外科學(xué)專業(yè)課 門靜脈高壓癥學(xué)習(xí)課件

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳東

門脈高壓癥PortalHypertension袁紹聞袁尚敗回……紹翻身大叫一聲，又吐血斗余而死?！度龂萘x第32回》1斛=10斗，1斛=20升；1斗=2升，即2000ml概念門脈高壓癥---是門靜脈血流受阻、門脈高壓高于2.35Kpa（24cmH2O），通常高達(dá)2.94－4.90Kpa（30－50cmH2O）臨床表現(xiàn)為：脾大、脾亢食管、胃底靜脈曲張:嘔血、便血腹水

病理生理

⑴肝內(nèi)型：（竇前，竇后，竇型）

肝炎后肝硬化引起肝竇，竇后阻塞

我國90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化⑵肝前型：門脈主干先天性畸形（閉鎖、狹窄、海棉樣變）門脈主干血栓形成。⑶肝后型（Budd-Chairi綜合征）肝靜脈及其開口，或者肝段下腔靜脈梗阻⑴門脈受阻壓力升高

肝小葉內(nèi)纖維組織增生、肝細(xì)胞再生，壓迫肝小葉內(nèi)的肝竇引起⑵肝小葉間匯管區(qū)的肝A與門V之間的交通支開放，壓力高8-10倍的肝動脈血直接注入門脈，使門脈壓力更加增高肝炎后肝硬化病理改變病理生理門脈高壓癥可發(fā)生以下病理改變1、脾大、脾亢

脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細(xì)胞的功能增加→充充血性脾大、脾亢。

2、交通支擴(kuò)張⑴、胃底、食管下段交通支擴(kuò)張靜脈曲張，表面粘膜變箔，易為胃酸食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、護(hù)重，腹內(nèi)壓力突然升高時，可使門脈壓劇增血管破裂大出血!⑵、直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔，和痔出血。

⑶、前腹壁交通支擴(kuò)張

引起腹壁靜脈曲張⑷、腹膜后交通支擴(kuò)張

腹膜后小靜脈曲張充血

圖13、腹水

⑴、門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性腹水⑵、血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶、肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，造成腹水。⑷、肝功能障礙，對醛固酮、和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對水鈉的重吸收增加，造成腹水。

臨床表現(xiàn)

⑴脾大、脾亢⑵嘔血，便血

⑶腹水1、脾大、脾亢

左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少：

WBC<3×109/L

RBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L

血小板<（70-80）×109/L2、交通支擴(kuò)張⑴、胃底、食管下段交通支擴(kuò)張靜脈曲張，表面粘膜變薄，出現(xiàn)

嘔血，便血

⑵、前腹壁交通支擴(kuò)張

引起腹壁靜脈曲張

⑶、直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張

直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔，和痔出血。⑷、腹膜后交通支擴(kuò)張

腹膜后小靜脈曲張充血。

3、腹水是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)大出血加重肝功能的損害，腹水加重。

六、診斷和鑒別診斷㈠診斷1、病史有肝炎、或血吸蟲史2、臨床表現(xiàn)：脾大、脾亢，嘔血，便血和腹水。3、檢查⑴、血象三少：WBC、RBC、血小板減少。⑵、肝功能：蛋白代謝異常，白蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高，凝血酶原時間延長，黃疸指數(shù)升高。⑶、食道吞鋇：食道靜脈曲張⑷、B超：肝硬化，脾大，腹水。⑸、胃鏡檢查：可以見到食管胃底曲張的V靜脈和出血的部位。

㈡鑒別診斷

主要是:脾大、脾亢

嘔血、便血

腹水

七、治療主要治療以下幾個并發(fā)癥

1、食管胃底靜脈曲張破裂大血

2、脾大、脾亢3、頑固性腹水

㈠食管胃底靜脈曲張破裂大出血

肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張該靜脈曲張者50—60%可并發(fā)大出血說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血

手術(shù)可加重肝功損害導(dǎo)置肝功能衰竭因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜作預(yù)防性手術(shù)外科治療的目的－－止血！決定治療方案的依據(jù)門脈高壓的病因肝功能儲備Child-Pugh分級門脈系統(tǒng)可利用情況醫(yī)生技能及經(jīng)驗(yàn)肝功能評級（Child-Pugh分級） A B C膽紅素（mmol/L) ＜34.234.2-51.3＞51.3白蛋白（g/L） ＞3528-35＜28腹水 無少量 中等量，難控制肝性腦病 無 無 有PT延長時間1-3

