ICU基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論培訓(xùn)

目錄

1ICU概念2ICU分類3ICU發(fā)展史4我們的現(xiàn)狀5危重病急救醫(yī)學(xué)區(qū)別6ICU設(shè)置7儀器設(shè)備要求8人員配備要求9ICU收治病種10ICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容11ICU護(hù)理常規(guī)12診療操作技術(shù)13ICU工作常規(guī)14消毒隔離制度15探視制度一、ICU概念危重病急救醫(yī)學(xué)（CriticalCareandEmergencyMedicine）是最新型的獨立臨床學(xué)科，其任務(wù)是承擔(dān)危重病急救患者的綜合救治和研究，危重病患者的救治場所是在重癥監(jiān)護(hù)病房（IntensiveCareUnit,ICU）。ICU是綜合救治危重病患者的場所。ICU是指從事危重病救治的醫(yī)護(hù)人員,利用多功能監(jiān)護(hù)儀和其它多種檢測技術(shù)，及時收集、評價患有高危、重癥傷病患者病情信息，并給予相應(yīng)生命體征支持和病因綜合治療的病房。二、ICU的分類

GICU綜合重癥監(jiān)護(hù)病房EICU急診重癥監(jiān)護(hù)病房MICU內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房SICU外科重癥監(jiān)護(hù)病房RICU呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房CICU心臟重癥監(jiān)護(hù)病房NICU神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房PICU兒科重癥監(jiān)護(hù)病房

三、國內(nèi)外危重病急救醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史回顧50年代⑴簡易呼吸器在病房搶救室應(yīng)用（美國加州，斯堪的納維亞半島）⑵心電技術(shù)發(fā)展完善⑶循環(huán)壓力技術(shù)在臨床應(yīng)用⑷CCU在心臟病房建立

60年代⑴重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）首先在4個專科建立RICU、SICU、NICU、PICU）⑵ICU床位利用率低，監(jiān)護(hù)設(shè)備不被充分利用

70年代⑴1970年美國危重病醫(yī)學(xué)會成立⑵綜合ICU（GICU）成立⑶我國“三衰病房”成立⑷高性能呼吸機(jī)在ICU出現(xiàn)⑸血流動力學(xué)監(jiān)測在ICU廣泛應(yīng)用

80年代

⑴一些發(fā)達(dá)國家立法規(guī)定＞200張床位醫(yī)院

至少設(shè)有一個ICU

⑵危重病基礎(chǔ)研究受到重視

⑶1980年中國成立危重病急救醫(yī)學(xué)會籌委會

⑷我國一些大城市醫(yī)院建立ICU

⑸1989年我國衛(wèi)生部頒布醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，將

是否建立ICU作為醫(yī)院等級的評審標(biāo)準(zhǔn)90年代

⑴危重病急救醫(yī)學(xué)日益受到重視，得

到長足發(fā)展

⑵1991年美國危重病醫(yī)學(xué)會制定了危重

病研究范圍（22項優(yōu)先研究課題）

⑶我國三級醫(yī)院和大部分二級醫(yī)院相

繼建立ICU⑷危重病急救醫(yī)學(xué)醫(yī)教研工作全面鋪開⑸EMSS

⑹學(xué)術(shù)活動活躍，學(xué)術(shù)組織相繼建立

⑺危重病急救醫(yī)學(xué)雜志和專著四、我們的現(xiàn)狀國內(nèi)外對急診、急救和危重病專業(yè)的認(rèn)識、學(xué)科設(shè)置、承擔(dān)任務(wù)和人員配備等有較大差異。急診科、急救科、重癥監(jiān)護(hù)科（病房）、急救中心、創(chuàng)傷救治中心等。急危重病一體化的救治體系?，F(xiàn)狀隨著城市的工業(yè)化和現(xiàn)代化，越來越多的危重病人如心肺腦復(fù)蘇、休克、ARDS、急性心肌梗死、多發(fā)傷、重癥胰腺炎、中毒和多臟器功能衰竭等都需要集中在EICU診治，需要形成一支專門從事危重病救治的專業(yè)隊伍。我省成立較晚多為綜合ICU為主正規(guī)急診ICU還沒有現(xiàn)狀

