《胸痛診治》課件

胸痛診治胸痛的原因1.冠心病心絞痛急性心肌梗死2.肺栓塞3.主動(dòng)脈夾層4.氣胸急性氣胸5.皮膚帶狀孢疹6.神經(jīng)肋間神經(jīng)痛7.骨關(guān)節(jié)疾病骨折骨腫瘤強(qiáng)直性脊柱炎白血病8.食道疾病返流性食管炎9.縱隔疾病腫瘤10.胸膜疾病急性胸膜炎11.肺疾病急性氣管炎肺炎肺癌12.心包疾病急性心包炎冠心病冠心病是胸痛最常見的原因。冠心病心絞痛、急性心肌梗死最為常見。心絞痛與急性心肌梗死的鑒別心絞痛急性心肌梗死發(fā)作時(shí)間3-5分鐘>30分鐘緩解方式（含化硝酸甘油）有效無效恐懼出汗多無常有低血壓心衰休克多無常有心電圖ST壓低無異常Q波ST抬高異常Q波心肌酶多正常明顯異常冠脈造影血管狹窄血管內(nèi)血栓血管狹窄部位胸骨后心前區(qū)胸骨后心前區(qū)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列三條中的兩條（1）缺血性胸痛（3）心肌壞死的血清標(biāo)志物動(dòng)態(tài)演變（2）心電圖動(dòng)態(tài)演變?cè)\斷急性心肌梗死注意1.超急性期及早期，心電圖敏感。心肌酶至少2小時(shí)才異常，而心電圖早期表現(xiàn)為T波高聳進(jìn)而演變?yōu)镾T段抬高。2.CK,CK-MB、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌鈣蛋白T（cTnT）為心臟特異性心肌損傷壞死標(biāo)志物。CK-MB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍。cTnI、cTnT可持續(xù)14天。急診科對(duì)疑診急性心肌梗死的處理急診科對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）。最新歐洲指南將D-B規(guī)定為60分鐘。最新指南要求2小時(shí)內(nèi)能進(jìn)行介入治療直接開通血管的不要溶栓，否則盡快溶栓。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。急性心肌梗死30分鐘內(nèi)溶栓90分鐘內(nèi)急診介入冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影，直接、直觀。正常冠狀動(dòng)脈造影（截圖）左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈前降支回旋支右冠狀動(dòng)脈支架植入（截圖）回旋支近段狹窄95%回旋支近段植入支架不穩(wěn)定性心絞痛和急性

心肌梗死的治療1.阿司匹林2.氯吡格雷3.替羅非班4.低分子肝素鈣5.他汀類藥物6.硝酸酯類藥物7.β受體阻滯劑8.ACEI類藥物9.注意血壓和心律失常的治療冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)（冠狀動(dòng)脈造影)冠狀動(dòng)脈狹窄<50%，診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化50%-70%，診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病>70%，需植入支架（左主干>50%）冠脈內(nèi)支架示意圖肺栓塞病因1.血栓形成2.羊水栓塞3.空氣栓塞4.脂肪栓塞肺血栓栓塞癥是肺栓塞的一種常見類型，多有深靜脈血栓形成，脫落、栓塞引起。肺栓塞的癥狀

癥狀呼吸困難暈厥胸痛咯血煩躁不安咳嗽心悸大面積肺栓塞病人可突然發(fā)生休克、低血壓、呼吸困難、呼吸急促、低氧血癥、嚴(yán)重者突然死亡。下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓最大危害：肺栓塞多見于骨折病人、長期臥床病人。突然出現(xiàn)的雙下肢不對(duì)稱腫脹，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成。應(yīng)測量雙下肢的周徑來進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)行大、小腿周徑的測量點(diǎn)為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差>1cm即考慮有臨床意義。肺栓塞疑診做如下檢查1.血漿D-二聚體<500μg有排除價(jià)值2.動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥3.心電圖SⅠQⅢTⅢ4.X線胸片區(qū)域性肺紋理稀疏、消失，肺動(dòng)脈高壓癥，右心擴(kuò)大5.超聲心動(dòng)圖右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、偶爾發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓而直接確診。6.下肢深靜脈超聲檢查肺栓塞確診1.螺旋CT肺動(dòng)脈CTA2.肺動(dòng)脈造影3.磁共振顯像4.放射線核素肺通氣/血流灌注掃描肺動(dòng)脈造影（肺栓塞右上肺動(dòng)脈）下腔靜脈濾器肺栓塞的治療應(yīng)爭分奪秒。下面介紹最主要的治療方法溶栓。主要適用于大面積肺栓塞（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥），伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，若無明顯禁忌癥可考慮溶栓；對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血。肺栓塞溶栓常用藥物1.尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/（kg.h）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案：20000IU/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)。2.鏈激酶3.rt-PA肺栓塞的抗凝治療肺栓塞的抗凝治療普通肝素低分子肝素鈣華法林(INR2.0-3.0)肺栓塞的其他治療方法主動(dòng)脈夾層兇險(xiǎn)，未經(jīng)及時(shí)診治，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。病因：目前認(rèn)為遺傳和代謝異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊性退行性變。促發(fā)因素：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、增齡為促發(fā)因素，約3/4的主動(dòng)脈夾層有高血壓。主動(dòng)脈夾層癥狀1.突然劇烈胸痛。撕裂樣，可發(fā)生在頸、喉、頜、臉、肩胛、背、腹。2.休克、虛脫與血壓變化。3.可以發(fā)生主動(dòng)脈關(guān)閉不全、心力衰竭、心肌梗死、心臟壓塞。對(duì)于年輕人，血壓高，突然劇烈胸痛，心電圖正常，心肌酶無異常，一定考慮主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層分型最常用的為DeBakey分型Ⅰ型：夾層起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展超過主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈。Ⅱ型：夾層起源并局限在升主動(dòng)脈。Ⅲ型：病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直接至腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈夾層