維生素D制劑的臨床應(yīng)用

維生素D制劑的臨床應(yīng)用1維生素D概述2維生素D不足或缺乏現(xiàn)狀目錄CONTENTS3維生素D與相關(guān)疾病4維生素D的防治措施維生素D的安全性5維生素D是一種類固醇激素脂溶性維生素、必需營養(yǎng)素源于對佝僂病的研究主要形式：維生素D3（膽骨化醇）和維生素D2（麥角骨化醇）動物性食物(如野生多脂肪海魚)天然食物含量少日照皮膚合成主要來源機制：表皮7-脫氫膽固醇，在表皮經(jīng)陽光中的紫外線(波長290~315nm)照射后轉(zhuǎn)變?yōu)閂itD3前體，經(jīng)溫促作用轉(zhuǎn)換為VitD3母胎轉(zhuǎn)運生后2周來源植物性食物(如受陽光照射后的蘑菇)維生素D的代謝途徑第一步羥化主要在肝臟完成非限速反應(yīng)VitD通過VitD結(jié)合蛋白(DBP)的運輸?shù)竭_肝臟25OHD是體內(nèi)的主要貯存形式第二步羥化主要在腎臟完成限速反應(yīng)主要受PTH（甲狀旁腺素）的調(diào)控1,25（OH）2D是主要活性代謝物PTH無活性代謝產(chǎn)物維生素D的生理功能主要生理作用

促進鈣和磷在腸道中吸收，并抑制PTH釋放，維持血鈣和磷水平正常，進而保證骨骼健康和神經(jīng)肌肉功能正常。骨骼外作用

包括對肌肉、心血管、代謝、免疫、腫瘤、妊娠和胎兒發(fā)育等多方面的影響。抑制細胞增生、刺激細胞分化抑制血管生成刺激胰島素合成抑制腎素合成刺激巨噬細胞內(nèi)抑菌肽合成抑制PTH合成促進骨骼肌細胞鈣離子內(nèi)流1維生素D概述2維生素D不足或缺乏現(xiàn)狀目錄CONTENTS3維生素D與相關(guān)疾病4維生素D的防治措施維生素D的安全性5維生素D營養(yǎng)狀況判定指標與標準通常采用血清25（OH）D的水平反映機體維生素D營養(yǎng)狀況血清25-(OH)D濃度最高、最穩(wěn)定、半衰期最長判定標準

血清２５（ＯＨ）Ｄ水平＜30ｎｍｏｌ／Ｌ缺乏＜30~５０ｎｍｏｌ／Ｌ不足

>５０ｎｍｏｌ／Ｌ充足《中國兒童維生素A、維生素D臨床應(yīng)用專家共識,2021》按照前述標準，全球維生素Ｄ不足或缺乏相當普遍，約占總?cè)丝诘模担埃ァ福埃ト蚬P(guān)衛(wèi)生問題之一、涉及各個年齡（對5歲以下兒童影響尤為突出）我國3-5歲兒童維生素D缺乏率為8.9%，其中城市12.5%，農(nóng)村5.3%；男童和女童缺乏率分別為6.8%和11.1%維生素D不足率為43%，其中城市44.4%，農(nóng)村42.1%；男童和女童維生素D不足率分別為40.0%和46.0%維生素D不足或缺乏的流行病學《中國兒童維生素A、維生素D臨床應(yīng)用專家共識,2021》2010-2013年添加主題右鍵點擊圖片選擇設(shè)置圖片格式可直接替換圖片，在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合分析說明，在此錄入上述圖表的綜合分析說明，在此錄入上述圖表的綜合分析說明。方法以2018年6月至2019年5月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院體檢的9785名0~6歲健康兒童為研究對象,采用電化學發(fā)光法檢測血清25-(OH)-D,比較不同性別、年齡、季節(jié)25-(OH)-D水平及不足與缺乏率有無差異。結(jié)論成都0~6歲兒童維生素D缺乏較嚴重,女童,3~6歲兒童發(fā)生率更高,夏季以外其他季節(jié)都應(yīng)注意補充。感染性疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)維生素D不足或缺乏的流行病學維生素D不足或缺乏的原因年齡老人皮膚維生素D合成量顯著減少，同等程度日照合成維生素D能力只有年輕人的30%膚色黑色素通過吸收紫外線降低皮膚維生素D合成，膚色黑的人維生素D缺乏的風險更高季節(jié)秋冬季比春夏維生素D合成少防曬措施使用防曬霜可皮膚合成維生素D的總量明顯下降肥胖