五、危重病醫(yī)學(xué)，急救醫(yī)學(xué)

與急診醫(yī)學(xué)的區(qū)別危重病醫(yī)學(xué),急救醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的區(qū)別

任務(wù)工作場所 范圍 救治措施

危重病醫(yī)學(xué)危重病患者ICU 局限監(jiān)測、綜合急救醫(yī)學(xué)生命體征不院前、急診、局限生命體征支持

穩(wěn)定患者院內(nèi)急診醫(yī)學(xué)所有急診患者急診部（室）廣泛急診常規(guī)

專科急診患者院前急救患者急診部預(yù)檢分流?？萍痹\急診搶救室急診手術(shù)室急診ICU?？撇》烤C合ICU康復(fù)病房專科ICU住院部手術(shù)室六、ICU設(shè)置要求㈠監(jiān)護(hù)室⒈床位與布局

一般占住院總床位數(shù)的2％～3％，500張床位以上的醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院特點適當(dāng)增設(shè)?？票O(jiān)護(hù)床。監(jiān)護(hù)室可為封閉式單間或開放式大間，后者兩張床位之間應(yīng)設(shè)隔檔。每張床位所占面積不小于15m2,便于搶救操作。單間監(jiān)護(hù)室之間以及各間與中央監(jiān)護(hù)站對應(yīng)的墻壁上，應(yīng)有6～10個電源插座，電源配兩套線路。并有穩(wěn)壓裝置、兩個氧氣接頭、兩個負(fù)壓吸引器接頭、一個壓縮空氣接頭（供呼吸機(jī)用）、一個監(jiān)護(hù)儀聯(lián)網(wǎng)插座及呼叫系統(tǒng)插頭。

⒉中央監(jiān)護(hù)站為ICU的一部分，一般4張監(jiān)護(hù)床以上可設(shè)立一個中央監(jiān)測站。應(yīng)設(shè)在容易觀察所有監(jiān)護(hù)患者的位置。中央監(jiān)護(hù)站的基本設(shè)置應(yīng)包括：一個監(jiān)護(hù)平臺一套中央監(jiān)測儀及資料分析儲存處理系統(tǒng)（WorkStation）呼叫系統(tǒng)接收器有條件者可增設(shè)中央監(jiān)視設(shè)備（與每張監(jiān)護(hù)床旁的攝像頭連接）

⒊環(huán)境要求監(jiān)護(hù)室內(nèi)溫度保持20～28℃通風(fēng)良好，光線充足定期進(jìn)行空氣消毒或配置空氣滅菌凈化機(jī)為預(yù)防交叉感染，便于醫(yī)護(hù)人員每次進(jìn)行操作后洗手，ICU內(nèi)應(yīng)設(shè)有洗手池及掛壁式風(fēng)干機(jī)㈡檢驗室由于ICU患者病情復(fù)雜多變，隨時需要迅速準(zhǔn)確地獲得一些檢驗結(jié)果，以利于病情判斷和指導(dǎo)救治，應(yīng)設(shè)立ICU檢驗室?？蛇M(jìn)行血氣分析，血常規(guī)，血電解質(zhì)，血糖，血肌酐、尿素氮，血、尿滲透壓，血磷酸肌酸激酶等項目的測定。每個ICU的具體檢驗項目可根據(jù)各醫(yī)院條件而定。

㈢營養(yǎng)室危重病患者需腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持視病情配制不同成份的營養(yǎng)液配制過程對環(huán)境條件要求高，應(yīng)配備超凈工作臺，電冰箱，加溫設(shè)備，加壓蠕動泵及貯液袋并配置一臺計算機(jī)以進(jìn)行電腦配方和資料貯存

