十二指腸潰瘍教學(xué)的查房課件

病案分析脾胃病科

病史采集姓名：李某，性別：男，年齡36歲主訴：上腹部隱痛不適間作1年余?，F(xiàn)病史：患者1年來無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛不適，不定時發(fā)作，可自行緩解，無肩背部放射痛，伴噯氣反酸，偶有腹脹，無惡心嘔吐，無咳嗽咯痰，無嘔血黑便，無胸悶心慌，納食欠佳，夜寐安，二便調(diào)?；颊叱跷丛谝?，未規(guī)范治療。近幾日來自覺上腹部疼痛不適發(fā)作頻繁，遂至我院門診就診，查電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，慢性胃炎?，F(xiàn)為進一步治療收住入院。入院時，患者神志清，精神一般，上腹部疼痛不適，噯氣反酸，無惡心嘔吐，無胸悶心慌，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咯痰，食納欠振，夜寐欠安，小便正常，大便調(diào)。體格檢查T:36.9℃P:81次/分R:16次/分BP:123/81mmHg神志清，精神一般，發(fā)育正常，形體中等，營養(yǎng)一般，步入病房，自主體位，查體合作，對答切題，言語清晰，未聞及異常聲音及氣味。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無異常，雙瞳等大等圓，直徑約3.0mm,對光反射靈敏。耳鼻外觀無異常，無異常分泌物，口唇不紺，咽不充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率81次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右下腹見約4cm及8cm長手術(shù)疤痕，腹平軟，未見胃腸型，未及包塊，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），腹水征（-）,腸鳴音4-5次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。診斷和鑒別診斷診斷：中醫(yī)：胃脘痛-肝氣犯胃證西醫(yī)：十二指腸球部潰瘍，慢性胃炎。鑒別診斷：胃癌、慢性胰腺炎、慢性結(jié)石性膽囊炎等治療原則治療原則：中醫(yī)結(jié)合辨病辯證，治宜疏肝解郁，理氣和胃。方選柴胡疏肝散加減，方中柴胡、白芍、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陳皮、枳殼、佛手、甘草理氣和中；延胡索加強理氣止痛，擬方如下：柴胡15g白芍10g川芎10g郁金10g香附10g陳皮10g枳殼10g佛手10g延胡索10g甘草5g水煎服每日一劑分兩次飯后溫服西醫(yī)給予抑酸護胃、保持胃粘膜、促胃腸動力、抗HP、維持水電解質(zhì)平衡等治療。胃痛脾胃病科

什么是胃痛？胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。胃脘部？胃脘部——胃居于膈下，指兩側(cè)肋骨下緣連線以上至鳩尾的梯形部位。脘——指胃腔，分上、中、下三脘。疼痛的性質(zhì)？絞痛、灼痛、悶痛、刺痛、隱痛，常伴食少、腹脹、噯氣、泛酸、嘈雜、甚至惡心、嘔吐等癥。胃脘部系指上、中、下三脘部位。源流1.《內(nèi)經(jīng)》即載有“胃脘痛”之名，并論述了病位、病因病機、癥狀及治法。2.張仲景《傷寒雜病論》奠定了辨證論治的基礎(chǔ)。3.金元以后，開始澄清了心痛與胃痛相互混淆之論，使胃痛成為獨立的病證。4.明清時期，重點論述了胃痛的病因病機與辨證治療。對胃痛進一步闡發(fā)，使胃痛的病因病機和辨證論治理論逐漸系統(tǒng)化。病因病機內(nèi)因飲食傷胃，情志不暢，素體脾虛外因外感寒、熱、濕諸邪犯胃病因病機1.飲食不節(jié)過食肥甘饑飽失調(diào)寒熱不適偏嗜煙酒藥物傷胃伐傷胃氣氣機升降失常不通則痛胃痛病因病機2.外邪犯胃：以寒邪最易犯胃。寒邪襲胃暑熱犯胃濕濁客胃氣機壅滯胃失通降不通則痛胃痛寒性凝滯絞痛暑熱急迫灼痛濕性粘膩悶痛病因病機3.情志不暢：主要責之于肝脾憂思焦慮傷脾思則氣結(jié)土虛木賊胃腑受克脾失健運痰濕內(nèi)生氣機阻滯不通則痛胃痛病因病機4.脾胃虛弱：主要責之于肝脾勞倦太過失血過多久病不愈素體虧虛脾胃氣虛脾胃陽虛陰寒內(nèi)生胃陰虧虛運化無權(quán)胃失溫養(yǎng)胃失濡養(yǎng)不榮則痛胃失濡養(yǎng)胃痛病因病機（小結(jié)）