4-6＞6A：5-6分；B：7-9；C：10分以上㈠、非手術(shù)治療Child-PughC級手術(shù)死亡率＞25%有明顯黃疸、腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人發(fā)生大出血時，手術(shù)死亡率高達(dá)60—70%，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。

非手術(shù)治療的措施1、輸血、補(bǔ)液，維持血容量2、藥物降低門脈壓力

⑴垂體加壓素

Ptutrine20μ＋5%GS200ml

ivdrip20-30分鐘內(nèi)滴完，

4小時后可以重復(fù)使用。⑵、善得定

Sandostatin

選擇性降低門脈血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于內(nèi)分泌素瘤的治療，及急性胰腺炎和門脈高壓出血的治療。用法及用量：

Sandostatin0.1mg

皮下注射Q8h×3或

0.6mgivdrip⑶、思他寧Stilamin

選擇性降低門脈血流，用于門脈高壓大出血，有效率80%

用法及用量：

Stilamin250微克iv6mg＋5%GS500ml靜滴

24小時滴完，維持3-7天。(4)、其他止血藥物⑴、VtaminK120mg靜滴QD⑵、Adona200mg＋5%GS100-200ml

ivdripQd-Bid⑶、PAMBA0.2＋10%GS20mlivBid⑷、Dicynon0.5＋5%GS500mlivdrip⑸、立止血

1kμiv/im

(5)、護(hù)肝藥物肝太樂安平肝安易善復(fù)3、經(jīng)胃鏡止血⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)，或粘膜下，近期療效不錯，但是容易引起粘膜壞死再出血。⑵曲張血管套扎術(shù)可以取得立竿見影的療效，但是容易引起粘膜壞死再出血。

經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)4、三腔二囊管插管方法：⑴向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣⑵涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入氣體150—200ml,夾管，拉出管子到不能拉動⑷再向食道囊注氣100—150ml，夾管⑸標(biāo)明三個腔道的名稱，和注氣的時間⑺用1000-2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效。⑻用滑車裝置，在管的末端懸掛0.5Kg重物、牽拉壓迫胃底三腔二囊管牽拉壓迫胃底三腔二囊管注意事項(xiàng)⑴病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞⑵嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管⑶放管不宜超過五天，每12小時放氣

10—20分鐘，以防粘膜壞死⑷出血停止后，停留管24小時才拔管⑸拔管時先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管㈡、手術(shù)治療

對Child-PughA級,B級沒有明顯黃疸、腹水的病人，應(yīng)該及早手術(shù)。1、斷流術(shù)①、賁門周圍血管離斷術(shù)②、賁門周圍血管離斷術(shù)

食管橫斷吻合術(shù)完全性分流脾-腎靜脈分流術(shù)門-腔靜脈分流術(shù)脾-腔靜脈分流術(shù)腸系膜上-下腔靜脈分流術(shù)限制性門體分流遠(yuǎn)端脾腎分流下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間“橋式”或“H”吻合術(shù)2、分流術(shù)納差、腹脹（肝硬化）腹水嘔血、黑便牙齦出血脾大、脾功能亢進(jìn)肝功能衰竭消化內(nèi)科肝膽外科肝移植傳染科收住院情況巨脾曲張的胃冠狀靜脈3、頸內(nèi)V—肝內(nèi)門V分流術(shù)4、肝移植術(shù)

分流與斷流的評價

分流術(shù)優(yōu)點(diǎn)：有效的確降低了門脈的壓力缺點(diǎn)：肝灌流減少，削弱肝的功能部分門脈血未經(jīng)肝解毒進(jìn)入下腔V，可以誘發(fā)肝昏迷分流口容易堵塞，門脈再高壓斷流術(shù)優(yōu)點(diǎn):⑴手術(shù)簡單有效⑵斷流后，門脈壓升高，肝的灌流改善，有利肝功能的恢復(fù)⑶肝昏迷發(fā)生率低⑷遠(yuǎn)期療效較分流術(shù)好

缺點(diǎn):

⑴術(shù)后門脈壓更高，腹水更加嚴(yán)重，而且較為頑固⑵也有不少病人再出血⑶可引起胃壁壞死穿孔，或吻合瘺㈡對嚴(yán)重脾大、脾亢的治療1、脾切除