（四）儀器室

ICU儀器設(shè)備和搶救用品較多，為便于管理，應(yīng)設(shè)儀器室。存放各種儀器配件及診療用品，包括深靜脈插管，Swan-Ganz導(dǎo)管，血透、腹透管，呼吸機(jī)管道，壓力監(jiān)測管道及傳感器，人工氣道套管，心電監(jiān)測、起搏電極，起搏導(dǎo)管等。并備必要的維修工具，以便對儀器設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)維修完整的ICU還應(yīng)包括治療室，換藥室，辦公室和值班室等，其配置同一般病房。

七、儀器設(shè)備要求㈠基本設(shè)備和器械床旁監(jiān)測儀（含心電、血壓、體溫、氧飽和度監(jiān)測功能），心電圖機(jī)，除顫起搏儀（體表）、呼吸機(jī)（含多種呼吸模式、監(jiān)測潮氣量、吸入氧濃度、呼吸頻率和氣道壓力功能），血氣分析儀，簡易呼吸器，氣管插管用喉鏡，帶氣囊氣管插管、各種型號帶套囊氣管造口套管，帶活瓣氣道三通管，深靜脈導(dǎo)管(單腔、雙腔或三腔)，胸腔閉式引流裝置，尿比重計，血糖測定儀，尿糖試驗用品等。

㈡特殊儀器設(shè)備血流動力學(xué)監(jiān)測儀及Swan－Ganz導(dǎo)管，心律失常自動分析儀，主動脈內(nèi)氣囊反搏儀，體外心肺復(fù)蘇儀，心內(nèi)膜起搏儀器及用品，呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀，自動生化分析儀，床旁血液凈化儀，腹膜透析裝置，滲透壓測定儀，腦電、腦溫、腦血流、腦氧含量及顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，內(nèi)鏡（纖維支氣管鏡、胃鏡等），胃粘膜pH和胃蠕動監(jiān)測儀，床旁X線機(jī)，超聲診斷儀，微循環(huán)測定儀，降溫儀等。

㈢護(hù)理設(shè)備和用品除一般病房的常規(guī)設(shè)備外，應(yīng)有電腦輸液泵、微量注射泵、超聲霧化儀、人工鼻、吸引器、吸痰管、輸血加壓帶、深靜脈營養(yǎng)袋、電熱毯、冰帽、裝備齊全的急救車，車內(nèi)備有搶救用具、急救藥品。八、人員配備要求

床位數(shù)與醫(yī)師人數(shù)比例為1:1，與護(hù)士人數(shù)之比為1:2～3尚應(yīng)配備一定數(shù)量護(hù)工、衛(wèi)生員根據(jù)各醫(yī)院具體情況可配備儀器維修保養(yǎng)工程師及檢驗技術(shù)員由于目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育尚未設(shè)ICU專業(yè)，醫(yī)護(hù)人員多來源于不同科室，因此在配備人員時應(yīng)考慮以下幾點：

①醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格考核、篩選，內(nèi)、外科醫(yī)師應(yīng)按一定比例配備②護(hù)士先經(jīng)過多?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行ICU專業(yè)監(jiān)護(hù)技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可從ICU護(hù)理工作九、ICU收治病種

(1)心肺腦復(fù)蘇(2)各種類型休克

(3)ALI／ARDS(4)急性冠脈綜合征

(5)心律失常(6)心力衰竭

(7)高血壓危象(8)ARF

(9)重癥胰腺炎(10)消化道出血

(11)危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷(12)重癥哮喘

(13)重大、高危手術(shù)(14)水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)

(15)內(nèi)分泌危象(16)急性中毒

(17)溺水、電擊傷(18)膿毒癥

(19)MODS／MOF(20)其他需入住ICU的患者十、ICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容㈠一般監(jiān)測內(nèi)容⒈體溫⒌心電⒉呼吸⒍氧飽和度⒊脈搏⒎神志⒋血壓與脈壓

