三院內科學 消化性潰瘍學習課件

消化性潰瘍(pepticulcer)中山醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院文卓夫

H+Hp

潰瘍：粘膜缺損超過粘膜肌層

消化性：與胃酸及胃蛋白酶消化有關

胃潰瘍(Gastriculcer,GU）

十二指腸潰瘍(Duodenalulcer,DU）

其它：吻合口潰瘍等概念：

患病率：10%,DU較GU常見

發(fā)病年齡：DU:青壯年

GU:比DU>10歲

性別：男性>女性

發(fā)病季節(jié)：秋冬、冬春流行病學：病因和發(fā)病機理

pH：酸Hp：幽門螺桿菌NSAIDs：非甾體類抗炎藥胃粘膜平衡失調學說攻擊性因子胃酸胃蛋白酶膽鹽、胰酶細菌毒素機械磨損1.粘液－HCO3-屏障

2.上皮層屏障3.胃粘膜血流4.免疫細胞-炎癥反應5.修復重建因子胃粘膜防御修復

胃粘膜損傷與保護—基礎與臨床，上?？茖W技術出版社:2004,P32胃粘膜平衡失調學說攻擊性因子↑

保護性因子↓胃酸

粘液機械磨損HCO3胃蛋白酶上皮細胞更新膽鹽、胰酶血供細菌毒素前列腺素胃酸

Noacid,noulcer(無酸，就無潰瘍）！十二指腸潰瘍：20-50%胃酸增加

胃潰瘍：胃酸分泌正?；蛏詼p少主要是防御性因素降低

抗胃酸藥物有效但常常復發(fā)，難以根治Onceanulcer,alwaysanulcer一個細菌的發(fā)現(xiàn)為消化性潰瘍的研究帶來突破幽門螺桿菌（H.Pylori)Hp的發(fā)現(xiàn)

1979年，病理學醫(yī)生Warren在慢性胃炎患者的胃竇粘膜組織切片上觀察到一種彎曲狀細菌。1981年，消化科醫(yī)生Marshall與Warren合作，發(fā)現(xiàn)Hp與胃炎、消化性潰瘍可能有關。1982年，Marshall從胃黏膜活檢樣本中培養(yǎng)和分離出Hp。Marshall喝下含有Hp的培養(yǎng)液，導致胃炎。提出Hp涉及胃炎和消化性潰瘍的病因學。1984年，成果發(fā)表于Lancet上2005年Marshall和Warren獲諾貝爾生理學及醫(yī)學獎BarryJ.Marshall,J.RobinWarren中國在70年代發(fā)現(xiàn)呋喃唑酮治療消化性潰瘍有效，復發(fā)率低。但沒有考慮到胃細菌感染導致潰瘍

錯失諾貝爾獎！H.p與消化性潰瘍H.p感染率高：DU，90%—100%GU，80%(noHp,noulcer)根除H.p促進潰瘍愈合？根除H.p潰瘍復發(fā)率明顯降低（noHp,norelapse)H.p作用機制Hp致潰瘍可能機制Hp-胃泌素-胃酸學說：G細胞增加、D細胞減少十二指腸胃上皮化生學說：十二指腸HCO3減少：胃粘膜屏障功能下降：“屋漏”學說①Hp穿透粘液層在胃上皮細胞表面定居；②釋放對胃上皮細胞等起破壞作用的毒素因子；③各種炎癥細胞及炎癥介質；④免疫反應物質等。常見的消化性潰瘍類型Hp相關性潰瘍NSAID相關性潰瘍應激性潰瘍NSAID相關性潰瘍胃粘膜前列腺素E↓粘液↓HCO3↓上皮細胞完整、更新↓血供↓應激性潰瘍胃酸分泌增加胃血流↓胃運動功能紊亂病理：

DU：球部前壁及大彎側多見

GU：胃角、胃竇小彎多見臨床表現(xiàn)三大特點：①慢性過程：onceanulcer,alwaysanulcer②周期性發(fā)作：冬春多發(fā)③節(jié)律性疼痛：

