2024反復發(fā)作頭暈眩暈診斷要點

2024反復發(fā)作頭暈/眩暈診斷要點

前庭性偏頭痛（VM）是臨床上常見的具有遺傳傾向的以反復發(fā)作頭暈或

眩暈、可伴有惡心、嘔吐，伴或不伴頭痛癥候的一種可以診斷的獨立疾病

體?；颊叱＞驮\于神經(jīng)科、急診、耳鼻咽喉科，易被誤診為后循環(huán)缺血或

短暫性腦缺血發(fā)作、前庭周圍性眩暈、梅尼埃病、多發(fā)性（腔隙性）腦梗

死等。

據(jù)統(tǒng)計，人群中VM整體患病率高達1%,是導致頭暈/眩暈的常見疾病之

—,誤診率最高可達80%。

”診斷標準”

2021年,Barany協(xié)會國際前庭疾病分類委員會（ICVD）制定并頒布了

VM的新版診斷標準，此次新版保留了原2012年的診斷標準,包括VM

與很可能的VMO

1.VM

A.至少5次中度或重度的前庭癥狀發(fā)作注釋［1,2］,持續(xù)時間為5min~

72h注釋網(wǎng);

B.目前或既往存在符合國際頭痛分類（ICHD-3）注釋⑷診斷標準的伴或

不伴先兆的偏頭痛；

C.至少50%的前庭癥狀發(fā)作注釋［5］時伴有下列一項及以上偏頭痛樣癥狀：

頭痛，至少有以下特征中的兩項：單側(cè)、搏動性、中度或重度疼痛、日常

體力活動可加重頭痛；

畏光及畏聲注釋⑹;

視覺先兆注釋［7］;

D.不能用另一種前庭疾病或ICHD疾病更好地解釋發(fā)作注釋［8］。

2.很可能的VM

A.至少5次中度或重度的前庭癥狀發(fā)作注釋［1,2］,持續(xù)時間為5min~

72h注釋⑶;

B.僅符合VM診斷標準的B和C中的一項（偏頭痛病史或發(fā)作時的偏頭

痛樣癥狀）；

C.不能用另一種前庭疾病或ICHD疾病更好地解釋注釋［8］。

注釋：

［1］根據(jù)Barany協(xié)會對前庭癥狀分類的定義,符合VM診斷的前庭癥狀

包括：

自發(fā)性眩暈，包括：內(nèi)在性眩暈，指自身運旬的錯覺；外在性眩暈，指視

覺環(huán)境旋轉(zhuǎn)或移動的錯覺。

位置性眩暈，頭部位置改變后出現(xiàn)。

視覺誘發(fā)的眩暈，由復雜或大型移動性視覺刺激誘發(fā)。

頭動誘發(fā)的眩暈，頭部運動時出現(xiàn)。

頭動誘發(fā)的頭暈伴惡心，頭暈是指空間定向受損的感覺。

[2]中度前庭癥狀：前庭癥狀達到影響但尚未限制日?；顒拥某潭取Ｖ囟?/p>

前庭癥狀：無法進行日?；顒?。

[3]發(fā)作的持續(xù)時間具有高度異質(zhì)性：約30%的患者持續(xù)僅數(shù)分鐘，30%

患者持續(xù)數(shù)小時，30%患者持續(xù)超過數(shù)天。其余約10%的患者僅持續(xù)數(shù)秒

種，且可由頭動、視覺刺激或頭部位置改變而反復誘發(fā)。對于這些患者,

發(fā)作持續(xù)時間的定義，指其期間反復短暫發(fā)作的總時間。與之相反，另一

類患者發(fā)作1次有時候可能需要4周時間才能完全恢復。然而，核心發(fā)作

卻很少持續(xù)72h以上。

[4]偏頭痛的定義是指ICHD-3中1.1和1.2分類。

[5]單次發(fā)作中出現(xiàn)1個癥狀即可診斷。每次發(fā)作可有不同癥狀的表現(xiàn)。

伴隨癥狀通?？梢园l(fā)生在前庭癥狀發(fā)作之前、發(fā)作時或發(fā)作之后。

[6]畏聲是指聲音可誘發(fā)患者不適感。其特征為一過性和雙側(cè)性。常需與

重振進行鑒別，后者常為持續(xù)性和單側(cè)性。重振會導致聽力下降側(cè)耳朵對

響聲的感知明顯增強，且常常聽不清楚。

[7]視覺先兆的特征，患者常訴眼前出現(xiàn)明亮、閃爍的亮點或鋸齒狀線感，

亦伴暗點而影響閱讀。典型的視覺先兆常持續(xù)5~20min,一般不超過

60mino其經(jīng)常（并非總是）局限于半側(cè)視野。其他類型的偏頭痛先兆如

軀體感覺性或語言障礙性先兆并未納入診斷標準中，因為這些癥狀缺乏特

異性，且多數(shù)患者同時存在視覺先兆。

[8]病史和體格檢查不支持其他前庭疾病，或者曾考慮某種前庭疾病但經(jīng)