㈡系統(tǒng)監(jiān)護(hù)內(nèi)容心血管系統(tǒng)

①持續(xù)心電圖②動脈壓③血流動力學(xué)④超聲心動圖⑤心肌酶學(xué)⑥肌鈣蛋白。呼吸系統(tǒng)

①呼吸量②氧飽和度③呼氣末二氧化碳④血氣分析⑤胸片⑥呼吸力學(xué)監(jiān)測⑦痰微生物學(xué)檢查⑧纖支鏡。

泌尿系統(tǒng)

①尿量②尿常規(guī)③腎功④尿滲透壓⑤影像學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

①腦電②顱內(nèi)壓③Glasgow昏迷計分④顱內(nèi)壓⑤大腦半球氧飽和度⑥腦血流⑦影像學(xué)。血液系統(tǒng)①血常規(guī)②出凝血時間③凝血酶原時間④纖維蛋白原定量⑤三P試驗⑥骨髓象

消化系統(tǒng)

①癥狀與體征（嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、腸鳴音）②胃粘膜pH值③胃內(nèi)容物潛血試驗④肝功能⑤胰酶⑥超聲與CT⑦內(nèi)窺鏡內(nèi)環(huán)境

①血糖②電解質(zhì)③微量元素④血氣⑤血滲透壓

細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)

①TNF②內(nèi)皮素③血栓素④血小板粘附因子⑤白介素⑥組織胺、緩激肽、血管舒緩素、血管緊張素內(nèi)分泌激素與受體

①皮質(zhì)醇與皮質(zhì)醇受體②兒茶酚胺與兒茶酚胺受體免疫學(xué)監(jiān)測

①免疫球蛋白②補(bǔ)體③抗體④免疫復(fù)合物㈢分級監(jiān)測在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的患者，除常規(guī)進(jìn)行一般護(hù)理和根據(jù)病情進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)外，尚需對每位患者進(jìn)行分級監(jiān)測護(hù)理，可參照以下內(nèi)容執(zhí)行。一級監(jiān)測

病情：重要器官功能衰竭，隨時有生命危險監(jiān)測要求：

⑴每4～6h查血氣、血電解質(zhì)、血糖⑵每12h查血Hb、紅細(xì)胞壓積、血小板、血乳酸、滲透壓⑶每24～48h查腎功、ECG、胸片⑷持續(xù)監(jiān)測動脈壓、心電、SpO2⑸持續(xù)血液動力學(xué)監(jiān)測，每4h測全套指標(biāo)，計算氧供和氧耗 治療：⑴呼吸機(jī)支持，使用PEEP⑵用大量血管活性藥物維持循環(huán)⑶間斷定期用利尿藥⑷需用抗心律失常藥物治療⑸需用大量廣譜抗生素⑹腸外營養(yǎng)支持 護(hù)理:⑴人工氣道護(hù)理及氧療管理⑵每15～30min記錄動脈壓，根據(jù)循環(huán)監(jiān)測，隨時調(diào)整升壓藥的滴速⑶每1h記錄出入量，每8h總結(jié)一次⑷根據(jù)SpO2和血氣結(jié)果及時、調(diào)整FiO2

和呼吸參數(shù)并記錄⑸每1h觀察記錄意識、瞳孔大小和對光反射 二級監(jiān)測病情：兩個以上重要器官功能不全，生命體征相對穩(wěn)定監(jiān)測要求：

⑴每12h查血氣、電解質(zhì)、血糖⑵每24h查血Hb、紅細(xì)胞壓積、血小板、腎功能、滲透壓⑶持續(xù)監(jiān)測動脈壓、心電、SpO2⑷持續(xù)血液動力學(xué)監(jiān)測，每6h測全套指標(biāo)，計算氧供和氧耗⑸每72h查ECG、胸片治療：

