán)重

Score31月內(nèi)體重丟失>5%(3月內(nèi)體重丟失>15%)或BMI<18.5+全身損傷

或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25%-60%嚴(yán)重

Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護患者分?jǐn)?shù):+分?jǐn)?shù):=總分年齡年齡大于70歲的患者,再增加1分

（年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù)）Score3:患者處于營養(yǎng)風(fēng)險中,應(yīng)開始實施營養(yǎng)治療Score<3:每周進(jìn)行營養(yǎng)的再評估(e.g.擇期大型手術(shù)),預(yù)防性的營養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營養(yǎng)風(fēng)險.

NRS-2002（NutritionalRiskScreening）NRS2002臨床應(yīng)用的價值以評分是否≥3分作為評估營養(yǎng)風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)，有營養(yǎng)風(fēng)險的患者接受營養(yǎng)治療后，良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高。

NRS2002基于128項隨機對照研究循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具,其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性（敏感性62%、特異性93%、陽性結(jié)果預(yù)測力85%、陰性結(jié)果預(yù)測力79%）。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會、2007年中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識、2009年中華神經(jīng)科雜志神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持工作組均推薦NRS2002作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。營養(yǎng)篩查的結(jié)果當(dāng)時不存在營養(yǎng)不良，但存在營養(yǎng)風(fēng)險的可能，需要定期進(jìn)行復(fù)查，比如在住院期間每周1次；具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)院常規(guī)設(shè)計并實施營養(yǎng)計劃；具有營養(yǎng)風(fēng)險，但因代謝性或功能性因素?zé)o法實施標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)計劃或者對是否具有營養(yǎng)風(fēng)險存在疑問，應(yīng)由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評定、評價。營養(yǎng)評價實驗室檢查人體測量體格檢查病史收集步驟中臂圍（AC）：反映皮下脂肪及肌肉的儲備情況。三頭肌皮褶厚度（TSF）：反映皮下脂肪的儲備情況正常值：男性11.3-13.7mm;女性14.9-18.1mm。上臂肌圍(AMC)：骨骼肌量測定，間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)正常值：男性22.8—27.8cm；女性20.9-25.5cm。血漿蛋白：反映內(nèi)臟蛋白水平

蛋白半衰期(d)正常范圍白蛋白(ALB)20≥35g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)82.5-2.0g/L前白蛋白(PA)2≥180mg/L半衰期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的變化。臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南2006（草案）參數(shù)

正常范圍營養(yǎng)不良

輕度

中度重度

體重（理想正常值的%） >90 80～9060～79<60 體重指數(shù) 18.5～23 17～18.4 16～16.9<16 三頭肌皮褶厚度（正常值的%）>90 80～90 60～80<60 上臂肌圍（