過適當?shù)臋z查已排除，或者這種前庭疾病屬于共病或為一種獨立的病種，

但其發(fā)作時可與VM進行鑒別。通常，偏頭痛可與前庭刺激誘發(fā)有關。因

此，還應注意偏頭痛發(fā)作與其他前庭疾病共病的問題。

2019年發(fā)布的《前庭性偏頭痛診療多學科專家共識》指出，為便于與其

他眩暈/頭暈疾病進行鑒別，臨床可參照如下VM的診斷與鑒別診斷流程

圖（圖1\

發(fā)作性、先兆、偏頭痛史/家族史

完善?？疲ù才裕z^、必要的影像學

及相應的輔助檢查和實驗室化驗

符合VM|變位試反復發(fā)作性眩軀體化癥有/無旋轉(zhuǎn)性眩發(fā)作/持續(xù)性頭

診斷暴+波動性聽候+精神暈+短傳發(fā)作+暈+共濟失調(diào)

標準力下降+耳因素誘發(fā)反復發(fā)作+抗等神經(jīng)功能

鳴+耳悶脹感潁癇治疔有效缺損癥候

BPPV梅尼埃病非結(jié)構性眩前庭陣發(fā)癥后循環(huán)梗死/

暈疾病TLU夾層

圖1VM的診斷與鑒別診斷流程圖

”常見誤診漏診原因及組正”

1.病史詢問關鍵點

對于經(jīng)常復發(fā)、急性反復發(fā)作眩暈或頭暈持續(xù)時間自數(shù)十秒到2~3天不等

的前庭綜合征患者，首要問診的是患者及其直系及近親上下共四代人中有

無(發(fā)作性耳痛或頭暈史，特別是偏頭痛史、兒童良性陣發(fā)性眩量BPVC)

史,這些病史詢問是打開診斷的金鑰匙。

2.患病率及復發(fā)頻率

VM復發(fā)頻次是發(fā)作性前庭綜合征(EVS)中最多的，但復發(fā)的周期無規(guī)

律，有的以周計，或以年計，多數(shù)隨年齡增長復發(fā)頻次也會有變化，少則

一生數(shù)次，多則一爭十次不等。VM患病率也在前庭綜合征中樞性相關

病因中位居首位,未來需要更多關注。

3.〃戲劇性〃發(fā)作是癥候最大特點

VM眩暈來勢猛烈如急風暴雨、翻江倒海，可伴有上吐下瀉、大汗淋漓。

患者家人常求救于急救中心，急救車轉(zhuǎn)運，所以也可稱之為〃ambulance

vertigo^發(fā)作之后如雨過天晴,風平浪靜，完好如初。癥狀如此周而復

始，有的VM患者一年發(fā)作可達30多次。

4.VM關注的是暈，而非頭痛，因此不伴頭痛也是可以的，只要符合診斷

標準，實際更應強調(diào)家族遺傳史的證據(jù)。應注意有的患者是眩暈，有的是

頭暈，常在某些誘因下更易發(fā)作。

5.眼震和聽力檢查需要注意的情形

有部分患者會在發(fā)作期出現(xiàn)單側(cè)聽力下降，會被誤診為梅尼埃病，一些患

者出現(xiàn)眼震的類型也并非每次都相同，這樣會使醫(yī)師產(chǎn)生困惑，甚至有的

出現(xiàn)垂直眼震，而造成腦干梗死的誤診，因此要掌握VM〃變色龍〃眼震的

特點。

6.頭部運動不耐受

VM發(fā)作期會有此現(xiàn)象，不要誤認為是良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）,

因為這種頭部運動不耐受無BPPV的相對特定方位誘發(fā)的特點，所以不要

把這種無特定方位的VM考慮為多管耳石。

7.MRI的改變

部分患者頭MRI皮質(zhì)下、半卵圓中心存在多發(fā)的〃腔隙樣〃小灶病變圖2%

邱峰等報道發(fā)現(xiàn)62.7%的VM有此影像改變，影像科及臨床醫(yī)師對此影像

易診斷為腔隙性腦梗死，患者會因此診斷而造成擔憂及困惑，但實際上這

與高血壓或糖尿病所致的腔隙性腦梗死從病灶分布和病因上是不同的。應

注意對此加以正確認識。

參考文獻：

1.邢殂（譯），凌霞（譯），王鋅茹（譯），等.前庭性偏頭痛診斷標準（更

新）：Barany協(xié)會及國際頭痛協(xié)會共識文件［幾神經(jīng)損傷與功能重建,

2022,17（10