超重和肥胖與維生素D缺乏風險存在相關(guān)性影響維生素D代謝的藥物長期使用某些藥物，如苯妥英鈉、巴比妥、利福平等可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏海拔隨著海拔升高，皮膚合成維生素Ｄ會相應(yīng)的增加日照時間

飲食習慣

著裝習慣戶外活動時間地理緯度

空氣污染我國兒童維生素D缺乏的原因圍生期儲存不足生長發(fā)育迅速營養(yǎng)供給不足母乳中維生素D含量低、天然食物維生素D含量少紫外光線合成疾病影響影響吸收、消耗增加、藥物干擾維生素D缺乏的高危人群（建議25（OH）D篩查人群）1維生素D概述2維生素D不足或缺乏現(xiàn)狀目錄CONTENTS3維生素D與相關(guān)疾病4維生素D的防治措施維生素D的安全性5佝僂病/骨軟化癥佝僂病

兒童時期，骨骺生長板尚未閉合，生長板軟骨礦化障礙導(dǎo)致特征性的骨骼畸形。臨床表現(xiàn)方顱、手腳鐲征、肋骨串珠、嚴重時出現(xiàn)雞胸、O型腿或X型腿，生長緩慢骨軟化癥

成年后，生長板已閉合，骨重建部位新形成的類骨質(zhì)礦化障礙，骨礦物質(zhì)含量減少，致使骨骼易于變形和發(fā)生骨折。臨床表現(xiàn)早期癥狀不明顯，逐漸出現(xiàn)乏力、骨痛、行走困難，嚴重者出現(xiàn)四肢長骨、肋骨、骨盆和脊柱病理性骨折，身高變矮，甚至臥床不起主要病因維生素Ｄ缺乏、維生素Ｄ代謝異常及作用異常。維生素D缺乏性佝僂病/骨軟骨病維生素D缺乏和/或鈣缺乏可導(dǎo)致佝僂病/骨軟化癥，又稱營養(yǎng)性佝僂病?當血25（OH）D低于10ng/ml時，就可能引起VitD缺乏性佝僂病/骨軟化癥?主要原因：患者缺少日照導(dǎo)致皮膚VitD3合成不足?其他原因：膳食中VitD缺乏和消化道疾患致VitD吸收不良，如胃腸切除、小腸吸收不良、肝膽疾病、慢性胰腺炎等維生素D缺乏與佝僂病是兩個不同的概念維生素D缺乏先于佝僂病的發(fā)生，佝僂病是維生素D缺乏的最終階段添加主題右鍵點擊圖片選擇設(shè)置圖片格式可直接替換圖片，在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合分析說明，在此錄入上述圖表的綜合分析說明，在此錄入上述圖表的綜合分析說明。維生素D代謝異常致佝僂病/骨軟化癥?1α羥化酶缺陷：常見于慢性腎功能不全所致腎性骨營養(yǎng)不良；可見于假性維生素D缺乏性佝僂?、裥?PDDRⅠ型)，亦稱維生素D依賴性佝僂?、裥?5羥化酶缺乏：主要見于嚴重的肝功能損傷、藥物誘導(dǎo)25羥化酶缺乏和遺傳性25羥化酶缺乏，使25OHD生成障礙，導(dǎo)致佝僂病/骨軟化癥維生素D作用異常致佝僂病/骨軟化癥維生素D依賴性佝僂?、蛐停╒DDRⅡ型），又稱遺傳性維生素D抵抗性佝僂病?常染色體隱性遺傳疾病?編碼維生素D受體的VDR基因突變?血液中1,25(OH)2D顯著升高，約有2/3患者并發(fā)禿發(fā)?