《病史采集問診》課件

《病史采集問診》課程目標(biāo)1掌握病史采集的基本原則了解病史采集的步驟和方法，熟練掌握病史采集的技巧。2學(xué)習(xí)病史采集的常用方法掌握問診技巧，學(xué)會有效地引導(dǎo)患者講述病史。3了解病史采集的常見問題學(xué)習(xí)如何識別和處理病史采集過程中的疑難問題。什么是病史病史是患者過去的健康狀況記錄，包括疾病、治療、生活習(xí)慣、家族史等信息。病史是醫(yī)生診斷疾病和制定治療方案的重要依據(jù)。病史可以幫助醫(yī)生了解患者的健康狀況變化，并預(yù)測未來可能出現(xiàn)的疾病。病史采集的重要性病史采集是醫(yī)生診療工作中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，它是醫(yī)生診斷疾病、制定治療方案、判斷預(yù)后和進(jìn)行健康管理的重要依據(jù)。準(zhǔn)確、完整、可靠的病史采集，可以幫助醫(yī)生全面了解患者的病情，避免漏診和誤診，提高診斷和治療的準(zhǔn)確性，有利于制定合理的治療方案，提高療效，降低醫(yī)療風(fēng)險。病史采集的基本原則全面性了解患者所有相關(guān)信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等?？陀^性避免主觀臆斷，記錄患者的真實情況，不添加個人意見。準(zhǔn)確性仔細(xì)核實信息，避免錯誤，保證病史記錄的準(zhǔn)確無誤。病史采集的一般步驟1詢問與患者進(jìn)行溝通，了解病情2觀察注意患者的神態(tài)、體征等3記錄詳細(xì)記錄患者的病史資料主訴的采集患者的主要訴求患者就診最主要的癥狀，例如：頭痛、腹痛、咳嗽等。用患者自己的語言用患者自己的語言記錄主訴，盡量避免醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)術(shù)語。簡潔扼要用簡短的語言概括患者的主要訴求，避免冗長和重復(fù)?，F(xiàn)病史的采集發(fā)病時間患者首次出現(xiàn)癥狀的時間，包括具體日期、時間和發(fā)生的事件。發(fā)病經(jīng)過患者從首次出現(xiàn)癥狀到就診的整個過程，包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、變化，以及采取的治療措施。癥狀特點患者所表現(xiàn)的癥狀的具體情況，包括部位、性質(zhì)、程度、頻率、持續(xù)時間等。既往史的采集疾病史患者曾經(jīng)患過哪些疾病，包括常見的慢性病，如高血壓、糖尿病等，以及其他重大疾病。手術(shù)史患者是否做過手術(shù)，包括手術(shù)的種類、時間、手術(shù)部位、術(shù)后恢復(fù)情況等。過敏史患者對哪些藥物、食物、花粉等有過敏反應(yīng)，包括過敏癥狀、過敏程度、過敏時間等。個人史的采集出生情況出生時間、地點、體重、出生時的健康狀況生長發(fā)育身高、體重、智力發(fā)育、學(xué)習(xí)能力生活習(xí)慣飲食、睡眠、運動、吸煙、飲酒、藥物使用家族史的采集1遺傳病史了解患者家族中是否有遺傳性疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病等。2家族成員健康狀況詢問患者直系親屬的健康狀況，包括父母、兄弟姐妹、子女等。3死亡原因了解患者家族成員的死亡原因，特別是早逝者，如是否因遺傳性疾病導(dǎo)致。生活史的采集居住環(huán)境了解患者的居住環(huán)境，例如是否居住在城市或農(nóng)村、房屋的結(jié)構(gòu)、居住面積、衛(wèi)生狀況等，有助于判斷患者的生活方式和可能存在的健康風(fēng)險。工作性質(zhì)了解患者的工作性質(zhì)，例如從事體力勞動還是腦力勞動、工作壓力大小、職業(yè)暴露史等，有助于判斷患者的健康狀況和職業(yè)病的可能性。生活習(xí)慣了解患者的飲食習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、運動習(xí)慣、吸煙史、飲酒史等，有助于判斷患者的生活方式和健康狀況。個人愛好了解患者的興趣愛好，例如運動、音樂、繪畫等，有助于判斷患者的心理狀態(tài)和精神生活狀況。避孕史的采集使用避孕方法了解患者是否使用過避孕方法，如口服避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、避孕套等。避孕效果詢問避孕方法的效果，是否有過避孕失敗的情況。避孕史記錄患者的避孕史，包括使用過哪些避孕方法、使用時間、效果等。月經(jīng)史的采集初潮時間第一次月經(jīng)來潮的時間月經(jīng)周期兩次月經(jīng)之間的間隔時間經(jīng)期每次月經(jīng)持續(xù)的時間經(jīng)量每次月經(jīng)出血量的多少過敏史的采集1藥物過敏了解患者對藥物的過敏情況，例如青霉素、頭孢類抗生素等。2食物過敏詢問患者對海鮮、牛奶、雞蛋等食物的過敏史，以及過敏反應(yīng)的程度。