病因：內(nèi)因——飲食傷胃，情志不暢，素體脾虛外因——外感寒、熱、濕諸邪犯胃病機：胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛病位：胃，與肝脾密切相關(guān)病性：虛實早期——多為實證后期——常為脾胃虛弱，且往往虛實夾雜病理演變：胃熱迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，致便血、嘔血，大量出血可致氣隨血脫濕郁化熱，火熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，可見厥脫危證胃痛日久，由氣入血，久痛入絡(luò)，致瘀結(jié)胃脘，而成癥積胃痛病證的診斷思路1.主癥，癥狀特點2.伴隨癥狀3.誘因4.病史5.輔助檢查：X線、胃鏡、B超、CT等分證論治1寒邪客胃證——實證2飲食傷胃證——實證3肝氣犯胃證——實證6、7胃陰虧耗、脾胃虛寒-虛證4濕熱中阻證——實證5瘀血停胃證——實證分證論治1.寒邪客胃證——舌淡苔薄白，脈弦緊主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴或喜熱飲證機：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機阻滯。治法：溫胃散寒、行氣止痛方藥：香蘇散合良附丸分證論治3.肝氣犯胃證——舌苔薄白，脈弦主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶喜長嘆息，大便不爽證機：肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃、胃氣阻滯治法：疏肝解郁、理氣止痛方藥：柴胡疏肝散加減分證論治4.濕熱中阻證——舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)主癥：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，身重疲倦，納呆惡心，小便色黃，大便不暢證機：濕熱蘊結(jié)，胃氣痞阻治法：清化濕熱，理氣和胃方藥：清中湯加減分證論治5.瘀血停胃證——舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀主癥：胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或吐血、黑便證機：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。治法：理氣活血，化瘀止血方藥：失笑散合丹參飲加減分證論治6.胃陰虧耗證——舌紅少津，脈細數(shù)主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)證機：胃陰虧耗、胃失濡養(yǎng)治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛方藥：一貫煎合芍藥甘草湯分證論治7.脾胃虛寒——舌淡，苔薄白，脈虛弱或遲緩主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄證機：脾胃虛寒、失于溫養(yǎng)治法：溫中健脾方藥：黃芪建中湯加減分證論治寒熱錯雜證：一般說，病者既有寒象又有熱象，主要有下述2兩項表現(xiàn)，具備其中一項即可：1.上熱下寒：如既有口干口苦，泛酸，舌質(zhì)紅，又兼有脘腹喜暖喜溫，大便溏薄，甚至完谷不化，小便清長；2.上寒下熱：如既有清涎自涌或嘔吐清水，口淡，又兼有大便秘結(jié)或黏膩不爽，小便短赤。分證論治寒熱虛實夾雜證：除必須具備寒熱錯雜的辨證要點外，其中：偏虛者——其病程長久，多呈隱痛，空腹痛顯，得食痛減或緩解，脘腹喜溫喜按，大便溏薄甚至完谷不化，舌質(zhì)偏淡，脈細弱等虛寒性證候突出；偏實者——胃脘痛多為脹痛或痛勢較甚，食后加重，有明顯壓痛，心下痞滿，噯氣食臭，脈弦有力等實性證候突出。診斷依據(jù)1.發(fā)病情況

