中心靜脈置管導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理措施

中心靜脈置管導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理措施【關(guān)鍵詞】中心靜脈置管；導(dǎo)管堵塞；預(yù)防中心靜脈置管術(shù)多用于危重病人的搶救,對(duì)晚期惡性腫瘤、慢性衰竭、胃腸道不能進(jìn)食、長期輸入刺激性藥物的病人建立一條理想的靜脈通道更有其實(shí)用價(jià)值。但中心靜脈導(dǎo)管在給患者及使用者帶來方便的同時(shí)，與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥——導(dǎo)管阻塞時(shí)有發(fā)生。我科對(duì)2006年1月至2007年3月13例行中心靜脈置管化療病人發(fā)生導(dǎo)管阻塞的原因進(jìn)行了分析，給予了相應(yīng)的護(hù)理措施，通過認(rèn)真分析，制定出一套預(yù)防及處理導(dǎo)管阻塞的措施，收到了明顯的效果?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。1臨床資料自2006年1月至2007年3月應(yīng)用白血病患者中心靜脈置管化療10例，造血干細(xì)胞移植3例；男7例，女6例；年齡15～74歲。材料選用美國ARROW公司生產(chǎn)的導(dǎo)管包。途徑：鎖骨下靜脈置管11例，肘正中靜脈置管（PICC）2例,留置時(shí)間為40～180d。發(fā)生阻塞次數(shù)為30例次。發(fā)生第1次導(dǎo)管阻塞中位時(shí)間（11.26±1.63）d。2導(dǎo)管阻塞原因分析中心靜脈置管直接進(jìn)入上腔靜脈，上腔靜脈處于負(fù)壓狀態(tài)，易發(fā)生空氣栓塞和出血。除穿刺因素外，主要有:①搶救病人時(shí)輸血、補(bǔ)液速度快，液體滴空導(dǎo)致空氣進(jìn)入血液循環(huán)。②導(dǎo)管連接口高于右心房，連接不緊密偶可斷開或結(jié)束，利用空氣回血沒有及時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管夾；③導(dǎo)管意外脫出或長期置管致管周形成疤痕組織，導(dǎo)管拔除后沒有及時(shí)用敷料按壓包扎，使通道保持開放一定時(shí)間[1]。分析我科30例次導(dǎo)管阻塞原因如下：導(dǎo)管扭曲5例次；未及時(shí)添加液體，液體靜脈壓過低，導(dǎo)致血液回流，血液凝固以致堵管5例次；輸入血制品、采血、輸入脂肪乳等刺激性藥物未及時(shí)沖管4例次；封管過程不正確，推入封管液速度過快，血液回流導(dǎo)致堵管4例次；病人因素：患者有高血壓、高血脂等并發(fā)癥，血液流變學(xué)指標(biāo)升高，血液粘滯度增加而導(dǎo)致導(dǎo)管附壁栓子形成，發(fā)生堵塞，或患者凝血功能紊亂，形成栓子，發(fā)生堵塞7例次；患者過度活動(dòng)或局部受壓，引起靜脈壓力過高導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞5例次。3應(yīng)對(duì)措施3.1預(yù)防中心靜脈置管的并發(fā)癥可由穿刺操作和搶救治療過程引起，具體表現(xiàn)為局部出血、血腫形成，鄰近動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管受損，血胸、氣胸、血栓形成及氣栓栓塞，導(dǎo)絲、導(dǎo)管折端殘留，導(dǎo)管外脫落，局部紅腫、感染，甚至發(fā)生導(dǎo)管性敗血癥等。其中栓塞及導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥的防治十分重要，所以要注意以下幾點(diǎn)：①穿刺操作時(shí)手法正確，穿刺成功后導(dǎo)管固定要牢靠；②嚴(yán)格無菌操作，防止感染；③若導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成或空氣應(yīng)將其抽吸出來，切忌強(qiáng)行將其擠入體內(nèi)，以免血栓或空氣栓塞；④應(yīng)用肝素帽或可來福接頭[2]。3.1.1封管液的配制我科患者為血液病病人為主，凝血機(jī)能較差，肝素液濃度為50U/ml。肝素濃度過大易引起患者出凝血障礙。