導(dǎo)致1,25(OH)2D不能發(fā)揮正常的生理作用低血磷性佝僂病/骨軟化癥的維生素D代謝異常成纖維細胞生長因子23(FGF23)相關(guān)低血磷性佝僂病/骨軟化癥包括遺傳性低血磷性佝僂病和腫瘤相關(guān)的骨軟化癥患者血液循環(huán)中高水平的FGF23抑制腎小管鈉磷共轉(zhuǎn)運蛋白的表達和功能，使尿磷排出增加，血磷下降FGF23抑制1α-羥化酶合成與活性，使血1,25(OH)2D水平不適當降低，腸道鈣磷吸收減少，加重低磷血癥，導(dǎo)致礦化障礙，發(fā)生佝僂病/骨軟化癥添加主題維生素D與骨質(zhì)疏松癥?維生素D可通過抑制PTH分泌減少繼發(fā)性甲旁亢發(fā)生，進而減輕后者引起的過度骨吸收?維生素D通過VDR，作用于維生素D反應(yīng)元件，能調(diào)節(jié)多種基因表達，影響骨構(gòu)建、重建和礦化1,25(OH)2D是重要的鈣調(diào)節(jié)激素之一，增加腸道及腎臟鈣吸收，促進正鈣平衡維生素D與肌力和跌倒維生素D調(diào)節(jié)骨骼肌細胞的增生、分化、肌管大小，對肌肉量與肌功能發(fā)揮重要作用補充VitD可以改善肌力、降低跌倒風險?老年人群補充適量的維生素D對改善肌力和減少跌倒更具價值?對基礎(chǔ)VitD水平較低的人群，同時補充鈣劑效果更顯著，具體劑量和療程無定論維生素D與2型糖尿病維生素D不足與2型糖尿病發(fā)生率增加有關(guān)?在2型糖尿病和代謝綜合征人群中，維生素D水平與胰島素敏感性及胰島β細胞功能具有獨立相關(guān)性?較高維生素D攝入與2型糖尿病發(fā)生風險降低有關(guān)聯(lián)性?目前對于補充維生素D是否能降低或預(yù)防2型糖尿病并無肯定結(jié)果維生素D的糖調(diào)節(jié)機制通過直接激活VDR或通過干擾胰島素受體啟動基因區(qū)域的維生素D反應(yīng)元件影響胰島素β細胞功能?通過增強胰島素受體與胰島素反應(yīng)，改善胰島素敏感性和葡萄糖轉(zhuǎn)運?誘導(dǎo)胰島素原向胰島素轉(zhuǎn)換增加?可通過間接調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)影響疾病的進展?活性維生素D通過下丘腦旁核VDR，起到減少攝食、降低體重、改善糖耐量和胰島素敏感性的作用疾病相關(guān)性維生素D與心血管疾病維生素D可能影響或調(diào)節(jié)血管鈣化、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)心血管保護作用?維生素D可通過抑制PTH的分泌(PTH可降低脂肪分解)和增加血鈣水平等途徑改善血脂代謝?補充維生素D對于血壓、人群總體全因病死率及心血管病發(fā)病率和病死率影響有爭議維生素D與免疫和腫瘤1,25(OH)2D能夠抑制T細胞活化和增生，影響細胞因子的表達、誘導(dǎo)單核細胞的分化、增加中性粒細胞和單核細胞的抗菌肽生成、抑制樹突狀細胞的成熟和分化?有助于緩解系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性反應(yīng)性腸病的病情、自身免疫性腦脊髓炎-多發(fā)性硬化的發(fā)生?1,25(OH)2D促進細胞分化和抑制腫瘤細胞增生，且具有抗炎、促凋亡、抑制血管生成的特性?血清25OHD水平與癌癥發(fā)生率呈負相關(guān)，但維生素D與腫瘤的相關(guān)性仍需大規(guī)模的隨機對照研究證實1維生素D概述2維生素D不足或缺乏現(xiàn)狀目錄CONTENTS3維生素D與相關(guān)疾病4維生素D的防治措施維生素D的安全性5胎兒期維生素D缺乏預(yù)防措施孕婦應(yīng)經(jīng)常到戶外活動，多曬太陽?