慢性房顫藥物還是消融

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生慢性心房顫動(dòng)的治療策略高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無(wú)危險(xiǎn)因素：ASA81-325mg

1個(gè)中危因素：ASA81-325mg或華法林1個(gè)高?；?gt;1個(gè)中危因素:華法林房顫的抗栓治療(06’指南)維持竇性心律的選擇(06’指南)

導(dǎo)管消融：

一線AAD藥物無(wú)效的替代藥物治療抗凝在臨床實(shí)踐中的實(shí)際情況2.03/100人年1.17/100人年11,526名房顫患者,54.8%服用華法林華法林降低血栓栓塞相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)51%華法林增加顱內(nèi)出血率(0.46/100人年VS0.23/100人年）華法林不增加非顱內(nèi)出血(1.05/100人年VS1.06/100人年）Go.JAMA,2003:2685前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照入選973例?75歲的房顫患者隨機(jī)分為華法林組(INR2.0-3.0)

阿司匹林組(75mg/d)平均隨訪2.7年終點(diǎn)：致死或致殘性腦卒中，顱內(nèi)出血，動(dòng)脈栓塞老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs阿司匹林伯明翰老年房顫治療研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,4930.831.155(0.4%)6(0.5%)

出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它顱內(nèi)出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系統(tǒng)性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%)

致殘非致死0.00270.4824(1.8%)合計(jì)0.530.695(0.4%)

不詳0.00040.3010(0.8%)

缺血性0.140.5913(1.0%)

致死0.0030.4621(1.6%)卒中p事件華法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年風(fēng)險(xiǎn))N(年風(fēng)險(xiǎn))華法林VS.阿司匹林RR老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs阿司匹林伯明翰老年房顫治療研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,493伯明翰老年房顫治療研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,493高齡房顫患者應(yīng)用華法林的真實(shí)世界13.1%4.7%嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi)

21%處于安全性原因停藥缺血性卒中高危的患者其服用華法林引起嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更大

Hylek.Circulation,2007:2689

ICH風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加Shen.JACC,2007:309

達(dá)到和未達(dá)到AFFIRM要求心室率無(wú)事件生存率Cooper.AmJCardiol,2004:1247控制心室率不能改善預(yù)后竇性心律降低死亡率AFFIRMinvestigators.Circulation,2004:1509NicholG.Heart,2002:535JAmCollCardiol,2003:20藥物治療維持竇律--“凈效應(yīng)”有限Bardy.NEJM,2005:225Zimetbaum.NEJM,2007:935心動(dòng)過(guò)緩5%QT延長(zhǎng)大多數(shù)尖端扭轉(zhuǎn)室速<1%肝功損害15%甲亢3%甲減20%肺毒性<3%對(duì)皮膚副作用25-75%對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響3-30%角膜色素沉積100%視神經(jīng)炎<1%前瞻性注冊(cè)研究,隨訪1年60764例患者，其中房顫患者21459例,心衰22345例，房顫合并心衰16960例服用地高辛的患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)是未服用的1.42地高辛不增加心衰，房顫合并心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)地高辛對(duì)房顫死亡率的影響：RIKS-HIA注冊(cè)研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,959地高辛對(duì)房顫死亡率的影響：RIKS-HIA注冊(cè)研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,959Oral.NEJM.2006;934146CAF，持續(xù)>半年事件記錄儀隨訪1年成功:無(wú)房顫、房撲不應(yīng)用抗心律失常藥，成功率為74%對(duì)照組4%慢性房顫導(dǎo)管消融隨機(jī)對(duì)照研究慢性房顫導(dǎo)管消融的成功率作者房顫類型隨訪時(shí)間成功率Oral持續(xù)性1274Calkins持續(xù)/永久性678Ouyang持續(xù)性895Haissaguerre永久性1195Nademanee持續(xù)/永久性1290.1Earley永久性8.476755名患者卒中/短暫腦缺血發(fā)作發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生于術(shù)后2周79%無(wú)卒中危險(xiǎn)因素和68%≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的竇律患者停華法林消融術(shù)后竇律的患者無(wú)栓塞事件Oral.Circulation,2006:759導(dǎo)管消融：顯著降低卒中率Pappone.JACC,2003:185N=589N=582導(dǎo)管消融治療改善預(yù)后--減少腦卒中Pappone.JACC,2003:185導(dǎo)管消融治療改善預(yù)后Hsu.NEJM,2004:2372導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫導(dǎo)管消融治療改善預(yù)后?導(dǎo)管消融作為房顫的一線治療?