3.1.2采用正壓封管即封管時(shí)邊推注肝素邊退針，在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，緩慢退出注射器（接可來福接頭）或邊注射邊向后緩慢拔針（接肝素帽）。3.1.3封管液劑量鎖骨下靜脈穿刺5ml即可。PICC需20ml脈沖式推入，最后正壓封管。3.1.4輸液注意事項(xiàng)注意及時(shí)添加液體，保證輸液的連續(xù)性。液體輸完后及時(shí)封管。3.1.5及時(shí)沖管輸入血制品、采血、脂肪乳及其他高滲性液體后及時(shí)沖管。沖管時(shí)可輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管的外露部分，將管腔殘余藥液或沉淀在導(dǎo)管下面的脂肪乳劑全部沖入血管內(nèi)。3.2發(fā)生堵塞后的處理措施導(dǎo)管堵塞有完全性堵塞和部分性堵塞。液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管重力輸液時(shí)，輸液速度可達(dá)90滴/min以上，如發(fā)現(xiàn)輸液速度明顯變慢，則為部分性堵塞；液體不滴，回抽無物，阻力很大，則為完全性堵塞。3.2.1輸液速度變慢首先檢查導(dǎo)管外露部分，或揭開敷料觀察導(dǎo)管有無打折受壓，讓病人活動(dòng)一下，變換體位，觀察輸液是否通暢。3.2.2上述措施無效時(shí)處理辦法取5ml注射器1支緩慢回抽，見有無血栓抽出，如無血栓抽出，則抽出血液5ml棄去，注入肝素液5ml,3～5min后繼續(xù)回抽，再注入肝素液，如此反復(fù)3～5次。3.2.3液體輸入不暢時(shí)處理辦法取尿激酶1支，溶入20ml生理鹽水，取1～3ml代替肝素液注入，方法同上，1～2次即可通暢。3.2.4完全堵塞的處理如遇完全堵塞病人，回抽阻力很大，無回血，肝素液無法注入，切不可盲目大力注入，或換大注射器加大壓力注入，更不可用導(dǎo)絲通導(dǎo)管使血凝塊直接進(jìn)人血循環(huán)，以免血栓被推入患者體內(nèi)造成不良后果，或使導(dǎo)管破裂?？扇?ml注射器吸0.7～0.9ml尿激酶液，先回抽后緩慢注入，一般均可注入，方法同上，回抽有回血后換5ml注射器注入1～3ml尿激酶液或肝素液即可通暢。3.2.5注入原則在上述過程中，始終注意抽溶的原則，即先回抽再注入。4結(jié)果在我科發(fā)生的30例次導(dǎo)管阻塞病例中，通過用上述方法，無1例因?qū)Ч芏氯喂?，無1例出現(xiàn)出血癥狀，導(dǎo)管再通成功，液體順利輸入，成功率達(dá)100%。5討論中心靜脈導(dǎo)管置入數(shù)天內(nèi)血中纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管表面形成一層纖維膜，成為凝血過程的激活物，當(dāng)導(dǎo)管因輸液速度過慢或體位改變時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)壓力低于靜脈壓，血液發(fā)生返流，凝血過程被激活，加上導(dǎo)管內(nèi)缺乏纖溶物質(zhì)，最終在血管內(nèi)壁形成血栓[2]。肝素是一種抗凝藥，通過激活抗凝血酶Ⅱ發(fā)揮抗凝作用，尿激酶是人腎細(xì)胞合成的自新鮮尿液中提取的蛋白質(zhì)，它能直接催化肝溶酶成為纖溶酶促進(jìn)纖維蛋白的溶解，再通血管,從而發(fā)揮溶解血栓的作用[3]，可有效溶解導(dǎo)管內(nèi)微小血栓，因其不良反應(yīng)輕，對(duì)患者比較安全。邱來招[4]采用揉摩回抽法治療9例堵管的病人獲得良效，其采用沿導(dǎo)管走向揉摩皮膚肌肉，牽拉血管內(nèi)的導(dǎo)管，在外力作用下，使粘附在導(dǎo)管內(nèi)的血栓松脫或斷裂。回抽時(shí)負(fù)壓抽吸作用，抽出若干小段的條狀凝血絲，反復(fù)多次，直到抽出無凝血塊的血液為止。用小號(hào)注射器抽吸負(fù)壓大于大號(hào)注射器，而且省力。整個(gè)操作過程嚴(yán)禁強(qiáng)行推注，以免導(dǎo)管內(nèi)血栓注入右心房引起肺栓塞。9例堵管的病例采用揉摩回抽法再通阻塞的導(dǎo)管，由于操作方法正確，病人均未發(fā)生栓塞危險(xiǎn)，確保了病人的安全性，而且病人能夠接受，避免了拔管，減輕病人再次插管的痛苦，間接地降低了病人的經(jīng)濟(jì)損失。值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)1秦素彩，李愛華.中心靜脈置管術(shù)后雙腔導(dǎo)管護(hù)理.醫(yī)藥論壇雜志,2005，26(10):74-76.