3環(huán)境過敏了解患者對花粉、塵螨、動物毛發(fā)等環(huán)境因素的過敏情況。外傷史的采集頭部外傷詢問患者頭部是否受過外傷，例如車禍、跌倒、撞擊等。四肢骨折詢問患者四肢是否骨折過，例如手臂、腿部、手指、腳趾等。皮膚外傷詢問患者皮膚是否受過外傷，例如刀傷、燒傷、燙傷、擦傷等。手術(shù)史的采集詢問內(nèi)容是否做過手術(shù)？手術(shù)時間、部位、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)情況。重要性了解患者的手術(shù)史，可以幫助醫(yī)生更好地評估患者的病情，制定合理的治療方案。預(yù)防接種史的采集疫苗種類了解患者已接種的疫苗種類，包括麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎等。接種時間記錄患者接種疫苗的時間，幫助判斷免疫力水平。接種反應(yīng)詢問患者是否出現(xiàn)過接種反應(yīng)，例如發(fā)熱、皮疹等。體格檢查的目的評估健康狀況通過觀察患者的身體特征，可以了解患者的整體健康狀況，是否患有疾病。輔助診斷體格檢查可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一些病癥的典型體征，從而輔助診斷疾病。監(jiān)測病情變化定期體格檢查可以監(jiān)測患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化或改善。體格檢查的一般要領(lǐng)1環(huán)境準(zhǔn)備安靜、溫暖、光線充足，確?；颊唠[私。2體位準(zhǔn)備根據(jù)檢查部位選擇合適的體位，如坐位、臥位等。3溝通技巧和患者溝通，解釋檢查目的，解除焦慮，取得配合。4循序漸進(jìn)按照順序檢查，從一般到特殊，避免遺漏重要體征。查體的步驟1一般檢查觀察患者的體型、體態(tài)、步態(tài)、表情、神志等。2神經(jīng)系統(tǒng)檢查檢查患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，包括意識、感覺、運動、反射等。3循環(huán)系統(tǒng)檢查檢查患者的心血管功能，包括心率、血壓、心律、心音等。4呼吸系統(tǒng)檢查檢查患者的呼吸功能，包括呼吸頻率、呼吸深度、呼吸音等。一般檢查體溫正常值：36.5℃~37.2℃脈搏正常值：60~100次/分呼吸正常值：16~20次/分血壓正常值：120/80mmHg神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài)觀察病人對周圍環(huán)境的反應(yīng)，判斷其意識狀態(tài)。腦神經(jīng)功能檢查眼球運動、瞳孔對光反應(yīng)、嗅覺、聽力、語言功能等。運動功能檢查肌力、肌張力、共濟(jì)運動、反射等。感覺功能檢查觸覺、痛覺、溫度覺、位置覺等。循環(huán)系統(tǒng)檢查脈搏頻率、節(jié)律、強弱、充盈度血壓收縮壓、舒張壓心律心律規(guī)則、心律失常心臟聽診心音、心律、雜音呼吸系統(tǒng)檢查觀察觀察患者呼吸運動、呼吸頻率、呼吸深度、呼吸節(jié)律、胸廓形態(tài)和呼吸音。觸診觸診胸廓的彈性、胸廓的震動、胸膜摩擦音等。叩診叩診胸廓的共鳴音、濁音、實音等，以判斷肺臟的實質(zhì)性病變。聽診聽診肺部的呼吸音、啰音、哮鳴音等，以判斷肺臟的病變部位和性質(zhì)。消化系統(tǒng)檢查腹部檢查觀察腹部外形，有無腫塊，包塊，腹壁靜脈曲張等。觸診肝臟，脾臟，了解其大小，質(zhì)地，表面光滑度等。腸鳴音聽診腸鳴音，判斷腸蠕動的情況，如腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失。泌尿系統(tǒng)檢查腎臟觀察腎臟大小、位置、叩擊音、壓痛等情況。膀胱檢查膀胱是否脹滿、叩擊音、壓痛等情況。尿道觀察尿道口位置、分泌物等情況。內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查1甲狀腺觀察甲狀腺的大小、形狀、質(zhì)地、有無腫大、結(jié)節(jié)等。2腎上腺檢查腎上腺部位是否疼痛或有腫大。3垂體通過觀察患者外貌、體態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來判斷垂體功能是否異常。4性腺檢查男性患者的睪丸大小和女性患者的乳房發(fā)育情況。運動系統(tǒng)檢查關(guān)節(jié)觀察關(guān)節(jié)形態(tài)、活動度、有無腫脹、壓痛、摩擦音等。注意觀察關(guān)節(jié)的活動范圍、穩(wěn)定性、疼痛程度、腫脹程度等。肌肉檢查肌肉力量、肌張力、有無萎縮、痙攣等。注意觀察肌肉的體積、力量、肌張力、疼痛等。脊柱觀察脊柱的形態(tài)、生理彎曲、有無畸形、壓痛、叩擊痛等。注意觀察脊柱的生理彎曲、活動度、壓痛等。皮膚及附屬器檢查皮膚顏色觀察皮膚顏色是否正常，是否存在蒼白、發(fā)紺、黃疸等異常。皮膚完整