圍手術期抗血栓治療要點

圍手術期抗血栓治療要點外科手術病人因多種因素導致靜脈血栓栓癥（VTE）發(fā)生風險增加，同時越來越多的病人在接受外科手術的同時使用抗栓藥物，如何對病人進行圍手術期的抗栓藥物管理，這是外科醫(yī)師常常面臨的問題。一般外科手術患者圍手術期抗栓管理第一步：進行血栓與出血風險評估普通外科患者VTE評估推薦采用Caprini模型(表1)，根據模型評分對患者進行血栓危險分層(表2)。表1.VTE血栓危險因素評分表2.外科手術患者VTE危險分層鑒于目前尚無明確的指南對手術出血風險進行分級，建議外科醫(yī)師關注患者自身情況、手術具體情況以及自身操作熟練程度，綜合評價手術出血風險（表3、表4）。表3.出血風險常規(guī)危險因素評估第二步：根據血栓與出血風險評估結果給予機械或藥物預防VTE的預防分為機械預防和藥物預防（表5）。（1）機械預防：①

彈力襪：用于下肢深靜脈血栓（DVT）初級預防，腳踝水平的壓力建議在18~23mmHg（1mmHg=

0.133kPa）。

過膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪。②IPC：建議每天使用時間至少保證18h。（２）藥物預防：①普通肝素：5000IU皮下注射，2次/d，術前2h開始給藥。②低分子肝素：皮下注射，1次/d，術前12h給藥，劑量根據血栓風險和患者體重調整。③磺達肝癸鈉：2.5mg皮下注射，1次/d，術后6~8h開始給藥。④阿司匹林：對于VTE高風險但無大出血風險的患者，但不能耐受肝素和低分子肝素時，可以嘗試口服小劑量阿司匹林（75~150mg/d）。表5.

外科手術病人VTE

預防措施推薦根據普通外科不同類型手術特點，VTE預防建議如下：（1）肝臟外科手術：除伴有出血性疾病或明顯正在出血的病人外，肝臟切除術病人應在充分評估出血風險的基礎上，考慮應用VTE藥物預防措施。（2）甲狀腺切除術：不建議常規(guī)使用抗凝藥物預防。藥物使用注意事項肝素類藥物禁忌：活動性出血、活動性消化性潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細菌性心內膜炎、嚴重肝腎功能損害、既往發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥（HIT）或對肝素過敏者。肝素：年齡＞75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等高出血風險的人群建議監(jiān)測

APTT

以調整劑量。低分子肝素：嚴重腎功能不全患者建議使用肝素。對肌酐清除率＜30mL/min的患者，建議減量。使用肝素和低分子肝素時，每2~3天應監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕HIT發(fā)生。如血小板計數(shù)降至基線50%以下時，除外其他引起血小板減少的原因，應立即停用肝素類藥物?；沁_肝癸鈉：對本品過敏、肌酐清除率小于20mL/min者禁用，其他禁忌同肝素。HIT可用。使用抗栓藥物圍手術期患者的橋接治療心臟機械瓣膜置換術后、房顫、VTE病人血栓風險分層及橋接抗凝推薦意見（表6~8）。表6.心臟機械瓣膜置換術后病人血栓風險分層及橋接抗凝治療推薦表7.房顫患者血栓危險分層及橋接抗凝推薦注：CHADS２

評分，充血性心力衰竭1分，高血壓1分，年齡75歲1分，糖尿病1分，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作2分表8.具有VTE病史病人血栓風險分層及橋接抗凝推薦1.橋接抗凝劑量：（1）治療劑量：依諾肝素1mg/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量1.5mg/kg；達肝素100IU/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量200IU/kg；普通肝素靜脈用量保持APTT1.5～2倍于標準APTT。（2）預防劑量：依諾肝素30mg，2次/d，皮下注射或每日總用量40mg；達肝素每日用量5000IU，皮下注射；普通肝素5000~7500IU，2次/d，皮下注射。（3）中間劑量（介于治療和預防劑量之間）：依諾肝素40mg，2次/d，皮下注射。2.

長期口服華法林患者圍手術期抗凝策略（1）術前停藥方案：術前5d停用華法林，術前1d監(jiān)測，若INR仍延長（＞1.5）但病人須及早手術，則口服小劑量維生素K（1~2mg）使INR盡快恢復正常。（2）橋接抗凝時間：一般在停用華法林后第2d啟用普通肝素或低分子肝素治療，術前4~6h停用普通肝素，術前20~24h停用低分子肝素。術后根據不同出血風險選擇24~72h開始使用普通肝素或低分子肝素，對于出血風險高的大手術，普通肝素或低分子肝素在術后28~72h恢復。（3）術后恢復華法林時間：術后病人血流動力學穩(wěn)定，應12~24h恢復華法林治療（常用劑量，一般在手術當晚或第2天），當

INR

達到2或以上時，停用肝素類藥物。3.長期服用新型口服抗凝藥（NOAC）病人的藥物調整NOAC由于半衰期短，量效關系明確，一般不需要進行橋接治療。（1）術前停藥時間：①一般出血風險類手術可在停藥48h后手術。②高出血風險手術的病人，需停藥72h后手術。③除考慮手術出血風險，腎功能減退的病人可能需要術前停藥更長時間。對于主要經腎臟排泄NOAC術前停藥時間還需考慮病人腎功能情況。（2）術后恢復時間①大多數(shù)外科手術和操作，應在手術后1~2d（有些病人須延遲到術后3~5d）出血風險下降后再開始服用NOAC。②對于大多數(shù)手術類型，術后48~72h如直接使用完整劑量利伐沙班可能會增加出血風險，建議開始減量至10~15mg，1次/d（血栓風險高使用15mg），72h內恢復至完整劑量20mg。4.接受抗血小板治療病人圍手術期抗栓管理（1）出血風險低的小手術，可以不停用抗血小板藥物。（2）服用阿司匹林單藥的病人：①心血管事件低危者，術前7~10d停用，術后24h恢復。②心血管事件中至高危者，可不停藥，但需注意出血風險。③術中血流動力學很難控制者，術前可考慮暫時停用阿司匹林治療。（3）服用

P2Y12

阻滯劑單藥的病人，如不伴嚴重心血管缺血風險，可考慮停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手術，或停用普拉格雷7d后再手術。5.服用雙聯(lián)抗血小板藥物的冠脈支架置入病人藥物管理策略（1）推遲外科手術至金屬裸支架植入后至少6周，藥物洗脫支架植入后至少6個月，圍手術期可繼續(xù)服用阿司匹林；術前5d停用氯吡格雷或替格瑞洛，或術前7d停用普拉格雷，術后24h恢復使用。（2）裸支架植入術后6周內或藥物洗脫支架植入術后6個月內需要外科手術時，推薦在手術前繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。若發(fā)生嚴重出血，可輸注單采血小板或其他止血藥物。6.長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術的建議（1）外科醫(yī)師術前應仔細詢問病史和查體，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有無淤斑，術前抽血后壓迫是否較易止血等。（2）術前應常規(guī)檢查凝血功能，一般INR＜1.5，大部分手術均可安全進行，而無需特殊處理。（3）對于術前口服華法林等藥物的病人，若需急診手術，而INR明顯延長，可以給予輸注新鮮冰凍血漿（5~8mL/kg）或凝血酶原復合物。（4）術前口服氯吡格雷等藥物的病人，若需急診手術或發(fā)生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。（5）對于聯(lián)合