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1/21/2025非典型性心梗讓你防不勝防急診科陳青梅1/21/2025學(xué)習(xí)目的1/21/2025心肌梗死定義：由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死臨床特點：持續(xù)劇烈胸痛血清心肌酶升高心電圖系列演變。常伴有心律失常;心力衰竭;休克甚至猝死1/21/2025非典型性心梗以上所說的是心梗的典型表現(xiàn)，實際是，并非所有的心梗表現(xiàn)都如此典型。臨床上最讓人防不勝防的往往是無典型臨床表現(xiàn)即非典型性心梗。由于非典型性心梗表現(xiàn)多樣，從而容易造成誤診、漏診，給我們的觀察判斷帶來一定的影響，所以要引起我們的高度重視。1/21/2025非典型性心梗都有哪些表現(xiàn)呢？1/21/2025對于缺乏典型病癥的心梗患者，我們都應(yīng)嚴密觀察病情變化，動態(tài)心電圖改變和血清酶學(xué)檢查來判斷。1/21/2025心電圖是診斷心梗的最簡單準確的手段，然而不能因為“一次的正常心電圖〞排除心肌梗死的可能性，有的患者發(fā)病初期心電圖正常，但再過一段時間，30分鐘，或者幾個小時后，就會出現(xiàn)典型的心電圖改變，所以我們應(yīng)建議醫(yī)生動態(tài)觀察患者的心電圖，引起我們的高度警惕。1/21/2025病案分享病例2，女，80歲，以“上腹部疼痛8h〞為主訴入院。8h前患者不明原因出現(xiàn)上腹部疼痛，無腹瀉、嘔吐，既往有冠心病史30余年，間斷復(fù)發(fā)，經(jīng)治療后均有好轉(zhuǎn)；有高血壓病史10年，間斷服用卡托普利、利血平等藥物治療，血壓控制不理想。查體：T36．6℃，P72次／min，R20次／min，BP130／60mmHg，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界向左下擴大，心率72次／分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：廣泛前壁心肌呈缺血型改變。初步診斷：(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅱ級；(2)原發(fā)性高血壓病3級，高危。人院后給予擴管、抗凝、改善心肌供血、癥支持治療3d后，患者上腹部疼痛緩解。1/21/2025病例分享患者田中英女60歲因在外院門診行輸液后〔具體藥物不詳〕出現(xiàn)不適，于2021年11月3日13:45以輸液反響收入觀察室，入觀察室后行5%GS250ml＋地米10mg靜滴，患者病癥稍緩解，15:35患者訴心中不適，劍突下疼痛向背部放射痛，面色差BP170/90mmHgP64次/分，行血生化檢查肌鈣蛋白大于2，心電圖檢查示心肌梗死。1/21/2025病例分享病例3，男，65歲，以“持續(xù)性劍突下疼痛4d余〞為主訴入院。4d前患者無明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，呈持續(xù)性悶痛，疼痛無放射，遂來本院就診，按“胃炎〞給予治療4d，上腹痛不緩解，為求進一步治門診以“腹痛待查〞為診斷收住人院。人院查體：T37-7oC，P84次／min，R22次／min，BP140／90mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性噦音。心前區(qū)無隆起，心率84次／rain，律齊，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，上腹部及劍突下輕度壓痛，無反跳痛。心電圖示：IIIIIavFST段壓低0．05mV，胃鏡示：(1)食管正常；(2)慢性紅斑性胃竇炎伴膽汁返流。入院診斷：腹痛待查，(1)慢性紅斑性胃竇炎；(2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；(3)其他。人院后治療上給予抗凝、擴冠對癥支持治療2d后，劍突下疼痛完全緩解。1/21/2025無痛沒有類似心絞痛病癥的心肌梗死稱為“無痛性心肌梗死〞多在老年患者中見到。發(fā)病后無明顯的胸痛表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為面色蒼白，神智冷淡，食欲減退或惡心嘔吐血壓下降。1/21/2025腹痛經(jīng)治療后無緩解也多見于老年人，患者感覺上腹不適，惡心嘔吐，反酸燒心等，如果這種情況的出現(xiàn)與勞累情緒變化有關(guān)系，而與進食沒有關(guān)系，且平時沒有真正的胃病史，這時我們應(yīng)注意有心梗的可能了。1/21/2025肩痛并服用止痛藥無效由于肩部，胸骨部及左小指的疼痛都是經(jīng)過1~5胸椎前的交感神經(jīng)結(jié)和脊髓神經(jīng)傳入大腦的，所以大腦感覺中樞有時候分不清疼痛到底來自心臟或別的地方，一般心梗病人除肩痛外還會伴有心前區(qū)的不適，另外，冠心病發(fā)作時疼痛的時間不長，在休息或者服用硝酸甘油后緩解，也沒有活動受限，而肩周炎歷時比較長，活動受限。1/21/2025頭痛腦組織對缺血缺氧及為敏感，當(dāng)患者發(fā)生心梗時腦組織嚴重缺血缺氧導(dǎo)致頭痛，在臨床上并不少見，所以當(dāng)患者特別是中老年出現(xiàn)頭痛時，且與勞累有關(guān)時，我們都應(yīng)想到心梗。1/21/2025氣短咳嗽如果平時有高血壓心臟病的患者突然出現(xiàn)心慌胸悶氣短，咳嗽咳痰，不能平臥的情況，我們也應(yīng)考慮到心梗的可能。1/21/2025腦血管病患者也可以表現(xiàn)我突發(fā)頭暈，四肢抽搐，口吐白沫，神志不清等類似腦血管病的病癥，也可能是心梗的不典型表現(xiàn)。1/21/2025其他病癥的表現(xiàn)患者也可能自訴有“咽喉痛〞“鼻痛〞“牙痛〞“頸痛〞等等病癥時，而且在疼痛部位找不到病灶時，都應(yīng)想到是否與心臟有關(guān)。1/21/2025心肌堵塞心電圖的識別特征性改變：在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。心內(nèi)膜下心肌堵塞無病理性Q波。1/21/2025心肌堵塞心電圖的識別動態(tài)性改變：超急性期：發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。急性期：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。1/21/2025心肌堵塞心電圖的識別動態(tài)性改變：亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪?。恢?fù)期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。

1/21/2025急性前壁心肌梗死心電圖〔超急性期)1/21/2025急性下壁心肌梗死心電圖演變

〔ST：Ⅱ.Ⅲ.avF升高，異常Q波〕1/21/2025急性下壁心肌梗死1/21/2025實驗室檢查血液檢查：24-48小時后常見白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或者消失，c反響蛋白增高可持續(xù)1-3周。血心肌壞死標(biāo)記物增高：a肌紅蛋白在起病后2小時內(nèi)升高，12小時達頂峰，24-48小時恢復(fù)正常。b肌鈣蛋白I或者T在起病3-4小時后升高，I11-24小時達頂峰，7-10天恢復(fù)正常。上述指標(biāo)是心肌梗死診斷的最具敏感性和特異性的生化指標(biāo)。c肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4小時內(nèi)升高，16-24小時達頂峰，3-4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準確反映心肌梗死的范圍。血清心肌酶測定：其中血清肌酸〔CK〕可在起病后6小時內(nèi)升高，24小時達頂峰，3-4天恢復(fù)正常；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔AST〕在起病6-12小時內(nèi)升高，24-48達頂峰，3-6天恢復(fù)正常；乳酸脫氫酶〔LDH〕起病