以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯誘因2.臨床表現(xiàn)（1）上腹胃脘近心窩處發(fā)生疼痛，有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同癥狀（2）常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吐腐等上胃腸道癥狀鑒別診斷1.與真心痛的鑒別胃痛真心痛疼痛部位胃脘部膻中部位，或左胸膺部疼痛性質(zhì)脹痛、悶痛、灼痛、刺痛、隱痛壓迫感、發(fā)悶、或緊縮性，常放射至左肩背伴隨癥狀食少、腹脹、噯氣、泛酸、嘈雜煩躁不安、出汗、恐懼、甚至瀕死感預(yù)后病勢不急，預(yù)后一般較好病情急，預(yù)后差輔助檢查X線、胃鏡等心電圖、肌鈣蛋白、心酶等鑒別診斷2.與胃痞（痞滿）的鑒別鑒別點：痞滿以滿悶為患，病及胸膈；胃痛以疼痛為主。疼痛！辨證要點（以虛實為綱）1.辨虛實虛——久痛，隱痛，喜按實——暴痛，劇痛，拒按2.辨寒熱寒——絞痛，喜暖熱——灼痛，喜冷辨證要點3.辨氣血氣滯血瘀疼痛性質(zhì)脹痛，伴噯氣痛如針刺或刀割，或伴吐血、黑便疼痛部位游走不定，攻沖作痛痛處固定，或捫之有積塊病程初病久病辨證要點4.辨在胃、在肝、在脾在胃：多屬初發(fā)，多由外感或傷食所致；實痛。在肝：常反復(fù)發(fā)作，每與情志不遂有關(guān)；氣痛。在脾：多屬久??；虛痛。治療原則基本原則：理氣和胃止痛古有“通則不痛”之治痛大法，應(yīng)如何理解“通”字？1.“通”非單純“通下”法。2.解除致痛原因，以達止痛之效，即為“通則不痛”。對于慢性胃痛，當注意四法的應(yīng)用1.調(diào)理肝氣——通用之法2.活血化瘀——要著之法3.消解郁熱——變通之法4.健脾養(yǎng)胃——固本之法范圍急、慢性胃炎消化性潰瘍功能性消化不良胃癌部分肝膽胰的疾病

以上疾病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃脘痛范疇，均可參照本節(jié)進行辨證論治，必要時結(jié)合辨病處理轉(zhuǎn)歸預(yù)后預(yù)后一般較好。實證治療較易，邪去則胃安。虛實夾雜，或正虛邪實者，則治療難度較大，易反復(fù)發(fā)作。久病傷及血絡(luò)，可至嘔血便血，有時可危及生命。預(yù)防及護理措施注意飲食起居，保持情緒樂觀。有胃出血者，注意觀察生命體征及出血情況。

十二指腸潰瘍脾胃病科主要內(nèi)容1解剖生理2病因及發(fā)病機制3臨床表現(xiàn)6健康指導(dǎo)4輔助檢查5治療要點解剖生理十二指腸長約25m,呈C形，是小腸最粗和最固定的部分分為四部分：球部降部水平部升部病因及發(fā)病機制1.幽門螺桿菌感染（主要）2.胃酸及胃蛋白酶3.非甾體類抗炎藥4.其他因素幽門螺桿菌-促胃液素-胃酸學(xué)說十二指腸上皮化生學(xué)說十二指腸碳酸氫鹽分泌減少胃黏膜屏障功能削弱消化性潰瘍最終形成是由于胃酸及胃蛋白酶對粘膜自身消化作用所致，胃酸在其中起主要作用吸煙、遺傳因素、胃十二指腸運動異常、應(yīng)激等如阿司匹林，吲哚美辛等。NSAID可直接作用于胃、十二指腸黏膜，透過細胞膜彌散入粘膜上皮細胞內(nèi)產(chǎn)生細胞毒作用臨床表現(xiàn)臨床特點1.慢性過程2.周期性發(fā)作3.節(jié)律性腹痛反復(fù)發(fā)作,病史可幾年至十幾年發(fā)作期與緩解期交替進行;發(fā)作期數(shù)周或數(shù)月,治療者明顯縮短.緩解期數(shù)周/數(shù)月/數(shù)年.發(fā)作有季節(jié)性,誘發(fā)因素:不良精神情緒因素/藥物臨床表現(xiàn)癥狀上腹痛（主要癥狀）

1.性質(zhì):鈍痛/灼痛/脹痛/劇痛/饑餓痛(饑餓樣不適感)2.部位:上腹部/劍突下/或右/或左3.節(jié)律性:DU空腹(餐后2~4h)→疼痛→進餐→緩解

4.午夜痛5.緩解方式:進食/制酸劑臨床表現(xiàn)非典型表現(xiàn)

上腹部隱痛不適,伴有腹脹,厭食,噯氣,反酸體征

發(fā)作時劍突下固定而局限的壓痛點，DU壓痛點常偏右并發(fā)癥出血、穿孔、幽門梗阻、癌變輔助檢查

1.十二指腸鏡及黏膜活組織檢查

(確診的首選檢查方法)

2.X線鋇餐檢查（龕影）3.糞便隱血實驗

（OB+常提示潰瘍有活動）

治療要點治療目的消除病因控制癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥治療要點1.降低胃酸藥物治療H2RA