蛛網(wǎng)膜下腔出血-小講座

小講座

——蛛網(wǎng)膜下腔出血SHA一.概述二.病因三.臨床表現(xiàn)四.并發(fā)癥五.輔助檢查六.SAH治療七.SAH護理目錄一.概述1.解剖特點：

腦和脊髓的外面包有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。

硬膜厚而堅韌。蛛網(wǎng)膜薄而透明、緊鄰硬膜。軟膜富有血管和神經(jīng)，緊貼腦和脊髓的表面并伸入其溝裂內(nèi)。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有許多小纖維束相連。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的間隙，叫蛛網(wǎng)膜下腔，腔隙內(nèi)含有腦脊液?！捌たㄇ鹬浮笔滋賱傊疽蛑刖W(wǎng)膜下腔出血而去世2.定義：

蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH):是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。二.病因①粟粒樣動脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬②動靜脈畸形:約占10%,多見于青年人，90%以上位于幕上,大腦中動脈區(qū)常見③梭形動脈瘤:高血壓\動脈粥樣硬化所致④Moyamoya病(腦底異常血管網(wǎng)):占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%三.臨床表現(xiàn)各年齡組均有發(fā)病，30～40歲青壯年多見，也有的報道80%的發(fā)病年齡在30～69歲。男性稍多于女性，秋季及冬初發(fā)病率較高。發(fā)病時多有情緒激動或用力病史，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。發(fā)病時，90%患者為突然起病，少數(shù)起病緩慢。（一）前驅(qū)期癥狀：

少數(shù)患者發(fā)病前2周內(nèi)有頭痛、頭暈、視力改變或頸項強直，一般年輕人比老人更多見常被臨床誤診為偏頭痛或頸椎病。（二）頭痛與嘔吐突然發(fā)生異常劇烈的全頭痛為蛛網(wǎng)膜下腔出血的最典型的癥狀，常伴有嘔吐顏面蒼白、全身冷汗。開始頭痛的部位有定位意義，頭痛持續(xù)時間一般1～2周，以后逐漸減輕或消失。頭痛重者伴有惡心及嘔吐，多為噴射性嘔吐。（三）意識及精神障礙：

多數(shù)患者在發(fā)病后立即出現(xiàn)短暫性意識喪失，少數(shù)患者在起病數(shù)小時發(fā)生。意識障礙的程度和持續(xù)時間與出血部位及量、腦損害的程度有關(guān)。（四）頸項強直及腦膜刺激征：頸項強直是由于支配頸肌群的頸叢神經(jīng)受到血液的刺激，引起頸部的伸屈肌群處于痙攣狀態(tài)，并伴有疼痛。腦膜刺激征對于蛛網(wǎng)膜下腔出血有重要的診斷價值。起病數(shù)小時后出現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)較晚。腦膜刺激征的強度取決于出血的多少、位置和年齡，表現(xiàn)為頸部肌肉發(fā)生痙攣、頸部僵直，或被動屈曲頸部時有阻抗，下頦不能貼近胸部。（五）神經(jīng)系統(tǒng)定位體征①早期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀②晚期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：

指出血后短時間內(nèi)出現(xiàn)的體征，常提示外側(cè)裂中的大腦中動脈破裂，血液流入腦實質(zhì)內(nèi)。臨床表現(xiàn)可有眼瞼下垂眼球運動障礙輕偏癱四肢癱，偏身感覺障礙等。肢體癱瘓是由于出血量較大或血腫壓迫腦組織或血管痙攣甚至腦梗死所致。其體征出現(xiàn)在發(fā)病的初期持續(xù)時間相對較短，隨著病情的好轉(zhuǎn)癱瘓亦逐步好轉(zhuǎn)。

指發(fā)生于出血3天以后，一般在4天～3周左右，最常見于出血后第5～10天之內(nèi)，可持續(xù)2周左右，絕大多數(shù)于1個月內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)也有達數(shù)月之久，常提示為腦血管痙攣所致。（六）眼底改變

20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h內(nèi)出現(xiàn)，(急性顱內(nèi)壓↑&眼靜脈回流受阻)眼球活動障礙．（七）癲癇發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇發(fā)作多發(fā)生在發(fā)病早期，尤以發(fā)病當時最為常見，部分患者以癲癇為首發(fā)癥狀且短期內(nèi)(1～3天)頻繁發(fā)作，過后則再無癲癇發(fā)作，而在蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期(2周后)癲癇發(fā)作者相對較少。（八）腦神經(jīng)障礙腦神經(jīng)障礙有定位體征最常見的是動眼神經(jīng)麻痹，頸內(nèi)動脈與后交通動脈連接處的動脈瘤，常伴有眼球運動障礙視野缺損，頭痛部位多限于眼球、眼眶或同側(cè)前額；較大的動脈瘤更易引起頭痛和動眼神經(jīng)麻痹。其次面神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)展神經(jīng)等。四.并發(fā)癥1.再出血：是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要死亡原因之一2.腦血管痙攣：腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最嚴重的并發(fā)癥3.腦積水

蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)治療病情穩(wěn)定的情況下，突然劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐或意識障礙及腦膜刺激征明顯加重，或出現(xiàn)新癥狀和體征者常首先考慮為再出血。

蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀經(jīng)治療或休息好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)惡化或進行性加重；意識障礙與腦血管痙攣關(guān)系密切，意識障礙逐漸加重或為昏迷→清醒→再昏迷的病程；出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；出現(xiàn)頭痛加重等顱內(nèi)壓升高癥狀；腰穿證實無新鮮出血；腦CT掃描沒有發(fā)現(xiàn)新鮮出血高密度影多數(shù)患者表現(xiàn)病情發(fā)展緩慢，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)天逐漸出現(xiàn)較重神經(jīng)障礙體征，可伴或不伴有意識變化，極少數(shù)患者亦可急性起病迅速發(fā)展。五.輔助檢查1.CT掃描、CT增強、MRI及MRA2.腰椎穿刺及腦脊液檢查3.數(shù)字減影血管造影（DSA）5.心電圖6.血液檢查六.SHA治療一、絕對臥床休息至少4-6周,避免激動、過分用力咳嗽和排便,防止再出血。二、SAH引起顱內(nèi)壓升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。三、預(yù)防再出血，使用止血藥，如凝血酶。四、預(yù)防腦血管痙攣鈣離子拮抗劑尼莫通注射液100mg微量注射器緩慢推注,或尼莫地平片20mg3次/d,口服21天。五、腰穿放出血性腦脊液，15-20ml/次,1次/3-4d。六、根據(jù)腦血管造影情況，行選擇性手術(shù)治療。七.SAH護理1.一般護理：頭部稍抬高15°-30°，以減輕腦水腫；盡量少搬動病人，避免震動其頭部；即使病人神志清楚，無肢體活動障礙，也必須絕對臥床休息4-6周，在此期間，禁止病人洗頭、如廁、沐浴等一切下床活動；避免用力排便、咳嗽、情緒激動，過度勞累等誘發(fā)再出血因素。2.飲食護理：保證營養(yǎng)素的供給，以增強機體抵抗能力。清醒者可進食易消化高纖維素飲食，進食速度不宜過快，以免引起嘔吐、嗆咳甚至窒息。神志不清吞咽困難者予以鼻飼高蛋白、高質(zhì)量、高維生素的流質(zhì)飲食。3.對癥護理頭痛的護理

注意病室安靜舒適，避免聲、光刺激，減少探視，指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕疼痛，必要時可遵醫(yī)囑給予止痛劑，禁用嗎啡類，以免抑制呼吸.保持呼吸道通暢

深昏迷、咳嗽反射消失者應(yīng)行氣管插管或氣管切開,便于清除呼吸道內(nèi)分泌物,必要時給予機械輔助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,給予霧化吸入,使痰液濕化,液化易于咳出?？人詣×艺?給予止咳劑控制咳嗽,防止劇咳時血壓及顱內(nèi)壓急劇升高誘發(fā)再出血。對有義齒者，應(yīng)取出義齒.昏迷及偏癱病人應(yīng)加強皮膚護理預(yù)防壓瘡發(fā)生,幫助病人保持患肢功能位,并給予適當?shù)谋粍踊顒?。肢體的被動活動應(yīng)在無痛的前提下進行,動作要緩慢柔和,避免再出血的發(fā)生。4.用藥護理：告知藥物的作用和與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生處理。

對有精神癥狀的病人，應(yīng)注意保持周圍環(huán)境的安全，對煩躁不安等不合作的病人應(yīng)加護欄，防墜床，必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。預(yù)防便秘及尿潴留便秘者可用緩瀉劑，并注意飲食調(diào)理，鼓勵患者多食纖維素食物;排尿困難者可予無菌導(dǎo)尿。5.心理護理：關(guān)心病人，耐心告知病情，特別是絕對臥床與預(yù)后的關(guān)系，鼓勵病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng).SAH腦血栓形成腦栓塞腦出血發(fā)病年齡各年齡均見、以青壯年多見老年人（60歲以上）多見青壯年多見50歲~65歲多見常見病因動脈瘤（先天性、動脈硬化性）、血管畸形動脈粥樣硬化各種心臟病高血壓、腦動脈粥樣硬化起病狀態(tài)多在動態(tài)（激動）時多在靜態(tài)時不定、由靜到動時多在動態(tài)時起病緩急急驟（以分計）較緩（以時、日計）最急（以秒、分計）急（以分、時計）意識障礙少見，短暫無或輕度少見，短暫多見持續(xù)性昏迷血壓正?；蛟龈叨嗾Ｃ黠@增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈多見少有常見，較劇烈嘔吐最