CABANAStudy指南建議在抗心律失常藥物無(wú)效后行導(dǎo)管消融比較導(dǎo)管消融、抗心律失常藥物、控制心室率+抗凝作為一線治療的死亡率的研究主要試驗(yàn)在100余家中心入選3000名患者房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證對(duì)I類或III類抗心律失常藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受的癥狀性房顫患者

在少數(shù)情況下導(dǎo)管消融可以作為一線治療經(jīng)過(guò)選擇的癥狀性房顫伴有心衰的患者2007HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatement男性，69歲陣發(fā)性房顫10年，持續(xù)性房顫病史1年肥厚型心肌病史10年舒張性心功能不全，心功能III級(jí)重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流口服阿司匹林皮下出血及紫癍病例一入院前半年內(nèi)用藥：地戈辛0.25mg/d

倍它樂(lè)克150mg/d

合心爽30mg3次/日住院后用藥：地戈辛0.25mg/d

倍它樂(lè)克300mg/d

合貝爽90mg3次/日心室率難以控制

HR154bpm

HR110bpm安貞醫(yī)院房顫中心

病例二前（房顫）中（頻率減慢）后（轉(zhuǎn)為房撲）三尖瓣峽部消融后轉(zhuǎn)為竇律男,82歲,慢性房顫10年慢阻肺,肺大皰,高血壓病3級(jí),心功能III級(jí)病例三房顫終止,隨訪一

年未復(fù)發(fā),心功能Ⅱ級(jí)病例四擴(kuò)張性心肌?。款?/p>

31M、心慌、胸悶、氣短（房顫）3個(gè)月、NPD

白酒500g/d（>5次/周）×6年

BPs80～90mmHg，抗心衰藥物控制差，CV無(wú)效

LA54×61×59mm，LVED61mm,EF50%，MR中環(huán)肺靜脈消融PVI＋CFAE廣泛消融未能終止房顫3個(gè)月后，左房左室內(nèi)徑恢復(fù)正常,已維持二年

男,63歲，慢性房顫25年入院診斷高血壓病冠心病不穩(wěn)定性心絞痛心律失常持久性房顫左前分支阻滯Ⅱ°病例五CPVA實(shí)現(xiàn)PVIMAI,CFAEs,CS,RA消融，CS電位變慢，規(guī)則電復(fù)律猝發(fā)刺激180ms誘發(fā)房撲SVC節(jié)段性消融房撲終止猝發(fā)刺激180ms未誘發(fā)任何心動(dòng)過(guò)速CPVAMAICSCFAERA

隨訪16個(gè)月患者無(wú)房性心律失常發(fā)作謝謝!22.6%由于藥物的胃腸道反應(yīng)而停藥Touboul.PACE,2002:574(A)2006年9月，Sanofi-aventis撤回向歐州藥審委的申請(qǐng)ATHENA試驗(yàn)人數(shù)從3700增加為43002008再次申請(qǐng)?Reiffel.HRS-2007心房選擇性RSD1235--正在申請(qǐng)F(tuán)DA批準(zhǔn)Ximelagatran功敗垂成

RivaroxabanEnoxaparin終點(diǎn)事件安全性Eriksson.Circulation,2006:2374%Rivaroxaban--抗凝的新希望？房顫?rùn)C(jī)制復(fù)雜Pappone.AmJCardiol,2