工傷保險輔助器具配置（更換）備案表_第1頁
工傷保險輔助器具配置（更換）備案表_第2頁
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工傷保險輔助器具配置（更換）備案表姓名性別社會保障號單位名稱聯(lián)系電話工傷職工聯(lián)系電話工傷發(fā)生時間傷殘部位傷殘等級輔助器具配置確認書編號輔助器具配置項目首次配置時間本次申請配置類別□首次配置□更換配置上次配置項目上次配置時間根據(jù)《工傷保險輔助器具配置管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，配置或更換輔助器具應當在與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議的輔助器具配置機構(gòu)進行配置，并按照經(jīng)辦機構(gòu)核準的配置或更換項目進行配置安裝。未在輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)配置或更換、未按核準項目配置或更換的輔助器具，以及超出核準最高支付限額的費用，工傷保險基金不予支付。本人已了解上述規(guī)定，在自愿選擇的輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)按照核準項目配置或更換輔助器具。工傷職工本人或親屬簽名：年月日用人單位意見（章）年月日社保經(jīng)辦機構(gòu)核準意見本次核準配置項目最高支付限額（元）最低使用年限備注（章）經(jīng)辦：審核：年月日年月日注：本表一式兩份，一份由

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