DU：饑餓痛（空腹痛）、夜間痛

GU：餐后痛體征：劍突下壓痛點特殊類型的潰瘍

◆無癥狀性潰瘍：常以出血、穿孔為首發(fā)癥狀

◆復合性潰瘍：DU＋GU

◆幽門管潰瘍：疼痛節(jié)律性不明顯，

易致幽門梗阻

◆球后潰瘍：夜間痛、背部放射痛較明顯，易出血

實驗室及影像學檢查：.胃鏡檢查：最準確

形態(tài)學觀察、組織活檢、Hp檢測.X線鋇餐檢查：

直接征象：龕影間接征象：變形、激惹征十二指腸潰瘍內鏡下改變Hp檢測：

侵入性快速尿素酶試驗組織學及染色檢查Hp培養(yǎng)PCR非侵入性13C尿素呼吸試驗：準確率高糞便Hp抗原檢測：準確率較高血清抗體（Hp-IgG）消化性潰瘍的診斷

臨床表現(xiàn)

胃鏡

X線鋇餐鑒別診斷.功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）.胃癌.慢性膽囊炎及膽石癥.胰腺癌.促胃液素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）FD診斷標準間斷或持續(xù)上腹不適或疼痛等上腹部癥狀達3個月以上，缺乏臨床、生化、內鏡、超聲等檢查的陽性發(fā)現(xiàn)缺乏糖尿病、進行性系統(tǒng)性硬皮病等繼發(fā)病因。鑒別診斷胃癌：早期難以鑒別發(fā)病年齡稍大納差、消瘦CEA升高胃鏡及鋇餐檢查：多次活檢、隨訪胃潰瘍治療1-2月后須復查胃鏡！鑒別診斷慢性膽囊炎及膽石癥女性較多右上腹痛急性發(fā)作時可有發(fā)熱、血白細胞升高腹部超聲或CT檢查鑒別診斷胰腺癌納差體重下降腹部包塊

CEA、Ca-199升高鑒別診斷促胃液素瘤（卓-艾二氏綜合征）（Zollinger-Ellison綜合征）◆胰腺非β細胞瘤，產生大量胃液素

◆潰瘍：難治性、多發(fā)性、不典型部位

◆腹瀉

◆高胃酸：BAO〉15mmol/hMAO>60mmol/h,

BAO/MAO>60%

◆高促胃液素血癥：

空腹血Gastrin>200pg/ml促胃液素瘤

（Zollinger-Ellison綜合征）消化性潰瘍：四大并發(fā)癥

◆出血

◆穿孔

◆幽門梗阻

◆癌變并發(fā)癥：上消化道出血是最常見并發(fā)癥是上消化道出血最常見原因十二指腸潰瘍多于胃潰瘍10%～15%的患者可以出血為首發(fā)癥狀并發(fā)癥：穿孔

急性穿孔：急性上腹部劇痛、板狀腹、腹膜炎、膈下游離氣體慢性穿孔：潰瘍穿透與鄰近器官、組織粘連，則稱為穿透性潰瘍并發(fā)癥：幽門梗阻大多由十二指腸潰瘍引起，但也可發(fā)生于幽門前及幽門管潰瘍。

主要表現(xiàn)為上腹脹、嘔吐宿食、胃型并發(fā)癥：癌變<1%胃潰瘍可癌變：隨訪、內鏡復查

十二指腸潰瘍不會癌變消化性潰瘍的治療治療目的①緩解癥狀；②促進愈合；③預防復發(fā)；④防止并發(fā)癥。一般治療規(guī)則飲食戒煙避免服用NSAIDs藥物藥物治療胃酸中和胃酸抑制胃酸分泌胃粘膜保護劑Hp根治胃酸分泌及調節(jié)GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平

PPI抑制胃酸分泌藥物的作用機理壁細胞抗酸劑藥物治療1：中和胃酸—抗酸劑鋁、鎂合劑

4周愈合率約50%SirJamesBlack(1924–2010)