⑴呼吸機(jī)支持，30%＜FiO2＞50%⑵用少量血管活性藥物維持循環(huán)⑶仍需抗心律失常藥物維持⑷需用廣譜抗生素⑸腸外營養(yǎng)支持

護(hù)理：⑴人工氣道護(hù)理及氧療管理⑵每1h監(jiān)測血壓⑶每4h記錄出入量，12h總結(jié)一次⑷每8h記錄呼吸參數(shù)三級監(jiān)測

病情：單個重要器官功能不全，生命體征穩(wěn)定 監(jiān)測要求：⑴每24h查血氣、電解質(zhì)、血糖⑵每6h測CVP⑶持續(xù)監(jiān)測動脈壓、心電、SpO2⑷3～5天查ECG、胸片

治療：⑴停機(jī)前呼吸機(jī)支持或鼻導(dǎo)管給氧FiO2＜30%⑵停用血管活性藥物⑶仍需抗生素治療護(hù)理： ⑴人工氣道護(hù)理及氧療管理⑵每12h總結(jié)出入量⑶每4h監(jiān)測血壓十一、ICU護(hù)理常規(guī)

根據(jù)病情，準(zhǔn)備好所需物品和藥品。明確每個患者的責(zé)任護(hù)士。妥當(dāng)安置患者，采取適當(dāng)體位，保證舒適安全。根據(jù)病情給予分級監(jiān)測護(hù)理。持續(xù)心電監(jiān)測，定時觀察記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。保持氣道通暢，及時吸除呼吸道分泌物，給予氣道濕化和適當(dāng)吸氧，持續(xù)監(jiān)測氧飽和度，對人工氣道患者，按氣管插管和氣管切開護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。留置導(dǎo)尿管并記錄每小時尿量，維持各引流管通暢。準(zhǔn)確記錄24h出入量，按時總結(jié)，按醫(yī)囑及時補(bǔ)充差額。酌情確定飲食種類、方式。熟悉病情做好基礎(chǔ)、生活及心理護(hù)理。建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。

及時留送檢驗標(biāo)本。加強(qiáng)病情觀察，認(rèn)真做好記錄。病情如有變化，應(yīng)立即報告醫(yī)師，及時作必要處理。根據(jù)病情確定各種監(jiān)測儀報警上下限。

對使用呼吸機(jī)患者，嚴(yán)密觀察記錄各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報警，及時處理。

按醫(yī)囑設(shè)定電腦輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根據(jù)病情需要作及時調(diào)整。對于動脈插管、深靜脈置管，使用Swan-Ganz導(dǎo)管和心內(nèi)膜臨時起搏電極導(dǎo)管的患者，除配合醫(yī)生操作外，應(yīng)定時用12.5～25IU/ml肝素溶液沖管，加強(qiáng)局部護(hù)理和觀察，及時記錄有關(guān)參數(shù)。

十二、診療操作技術(shù)

⒈基本診療技術(shù)⑴BP、P、R、T、心電、SpO2監(jiān)測術(shù)⑵面罩氧療術(shù)⑶氣管插管術(shù)⑷氣管切開術(shù)⑸機(jī)械通氣技術(shù)⑹深靜脈置管術(shù)⑺胸外心臟按壓術(shù)⑻臨時起搏術(shù)⑼電復(fù)律除顫術(shù)⑽低溫技術(shù) ⑾胸腹腔閉式引流術(shù)⑿胃腸內(nèi)外營養(yǎng)技術(shù)