飲食應(yīng)含有豐富的維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)?防治妊娠并發(fā)癥，對患有低鈣血癥或骨軟化癥的孕婦應(yīng)積極治療?可于妊娠后3個月補充維生素800~l000IU/d，同時服用鈣劑0-18歲健康兒童的預(yù)防維生素D缺乏多曬太陽是預(yù)防維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病的簡便而有效措施?保證兒童的體育運動特別是戶外活動時間；平均戶外活動應(yīng)在1~2小時／日?嬰兒皮膚嬌嫩，過早暴露日光照射可能會對其皮膚造成損傷，戶外曬太陽注意循序漸進，逐步增加接受陽光的皮膚面積，如面部、手臂、腿、臀部等，并逐步延長曬太陽的時間?由于陽光中的高能藍光對嬰兒視覺的不利影響，應(yīng)避免陽光直曬，特別是6個月以內(nèi)小嬰兒指導(dǎo)兒童多進食含鈣豐富的食品，如乳類、奶制品、豆制品、海產(chǎn)品等添加主題右鍵點擊圖片選擇設(shè)置圖片格式可直接替換圖片，在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合分析說明，在此錄入上述圖表的綜合分析說明，在此錄入上述圖表的綜合分析說明。為預(yù)防佝僂病，建議新生兒出生后盡早補充維生素D，每日400-800IU，對高危因素可采取主動照射陽光、維生素D補充、食物強化等策略提高維生素D攝入量。自出生后1周，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、多胎兒口服維生素D制劑800IU/d，3個月后改400IU/d；若使用早產(chǎn)兒配方奶粉，可口服維生素D制劑400IU。反復(fù)呼吸道感染的患兒維生素D可有效促進患兒免疫功能的提高，減少感染次數(shù)，建議每日補充維生素D400-800IU。其他包括腹瀉病程期間、缺鐵性貧血及鐵缺乏高危風險的兒童、營養(yǎng)不良等慢性疾病的兒童建議每日補充維生D400-800IU。0-18歲健康兒童的預(yù)防維生素D缺乏維生素D缺乏的治療０～１歲維生素Ｄ缺乏嬰幼兒建議用維生素Ｄ２或Ｄ３２０００ＩＵ／ｄ或５００００ＩＵ／周，用６周以使血清２５ＯＨＤ水平達到３０μｇ／Ｌ（７５ｎｍｏｌ／Ｌ）以上，繼而以４００～１０００ＩＵ／ｄ維持＞１～１８歲維生素Ｄ缺乏兒童和青少年，同上，繼而以６００～１０００ＩＵ／ｄ維持成年人對維生素Ｄ缺乏建議用５００００ＩＵ／周或６０００ＩＵ／ｄ的維生素Ｄ２或Ｄ３８周以使血清２５ＯＨＤ水平達３０μｇ／Ｌ（７５ｎｍｏｌ／Ｌ）以上，繼而以１５００～２０００ＩＵ／ｄ維持維生素D缺乏的治療對于符合維生素D缺乏性佝僂病診斷標準的可采用以下治療：維生素D2000IU為最小劑量，同時強調(diào)補鈣，療程至少3個月；劑量上可予每日療法或大劑量沖擊療法；劑型上可予口服或肌肉注射，治療原則以口服為主，當口服困難或腹瀉等影響時，可肌注15-30萬IU一次；肌注方法不宜用于新生兒。1維生素D概述2維生素D不足或缺乏現(xiàn)狀目錄CON