H2受體拮抗劑—西咪替?。浊柽潆遥?988年諾貝爾獎

H2受體拮抗劑（H2RA）：

西米替?。–imitidine）400mgbid

雷尼替?。≧anitidine）150mgbid

法莫替?。‵amotidine）20mgbid

療程：

DU4wks愈合率70%～80%

GU6-8wks藥物治療：抑制胃酸分泌PPI(質子泵抑制劑):

奧美拉唑（Omeprazole）20mgqd-bid

蘭索拉唑（Lansoprazole）30mgqd-bid

泮托拉唑（Pantoprazole）40mgqd-bid

雷貝拉唑（Reberazole）10mgqd-bid

埃索美拉唑（Esomeprazole）20mgqd-bid

療程：DU2wksGU4wks

愈合率90%～95%抑制胃酸分泌藥物治療2:胃粘膜保護的藥效機制覆蓋形成保護層，隔離損傷因子↑粘液糖蛋白/磷脂 ↑HCO3-↑上皮細胞更新速度↑前列腺素,↑血流量↑巰基，↓氧自由基↑EGF及其受體,↑bFGF及其受體藥物保護胃粘膜作用機理含以下環(huán)節(jié)

胃粘膜保護劑藥效學分類

單純胃粘膜保護劑：前列腺素類衍生物麥滋林硫糖鋁兼有殺Hp作用:鉍劑兼有抗酸作用:氫氧化鋁兼有抗酸抗膽汁作用:鋁碳酸鎂

藥物治療（3）—根除Hp三聯(lián)療法PPI羥氨芐青霉素或

＋2種抗生素克拉霉素枸櫞酸鉍鉀甲硝唑呋喃唑酮四環(huán)素Hp根除方案舉例：

埃索美拉唑20mgbid克拉霉素250mg-500mgbid

羥氨芐青霉素1000mgbid

鉍劑

240mgbid甲硝唑400mgbid呋喃唑酮100mgbid

療程共

7-14天

復查：Hp治療結束后4周，停用PPI及鉍劑2周全球大部分研究顯示，標準三聯(lián)方案*

Hp根除率呈逐年降低趨勢GrahamDY,FischbachL.Gut2010;59(8):1143-53.推薦根除成功率標準80%*PPI+阿莫西林+克拉霉素三聯(lián)治療7-14日不再適合作為經驗性一線根除治療方案而廣泛使用Hp根除方案評定標準最終目標根除率＞95%，≤80%不可接受對PubMed收錄的已發(fā)表研究與綜述中采用MaastrichtⅢ共識推薦的標準三聯(lián)方案對Hp進行根除治療的結果綜合分析顯示，僅18％試驗根除率＞85％，而約60％試驗根除率＜80％Hp耐藥率增加：甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率低：羥氨芐青霉素、呋喃唑酮、四環(huán)素目前主張10-14天，加鉍劑成4聯(lián)有關潰瘍治療的幾個問題

NSAID相關性潰瘍：

治療：PPI、前列腺素E、根除Hp

預防：PPI、前列腺素E、胃粘膜保護

劑（硫糖鋁）、H2RA？

預防適用病人：年老、既往有消化性

潰瘍史、NSAID與激素合用、原

發(fā)病較重

消化性潰瘍并發(fā)癥的治療出血幽門狹窄穿孔癌變消化性潰瘍復發(fā)的預防：根除Hp戒煙避免使用NSAIDS、激素維持治療維持治療病人選擇：Hp未根治者Hp陰性潰瘍高危因素：NSAID、激素、吸煙、合并其他疾病潰瘍反復發(fā)作、藥物不易控制者有潰瘍并發(fā)癥者維持治療①持續(xù)服藥②間斷正規(guī)療程服藥③按需服藥外科手術治療適應癥：大出血內科治療無效急性穿孔瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍疑有癌變內科治療無效的潰瘍病例討論