⒉其他診療技術(shù)①支氣管肺泡灌洗術(shù)②永久起搏術(shù)③主動脈氣囊反搏術(shù)④床旁血液凈化術(shù)⑤開胸心臟擠壓術(shù)⑥血流動力學(xué)、氧動力學(xué)監(jiān)測術(shù)⑦系統(tǒng)與分級監(jiān)測術(shù)⑧呼吸力學(xué)、呼氣末CO2監(jiān)測術(shù)⑨床旁X線攝片及超聲檢查能力十三、ICU工作常規(guī)⒈病人到達(dá)ICU后，應(yīng)認(rèn)真及時了解病情，立即給予生命體征監(jiān)測并采取救治措施。應(yīng)注意：①病人神志是否清楚，瞳孔是否改變，肢體活動是否正常②生命體征監(jiān)測：血壓、脈搏、呼吸、體溫和經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測。③立即了解血氣分析，血電解質(zhì)及血糖等指標(biāo)。④持續(xù)胸前導(dǎo)聯(lián)心電活動監(jiān)測，做全導(dǎo)聯(lián)心電圖。⑤保持氣道通暢，氧療，必要時建立人工氣道，機(jī)械通氣支持。⑥保持良好的靜脈通道，必要時建立深靜脈輸液通路。⑦觀察單位時間內(nèi)尿量。⑧檢查各種引流管道是否通暢，了解引流量、性質(zhì)及引流液顏色。⑨向家屬交待病情及探視管理制度。⑩如病情需要可安置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)。⒉其他科室轉(zhuǎn)入ICU的病人，如病情需要應(yīng)請原病房醫(yī)師會診。

⒊護(hù)理工作量需根據(jù)患者病情決定。⒋ICU醫(yī)師的交接班、查房、會診及死亡病例討論等工作均按有關(guān)制度執(zhí)行。

⒌ICU設(shè)備應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，以便隨時使用。

ICU患者可分為三類：第一類為病危患者（生命體征不穩(wěn)定或有重要器官功能衰竭，隨時危及生命者）需安排特別護(hù)理，1名護(hù)士負(fù)責(zé)1～2名患者進(jìn)行24h不間斷護(hù)理。第二類為病重患者（生命體征相對穩(wěn)定或伴有重要器官功能不全者），1名護(hù)士可負(fù)責(zé)3～4名患者。第三類為病情穩(wěn)定患者（生命體征穩(wěn)定持續(xù)三天以上，器官功能基本正常，待轉(zhuǎn)出ICU者），1名護(hù)士負(fù)責(zé)5～6名患者。十四、消毒隔離要求

㈠ICU一般消毒隔離

⒈凡進(jìn)入ICU人員應(yīng)更衣、換鞋、洗手、戴工作帽。⒉ICU患者入室前，視病情進(jìn)行衛(wèi)生處理：沐浴或擦身、更衣，除必需生活用品外，其它用物不得帶入室內(nèi)。⒊ICU患者每天視病情給予更換被服、衣褲，若患者禁止搬動，應(yīng)用消毒濕毛巾掃床，做到一床一巾。⒋一般不收治傳染病患者。⒌如有綠膿桿菌、金葡菌嚴(yán)重感染的患者，床邊須有明顯標(biāo)記，實行接觸隔離。⒍各類肝炎病毒攜帶者，假膜性腸炎患者，床邊須有明顯標(biāo)記，實行消化道隔離。⒎工作人員為患者做任何操作前、后均須洗手，做創(chuàng)傷操作時應(yīng)嚴(yán)格按無菌技術(shù)要求進(jìn)行。⒏終未消毒：消毒所有用物，污物入袋。血壓計、聽診器等非一次性物品用甲醛熏蒸6～8h。病室開窗通風(fēng)，紫外線照射30～40min，再用1:100“84”消毒液擦洗所有用物，包括床頭桌、床架、治療盤、治療車、急救車等，并整理待用。

㈡病室消毒要求

⒈ICU病區(qū)應(yīng)設(shè)單間，如為大間，每床之間應(yīng)設(shè)活動隔檔，做到相互隔離。⒉室內(nèi)保持整潔、空氣新鮮，室溫在20～28℃，相對濕度60～70％。⒊室內(nèi)設(shè)腳踏式或感應(yīng)式自來水水池，旁邊備有洗手液和擦手紙巾，有條件可裝烘手機(jī)。⒋室內(nèi)紫外線照射2次／d，每次30～40min，紫外線燈管每周清潔一次，半年測試一次溫度，使用時間＞1000h或強(qiáng)度＜70μW/cm2時，應(yīng)及時更